地氟醚對老年人行全髖關節置換術后早期認知功能的影響

郭 瑜，楊奕潔，成 禹，吳曉丹

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是術后常見的神經系統并發癥，其特點是記憶力和精神集中度等多方面的可逆性損害，持續數月或數年，少數發展為永久性損害，臨床上以老年人發病率最高，可達88%[1-2]。老年患者發生POCD與自身機體功能下降以及手術創傷和麻醉藥物的影響有關[3]。本研究為探討地氟醚對老年患者術后早期認知功能的影響，選取66例老年患者(年齡>65歲)進行研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2016年6月-2017年7月行全髖關節置換術的患者66例，男性31例，女性35例，年齡(75.5±10.5)歲(65～86歲)。納入標準[4]：(1)年齡≥65歲；(2)行單側全髖關節置換術；

(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)可以進行有效溝通，術前簡易智能狀態量表(mini-mental state examination, MMSE)評分>24分。排除標準[5]：(1)患有視聽覺障礙；(2)有精神病史、腦外傷史和腦血管意外病史；(3)長期飲酒、使用鎮靜劑；(4)患有活動性肝炎或腎功能有障礙；(5)患阿爾茨海默病等，有認知功能變化。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 采取計算機隨機序列法將患者隨機分為地氟醚組(D組)和腰硬聯合麻醉組(C組)，每組33例。2組患者的一般臨床資料及手術時間、術中補液量、術中出血量比較差別無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料及手術時間、術中補液量、術中出血量比較

BMI：體質量指數. D組：地氟醚組; C組：腰硬聯合麻醉組.

1.2.2麻醉方法 D組的麻醉誘導方案，充分給氧去氮后，依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯環阿曲庫銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，經口插入LMA喉罩，連接麻醉機，行機械控制呼吸，呼吸的頻率設定為12～15 min-1，潮氣量為6～7 mL/kg，保持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure, PEEP)為5 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。術中維持吸入4%～5%的地氟醚，持續泵注瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1，每35 min靜注0.1 mg/kg順阿曲庫銨。依據Narcotrend麻醉深度檢測儀的數值，調整吸入地氟醚的劑量以及瑞芬太尼泵注的劑量，維持Narcotrend數值在D2～E1區[6]。維持平均動脈壓數值變化不超過基礎血壓的20%，血壓過低時予以0.1～0.5 μg·kg-1·min-1去甲基腎上腺素靜脈泵注?？p皮時停用麻醉藥物，轉入恢復室，待患者恢復自主呼吸，生命征穩定，血氧飽和度>95%后拔出喉罩。C組行L2～L3腰硬聯合穿刺，予0.5%羅哌卡因2.0～2.5 mL行蛛網膜下腔阻滯。術中不給鎮靜藥物。術后鎮痛：術后兩組均采用股神經阻滯加鹽酸羥考酮注射液50 mg/100 mL經靜脈患者自控鎮痛，輸注速度為2 mL/h。

1.2.3觀察指標 采用MMSE量表評估患者術前1 d及術后1，3，7 d的認知功能[7]，包括計算、語言理解、時間定向和地點定向等12項，共30分，若評分≤23分則定為認知功能缺陷、患者發生術后POCD。同時觀察術后3 d內的譫妄例數及恢復時間，并統計患者麻醉滿意度。

2 結 果

2.1MMSE評分結果 術后1 d，C組及D組的MMSE評分均較術前明顯下降(P<0.05)，且D組低于C組(P<0.05)。術后3 d，D組的MMSE評分較術前仍有下降(P<0.05)，但比術后1 d升高(P<0.05)；C組的MMSE評分與術前比較差別有統計學意義(P<0.05)，比術后1 d升高(P<0.05)，但與D組間評分差別無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，兩組評分基本恢復至術前水平，且兩組間差別無統計學意義(P>0.05)。

表2 術前及術后MMSE評分比較

D組：地氟醚組；C組：腰硬聯合麻醉組. 與術前1 d比較，☆：P<0.05；與術后1 d比較，▲：P<0.05;與D組比較，△：P<0.05.

2.2術后譫妄例數及麻醉滿意度 術后3 d內出現譫妄，D組3例，C組2例，兩組差別無統計學意義(P>0.05)。出現譫妄的患者均在36 h內自行恢復。術后患者滿意度評分，D組(91.3±2.21)分，C組(84.9±3.04)分，兩組差別有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

目前，POCD的病因及發病機制尚不明確，其發生率約25.8%[8]。老年患者因器官功能減退導致身體機能下降，對麻醉以及手術的耐受能力差，術后POCD的發生率也明顯高于其他成人，可高達44%，嚴重影響患者的預后及術后日常生活。研究顯示，術后發生POCD的老年患者在中長期(6月或5年)發生癡呆的概率更高，術后3月和1年的死亡率也顯著高于未出現POCD的患者[9]。

不同麻醉方法對患者術后轉歸的影響一直是臨床研究的熱點[10]。全身麻醉或區域麻醉是否影響POCD的發生也尚未達成一致意見[11-12]。章放香等報道，行全髖關節置換術，全身麻醉較硬膜外麻醉更容易出現POCD[13]。然而近年來，隨著舒適化醫療的提出，越來越多患者選擇全身麻醉。因此在全身麻醉期間，應盡力尋求對認知功能影響小的藥物。研究表明，使用地氟醚進行吸入全身麻醉，相比七氟醚，患者的麻醉蘇醒時間顯著縮短，在進入PACU時，應用地氟醚麻醉的患者具有更高的血氧飽和度，且該藥物的血氣分配系數低，消除速度快，麻醉深度易調節，可控性強，對肝腎功能影響小，相對而言，地氟醚更適合老年患者使用[14]。

本研究結果顯示，兩組患者術前MMSE評分無明顯差異，術后1 d的MMSE評分均較術前顯著下降，地氟醚靜吸復合麻醉在術后早期對患者認知功能的影響(47%患者MMSE評分<23分)大于腰硬聯合麻醉(29%患者MMSE評分<23分)，術后1 d差別仍具有統計學意義，說明兩組患者手術和麻醉對認知功能均有影響。原因可能是老年人大腦的儲備能力下降，吸入麻醉藥通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體以及興奮γ-氨基丁酸受體干擾神經元以及突觸發育內環境，誘導神經毒性作用，導致大腦神經細胞凋亡，影響突觸可塑性，最終造成認知功能的損害[15]。結果也顯示，地氟醚組患者術后MMSE評分于術后3 d基本恢復至術前水平，說明術中采用地氟醚進行麻醉維持對患者術后認知功能的改變可能較輕，認知功能恢復較快，術后7 d時兩組已無明顯差異，譫妄例數也無明顯差異，但地氟醚組患者的滿意度明顯高于腰硬聯合組，全身麻醉患者舒適度較高，緊張情緒較少，術后對術中手術操作無記憶，患者更愿意接受。

本研究也存在一些不足之處：本研究為單中心、小樣本研究，只對患者術后7 d的認知功能進行評估，未對患者進行長期隨訪，無法明確地氟醚靜吸復合全身麻醉對患者遠期認知功能的影響。另外，本研究術中未對患者進行區域腦氧飽和度監測，故無法評價患者MMSE的下降與腦組織灌注的相關性。

綜上所述，老年人行全髖關節置換術，使用地氟醚靜吸復合全麻與腰硬聯合麻醉相比，對POCD的影響無明顯差別，若考慮患者舒適度及滿意度則更推薦地氟醚靜吸復合全身麻醉。