新醫改背景下醫療質量管理監管模式的探索與實踐

馬雪

【摘 要】新醫改背景下，公立醫院將由規模擴張轉向質量內涵轉型升級，轉型過程中，醫院面臨著前所未有的挑戰與壓力，科學的管理體系是保障醫院質量安全和醫院可持續發展的基礎和保障。本文通過闡述管理現狀、政策依據、提出醫療質量管理體系建設的基本框架，通過管理實踐及管理成效，分享管理體會及管理經驗。

【關鍵詞】醫療質量;監督管理;職能部門

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23--01

新醫改立足破除以藥養醫，回歸公立醫院公益性，隨著醫改深入，全面取消以藥養醫、分級診療、支付制度改革、“一控兩降”、醫耗聯動等一系列政策的推出，必將帶來醫院管理模式的變革，現代醫院管理將從規模擴張的粗放型管理，逐步向精細化、科學化的質量內涵型轉變。公立醫院面臨管理體系、運行機制、醫療質量和可持續發展的全面轉型升級。目前很多醫院沒有建立專門的醫療質量管理部門，醫療、護理、院感、藥事等各職能質量管理是分分而治，部門內部及部門間缺乏質量監管環節，導致管理松散，極易出現管理漏洞。隨著新醫改政策的不斷推進，政府層面高度關注人民群眾的健康，深刻分析醫療機構面臨的現狀，如龐大的醫療機構和各級醫院管理能力的巨大差距;新技術新設備的不斷涌現與醫療機構的患者安全意識和管理能力嚴重不足是導致醫患矛盾惡化的兩個核心問題，因此，2016年，原國家衛計委在高度凝練總結我國改革開放以來醫療質量管理工作經驗的基礎上，充分借鑒國際先進做法，頒布了《醫療質量管理辦法》（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第10號）。《辦法》明確要求，二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。旨在打破部門間管理壁壘，建立科學的管理體系、長效的運行機制和有效的監管手段，為進一步規范醫療服務行為，更好地維護人民群眾健康權益，保障醫療質量和醫療安全。

一、立梁架柱，建體系

《國務院印發深化醫衛體制改革的通知》明確提出各公立醫院要全面深化改革，初步建立決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的管理體制和治理機制。要求公立醫院加強管理，做到精細化、科學化。《辦法》首先明確建立國家醫療質量管理相關制度，包括建立國家醫療質量管理與控制制度。建立醫療機構醫療質量管理評估制度。建立醫療機構醫療安全與風險管理制度控建立醫療質量安全核心制度體系。其次，明確醫療質量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環節。明確醫療機構是醫療質量的責任主體，醫療機構主要負責人是醫療質量管理第一責任人。要求醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學、醫技等重點部門和醫療技術、醫院感染等重點環節的醫療質量管理提出明確要求。三是強化監督管理和法律責任。近年來，隨著公立醫院規模不斷擴大，社會老齡化疾病譜的變化，全民醫保帶來的就醫需求的增加，支付制度的改革，醫院如何在提效率、增效益的同時做到保質量、保安全？我院依據《辦法》精神，探索基于“一個中心、二條主線、三個要素、四級網絡、五大體系”的管理思路，構建形成一套符合自身發展的醫療質控體系和監督模式，應用于管理實踐并取得實效。

二、實施“一二三四”戰略，開展全面質量管理

1.建立一個以“患者為中心”的服務理念。提高服務質量，優化服務流程。設立多形式的掛號方式，開展全年無假日門診、建立多種綠色通道，提供志愿者服務，等多種便民措施;在便民的同時，創新服務模式，創立門診一站式服務中心、一站式預約中心、住院服務中心，床位集中管理，急診分診模式等便民惠民措施，增加了患者就醫的獲得感，患者滿意度排名。2018年醫管中心滿意度綜合評分96.92，名列醫管中心市屬醫院第一名。

2.圍繞”質量和安全”兩條主線，把好醫療質量安全關。兩者缺一不可，相輔相成。日常重點質控病案質量、落實核心制度和患者安全十大目標，運用臨床路徑、DRG及PDCA等管理工具規范醫師行為、提高病種質量與產出，持續改進醫療質量。

3.基于“結構-環節-終末”質量要素，建立全面質量管理。質量安全的基礎是結構要素的合理配置、規范與完善，主要包括人、設備、技術、制度和效率。在結構要素的基礎上，加強過程管理，重要監督重點科室、重點環節和重點時段如急診科、產科、新生兒、重癥病房、內鏡室和透析室等;圍術期、輸血、交接班、危重癥搶救、VTE防控等;夜班、節假日等要定期、重點督查。終末質控是對結構和環節質控的整體評價，三者相互支撐，相互促進。

4.建立“院級-職能-科級-個人”四級質控管理網。形成決策、監督、執行三級層面，成立涵蓋醫療、安全、護理、藥事、院感、輸血、病案、臨床技術應用、倫理、器官移植、等各委員會，充分發揮專家治院的作用。同時鼓勵全員參與管理，鼓勵不良事件上報，倡導安全文化。在全院開展危急值報告管理和VTE風險評估與預防、加強高危患者風險防范，2019年上半年住院危急值合格率97.73%較2018年同比增加2.35%。2019年VTE首次風險評估率由年初的43.37%提高到目前89.03%。提高全員對危急值和VTE風險認知和防控能力。

三、構建五大支撐體系，保證醫療質量安全。包括組織體系、標準體系、指標體系、評價考核體系和改進體系。

1.組織體系是決策貫徹落實的基礎與保障。我院實行黨委領導下的院長負責制。在垂直管理的基礎上引入扁平化管理，成立醫務部、人力資源部和后勤運營部，提高管理效率。依據國家衛健委《2010年三級綜合醫院等級評審標準實施細則》、北京市衛健委《2008年醫院管理評價標準》、北京市醫管中心《北京市屬醫院績效考核標準》制定我院醫院管理制度及《目標管理與質量控制重點檢查內容和評分標準》，每月對重點項目進行督查、評價與考核，并根據實際管理需要不斷更新標準，持續改進。

2.建立科學的指標體系。指標體系是醫療質量評價的基礎和重要工具，其維度、內涵及意義至關重要。指標設定應遵循可獲取、可評估的原則，涵蓋效率、質量、安全、效益和滿意度五個維度。

3.績效考核體系。在標準體系和指標體系的基礎上，我院建立了基于預算的激勵與約束的績效考核體系。根據改革不同階段，調整效率和質量維度權重，充分發揮績效指揮棒的引導作用，有效激勵職工工作的積極性，同時也通過績效約束機制，促進質控。

2018年底我院啟動病案專項質控計劃，其中包括病案專項績效方案，2019年上半年較整改前明顯改善。

4.通過督查、反饋、評價、考核和培訓，建立以問題為導向持續改進體系。

5.1 督查抓落實 成立院科兩級采用日常、專項和聯合等多種督查模式，有效落實醫療安全核心制度和患者安全十大目標。

5.2 管理出質量 2012年我院作為北京市醫改試點單位，承擔了北京市醫藥衛生體制綜合改革5項任務。探索并踐行了醫藥分開、法人治理、支付制度改革和服務流程改進等改革舉措。通過“穩增長、調結構、提效率、增效益”管理方針，在醫管中心績效考核中，連續5年獲得前五的好成績。

四、經驗和體會

醫療質量管理重在健全管理體系、規范管理制度、提高安全意識、強大執行力、高效的團隊協作和強大的信息化的支撐，才能充分保障醫院質量安全。

結束語

在實踐工作中，質控管理和督查工作仍存在很多困難，還需要我們投入更對的人力資源，為保證醫療安全履行自己應盡的責任和義務。

參考文獻

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