家庭醫生簽約服務在社區高血壓慢病管理中的應用價值分析

趙佳

（上海市閔行區古美社區衛生服務中心 上海 201102）

臨床常見的慢性疾病高血壓，具有較高發病率，易并發心腦血管疾病，影響生活質量，目前對該病癥缺乏針對性治療措施，需長期服用降壓藥物，易導致患者產生負面情緒，因此根據病情嚴重程度配合個性化的診療對癥護理模式是重要的，給予家庭醫生簽約服務能提高診療護理質量，以社區家庭醫生管理服務團隊為基點為患者提供優質診療護理服務，嚴格控制血壓水平，達到控制疾病的目的。為分析家庭醫生簽約服務在社區高血壓慢病管理中的應用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

取2018年2月—2019年3月社區收治的高血壓患者122例，研究組（n=61）：男35例，女26例，年齡58～84歲，平均年齡（71.53±5.36）歲；高血壓分級：1級28例，2級23例，3級10例；對照組（n=61）：男35例，女26例，年齡58～84歲，平均年齡（71.53±5.36）歲；高血壓分級：1級29例，2級20例，3級12例。各基線資料無顯著差異（P＞0.05），可比。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經檢查符合《中國高血壓基層管理指南》[1]診斷標準；自愿參與；符合倫理委員會審核。

排除標準：合并重要臟器功能障礙；聽力障礙；嚴重心腦血管疾病；認知障礙；病歷資料不全。

1.3 方法

對照組實施常規管理，根據社區情況定期開展健康知識講座，定期測定血壓，給予藥物或飲食指導。研究組在常規管理基礎聯合家庭醫生簽約服務，①簽約后建立高血壓病情檔案，成立管理小組每年給予患者包括心電圖、腹部超聲、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的免費體檢或疾病篩查措施，強化疾病宣教力度，每月進行高血壓相關內容健康宣教，心理師給予心理指導，采取同伴教育重建疾病信心。②社區專設家庭醫生工作室，每周服務一次，研究組居民就診時記錄患者各項基礎資料，測量血壓水平，記錄用藥情況、鍛煉情況及并發癥情況。并保持有效溝通改善心理應激反應，告知其按時按量服藥并維持血壓值正常范圍。③病情隨訪：定期通過電話回訪、群組隨訪或上門隨訪等形式掌握病情，告知其保持規律性飲食習慣與生活習慣，若發生血壓控制不穩定情況需及時家庭醫生處就診，根據體檢結果做好督導措施，確保各項診療護理措施落實。④考核措施：每季度考核1次服務滿意度，簽約患者或家屬填寫，根據存在問題提出整改對策，將衛生服務經費與績效工資掛鉤，獎罰分明且定期開展培訓措施，提高服務技能且給予患者安全感與信任感。

1.4 觀察指標

測定舒張壓與收縮壓。

血脂水平：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

發放調查問卷評估服藥依從度，完全依從：遵醫囑或說明書按時按量服藥；基本依從：基本能按時服藥，偶爾發生漏藥情況；不依從：未按時用藥并停藥，依從率越高則管理措施越好。

1.5 統計學方法

SPSS22.0分析數據，計量資料（血壓值與血脂水平）（±s），t檢驗。計數資料（服藥依從性）[n（%）]，t檢驗。P＜0.05，具統計學差異。

2.結果

2.1 血壓值與血脂水平

研究組舒張壓與收縮壓較對照組低，血脂水平較對照組改善明顯，具統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 血壓值與血脂水平（±s）

表1 血壓值與血脂水平（±s）

組別n舒張壓收縮壓TCTGLDL-C研究組6174.84±9.36127.35±5.283.81±0.120.96±0.242.52±0.43對照組6179.26±8.23143.65±4.294.83±0.872.17±1.283.84±0.91 t-2.769718.71309.07097.256610.2431 P-0.00650.00000.00000.00000.0000

2.2 服藥依從性

研究組服藥依從率較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 服藥依從性（例）

3.結論

高血壓是社區常見慢性病癥，老年群體內發病率高，患者易合并心腦血管疾病，臨床以長期服用降壓藥控制血壓水平，但受生理或心理因素影響，造成其依從性較差，因此根據病情嚴重程度配合對癥診療護理能改善預后，具時效性。

有研究報道，家庭醫生簽約服務模式能改善該病癥預后，其屬新型診療模式，給予簽約服務能密切聯系患者與家庭醫生，增加依從性且控制血壓水平，切實采取對癥降血壓措施能避免血壓波動過大造成就診次數增加，同時成立專業性管理小組給予其針對性診療護理隨訪管理服務，將簽約人數和高血壓隨訪管理服務落實納入社區衛生績效考核，根據服務需求定期對服務項目作出調整，定期通過電話回訪、群組隨訪或上門隨訪等形式主動與患者溝通，改善心理應激反應，搭建穩定的服務關系，提高其對醫生的信任感，便于推動診療流程能順利進行。

在本次研究中，研究組舒張壓與收縮壓較對照組低，血脂水平較對照組改善明顯，服藥依從率較對照組高，具統計學差異（P＜0.05）。由此說明本研究與陳璐，張珍和等文獻報道具相似性，有效控制血壓值。

綜上所述，對高血壓患者采用家庭醫生簽約服務模式能控制血壓值并改善血脂水平，提高服藥依從性，值得借鑒。