整合醫療的聯盟類型和組織機理
——基于組織理論的聯盟識別和治理重審

嚴晶晶

南京工業大學法學院 江蘇南京 211816

由于政府對醫療服務的價格管制未完全放開，醫保支付改革的科學化水平仍待提升[1]，各地醫保制度長期碎片化狀態，醫療技術人員流動機制亟需完善等原因，醫療機構控制成本的動力始終較弱、過度醫療的現象依然存在，醫療資源仍然趨向城市大醫院集中[2]。隨著醫療改革持續深化，一些地區的醫療機構通過整合進行了改革和重組,整合醫療制度在我國已經積累了大量的實踐基礎。

1 文獻述評

整合醫療被視為推動醫療體系轉換的機制(mechanism for system transformation)，[3]從功能和機制來看，其在抵御醫療和衛生服務的日益分散、低效和不可持續的現狀，提高成本效率、改進疾病治療和改善健康狀況等方面有著巨大潛力[4- 5]。

1.1 整合醫療類型

組織關系的整合包括“基于所有權的整合”，醫療伙伴關系作為一個擁有資產和實體的組織提供服務[6]，是“基于合同關系的聯盟”，合作伙伴同意按照書面合同的條款提供服務[7]，以及“非正式的互動”，成員組織在信任、合作和互惠的規范基礎上提供服務和協調關系[8]；形式方面的整合有“水平整合”和“垂直整合”，水平整合(橫向)是發生在生產相同的服務或密切相關的替代品之間的獨立組織，通過整合成為強大的組織聯盟，實現規模經濟和增加市場力量，整合后可能意味著平均成本的降低；垂直整合(縱向整合)是醫療服務的不同階段或不同層級的組織之間的聯盟，將總成本責任集中在單一的組織上，通過共同的愿景和激勵來跨越組織的邊界[9]。

“水平整合”的背后是潛在的規模經濟和增加市場力量的愿望，對消費者的影響僅僅取決于成本效益是否超過了競爭價格的潛在損失。而“垂直整合”則以共同的組織目標跨越了單元組織的邊界，直接成效是降低了溝通和交易成本。因此，更重要的醫療市場的整合現象與垂直整合的發展有關。

1.2 整合醫療治理

整合醫療網絡的轉變，伴隨了顯著的醫療機構功能和治理責任的擴展，需要對傳統醫療機構治理進行深刻的變革。宏觀層面，需要強有力的領導以解決醫療服務提供組織的資源、管理和組織文化相關的障礙，以便確定各個層次的合作模式，加強系統參與者的責任和授權。中間途徑如開發集成信息系統、制定通用的專業語言和財務安排、提供明確的愿景、改變激勵措施、擴大社區參與、完善評估系統等。一些研究關注費用控制在整合醫療中的重要性，提出把支付機制與激勵機制相結合，在整個護理過程中增加對總成本的問責制，以及確保在初級醫療中投入足夠的資金。在成員機構方面，還應考慮醫療聯盟是否適合區域醫療服務的特定需求，考慮成員單位的相容性，對現有單位機構進行變更的可能性等。

1.3 研究評價

已有的研究大多從整合醫療的案例入手歸納分類依據和提供政策建議，往往局限于案例的內容和結構描述，忽略了對醫療聯盟的多樣性和運行機制之間差異的因果解釋，從而無法對整合醫療的有效治理提供針對性的意見。本文認為，整合醫療是在特定的正式制度安排下，醫療成員單位之間是相互合作和交換的組織間關系，因此，組織理論為重審整合醫療制度提供了理論來源和分析視角。由于不同類型的聯盟存在著成員關系、管理架構和組織運行機制的顯著差異，從組織理論出發對醫療聯盟的分類研究，能夠發現整合醫療組織的結構、類別和成效之間的不同對應關系，從而識別出治理的關鍵因素，對提高整合醫療的實踐水平，應對快速變化的環境和新興的組織戰略也具有一定的現實意義。

我國整合醫療目前仍然由政府主導，特別是新政策不斷出臺，整合醫療制度的合法性不斷提高。但由于整合的機制仍未得到充分關注，組織治理沒有切實的章法可循，整合后出現了“拉郎配”、“聯體不聯芯”等問題，成員利益得不到保障，整合醫療在醫療體系中陷入意義大于內容的境地。國內研究的對策集中在醫保支付體系的配套改革、雙向轉診的就醫秩序、管辦分離的管理機制方面的建設上，治理策略多數停留在針對單一的醫療機構，或傳統醫療合作模式的組織基礎上，但對新興組織戰略下的整合醫療的聯盟機制和相應的治理缺乏深入研究。國外研究提出整合醫療治理的關鍵在建立目標與共識、社區參與對話機制、成本問責等，強調整合醫療合法性和利益共同體的打造。由于國外醫療的市場環境和我國存在較大差異，聯盟的合作方式和運行機制同我國的現實情況有較大區別，因此從結構到治理的關聯探究和相關治理方案相對缺乏說服力。

當前醫療機構正面臨著如何應對日益激烈的競爭和資源稀缺的環境的挑戰，大多數情況下，經濟變量被視為外生變量，組織變量被視為內生性變量，研究組織整合的機制尤為關鍵。[10]由于不同類別醫療聯盟的組織形式和運行機制不盡相同，在探索醫療聯盟的治理問題時，需要從各自不同的情況區別分析，找出聯盟治理的關鍵因素。因此，本文將依據組織理論視角下的整合機制進行聯盟的分類和措辭，不再使用寬泛的“醫聯體”的名稱，并從組織理論出發，分析整合醫療的聯盟機制，探究聯盟類型和治理成效方面之間的關聯，探討不同模式的醫療聯盟的治理問題。

2 分析框架和聯盟分類

整合醫療是發生于多個醫療機構之間，為實現特定目的通過一定的途徑整合而成的組織形式。整合后的組織結構可以是功能相互補充的綜合醫院和專科醫院，也可以是不同層級的區域中心醫院和基層社區醫院，實踐中產生的是更為復雜的案例。整合后的協作機制，如涉及醫療技術和資源相互補充、交換關系，或涉及管理和績效考核的聯合監管關系，或涉及財務和資產管理的共同經營關系等。整合后的醫療網絡無不關聯到任務環境、組織結構、運行機制方面的結構因素和組織特征。由此，可以從整合后面臨的任務環境、聯盟的組織結構和協作運行的機制三個維度分析制度的內涵邏輯。

2.1 任務環境：問題呈現和匹配程度

由于組織被定義為開放的適應系統，與一定的社會環境交互作用。因此，環境被定義為這個開放系統模型的重要元素，是組織結構和過程的主要決定因素之一。[11]從環境角度來看，影響醫療整合的因素包括特定環境中的健康問題和聯盟功能同環境特征的匹配程度。環境即人群面臨哪些健康問題和受影響的特定人數。所面臨的問題不同，需要根據如不同的疾病發展情況、影響人群數量、罹患程度、持續時間等進行調整和設定組織任務目標。而另一方面是匹配程度，分為健康問題同成員關系的匹配程度以及成員關系同區域特點的匹配程度。匹配水平是聯盟治理的一個重要方面，這是維持聯盟必要的現實條件，具體來看，如成員貢獻、組織的物理空間、聯盟外部的合法性、聯盟的財務狀況等。

2.2 組織結構：伙伴關系和決策結構

在交換關系中，組織領域的行動者可以創建(生產)、體現和制定(再現)該領域的邏輯。治理結構是在合作組織領域中行使權力和配置資源的各種安排，包含了調節和規范的控制機制。[12]就合作關系的目標、過程和結構而言，是主要參與者之間協商的結果，單位成員在網絡中的位置和資源決定了其在組織交換關系網絡中的各種權力基礎。[13]組織所控制的資源種類越多，就越需要協調資源的利用和交換活動。[14]從結構角度來看，合作的范圍、程度和目標將決定聯盟組織的決策集中化程度。提升醫療服務水平和控制醫療費用是一個綜合的目標，決定因素分散在聯盟網絡的許多節點上，需要成員伙伴的集體行動。不同合作伙伴提供衛生服務的內容在聯盟的不同位置上產生了不同的影響力，如在不同的領域有所側重，像特色專科、先進設備、專家效應等。可以通過伙伴關系的戰略選擇，匹配聯盟需要達到的內涵，促成伙伴成員有效地集體工作。

2.3 運行機制：目標激勵和問責程序

組織之間的合作和交換關系的維系、進化通常由新聯盟中的強大成員使用說服、財務策略、政治權力和技術影響力來實現[15]，在我國也受到外界政策環境、社會和經濟因素的影響。從協作機制來看，合作的內容反映了特定區域衛生需求和參與伙伴成員的利益需求。一旦任務設定，將在很大程度上決定醫療聯合體的主要功能范圍和內外部利益相關者。用設立特定目標的方法，可以追求漸進性的理性利益最大化，或者由組織之間相互談判追求一個更為動態的利益成果。問責機制在一定程度上維系了合作關系的協調和進步。多數組織依靠傳統的問責機制，如內部審計和收入報表，來提供有效的標準和制度化的措施。新興的聯盟要求有證據表明組織整合和醫療服務的提供、費用控制的正相關，由于缺乏準確驗證特定時間段內健康結果、或衛生系統的變化的衡量指標，很難證明聯盟和改善健康的因果關系，需要制定中間評判指標來協助建立這樣的評價，如采取替代性的指標，設立討論和對話平臺、綜合評價區域衛生保健的成效，建立第三方監督機構，鎖定經常性問題、多角度反饋健康結果。

2.4 聯盟分類：基于組織理論的邏輯

從聯盟所面臨的任務環境，依據健康問題的廣度、影響人數的幅度、同社區和健康問題匹配程度，將聯盟所處的環境分為復雜任務環境和簡單任務環境兩種。從聯盟面臨的問題分布和匹配程度的每一個細節出發，實際情況都非常復雜。為了作進一步的分析，僅把環境問題的復雜和簡單作出一個相對的參照向度，并且指明復雜和簡單是兩個相反方向上衍生的不同區域，在中間布滿的若干區域也按照程度更為接近復雜任務或簡單任務。以下的決策集中或分散，正式或非正式聯盟的分析也如此。按照伙伴成員數目、提供醫療服務的內容分布，和決策方式的集中化、形式化程度，把決策結構分為決策集中和決策分散兩種類型，并認為集中決策的聯盟擁有較整齊的決策結構，形成緊密聯合的組織聯盟，分散決策的聯盟擁有較為松散的決策結構，形成松散聯合的組織聯盟。最后，按照是否擁有明確目標共識、正式的問責制度，把伙伴的合作關系分為正式聯盟和非正式聯盟，并認為正式聯盟擁有相對較高程度的協調機制。

從正式聯盟出發，按照決策是集中還是分散，分為緊密聯合關系和松散聯合關系，再按照所面臨的任務環境相對復雜或者簡單，分為醫療共同體、緊密醫聯體、松散醫聯體。認為醫療共同體是簡單任務環境下組成的緊密聯盟形式，并且擁有較為整齊的組織結構，決策過程較為集中。緊密醫聯體是在相對于醫共體來說更為復雜的任務環境中組成的緊密聯盟形式，但是也具有較為整齊的組織結構，決策過程較為集中。松散醫聯體是相對復雜任務環境下組成的松散聯盟形式，組織結構較為松散，決策過程較為分散。而認為簡單任務環境中，通過松散的組織關系、松散決策結構形成的組織聯盟幾乎無存在可能，為了防止形式化聯盟的蔓延，也無發展的必要。這里的非正式聯盟關系僅討論當下具有踐行潛力的遠程協作網，既面對復雜任務環境中醫療機構之間的協作關系，擁有較為分散的決策結構，決策過程比較分散，僅具有技術資源的協作關系，在數據載體、云平臺上實現醫療技術資源共享。

表1 聯盟的組織邏輯

3 聯盟案例和相關治理

按照上面的分類和依據，分別選取了浙江省桐鄉市醫共體、江蘇省鎮江市康復醫療集團和江濱醫療集團、某品牌遠程病理協作網作為代表案例進一步討論。其中浙江省桐鄉市是在市級層面上組建而成的醫療聯盟。江蘇省鎮江市境內成立了相互競爭的兩大醫療集團，分別是緊密醫聯體的康復醫療集團和松散醫聯體的江濱醫療集團。某遠程病理協作網的實踐提供了非正式聯盟中遠程協作網的研究證據。

3.1 浙江省桐鄉市醫共體

桐鄉市是浙江省“醫療服務共同體”(“醫共體”)的試點市，它打破了成員各自為戰的利益格局，在區域內構建了醫療網絡的責任共同體。首先,在戰略和管理層面，成立了統一部署的決策結構，由市政府主要領導擔任聯盟主任，有關部門領導任成員，多部門參與協調出臺配套政策。集團理事會負責制定發展規劃、運營章程、考核辦法。在醫共體成立后，由于有統一的領導機制和決策結構，在面對任務問題時，能夠迅速達成共識，確定發展的戰略方向，及時調整發展中面臨的方向問題，使醫療網絡的布局和建設，同區域流行病特征和人群就醫發展相匹配，同當地的經濟發展和社會建設結構相適應。

其次是管理共同體的建設。以區域大醫院為中心，成立負責轄區內醫療機構業務運營和管理的核心節點單位。桐鄉市第一人民醫院、第二人民醫院和市中醫醫院為龍頭單位，牽頭負責所轄區域內基層醫療機構的業務管理，同時負責區域內的資源調配、業務管理、醫保支付、信息平臺的統一管理。使得病人能夠在醫共體網絡內，被適時地分配到最適當的關節點上，就醫環節的設計同疾病的發生、發展、康復周期相一致，使得整個就醫流程更為人性化。服務網絡相對順暢和簡易，服務的體驗好感度隨之提升。顯著的成效還體現在費用的控制上，交易成本不斷降低，額外費用負擔得到控制。

最后是利益共同體的建設。以往醫療技術人員的業務晉升空間和福利保障是人員流動困難的重要原因，基層醫療機構人員業務水平提升緩慢，整體服務能力得不到群眾的認可。在桐鄉市醫共體內，實現人員招聘使用、晉升評價、信息互聯互通。醫療資源在集團內部統一調配，打通優質醫療資源上下貫通的渠道，人員、資源在醫共體網絡上實現了流通。統一采購配送、后勤服務，費用全盤統一，通過醫共體建設，費用和資源配置難題同時得到了解決。

3.2 江蘇省鎮江市康復醫療集團和江濱醫療集團

江蘇省鎮江市境內，成立了江蘇康復醫療集團、江蘇江濱醫療集團兩大醫療聯合體，整合的類型不同，整合的成效各有特色，在同一區域內形成了良性競爭。前者以資產聯合為紐帶，組成了緊密醫聯體，整合了區域中心醫院(鎮江市第一、二、四人民醫院)、專科醫院(精神衛生中心)、基層醫療衛生機構(新區醫院和新區所轄的4所基層醫療機構、京口區2個社區衛生服務中心和區婦保所，潤州區3個社區衛生服務中心等)。康復醫療集團制定了集團章程，在此依據上，衛生行政主管部門履行出資人職責，實施集團理事會、監事會和醫院院長負責的管理層，建立了集中化的決策機構和議事程序。組成決策、監管和運營相互制衡的法人治理結構，實現了政事分開、管辦分離、經營權與所有權相互分離。經營管理層分為行政和專業委員會兩個部分，分別負責集團內的行政事務和臨床工作的統一管理。精簡各醫院職能部門，減少相互之間職能交叉，實施會計師和財務負責人委派制度，優化財務管理。同醫共體所區別的是，緊密醫聯體由于決策權集中在集團理事會層面，只能對本集團內的資源和人才實施一定程度的調配，覆蓋的范圍和程度限定在醫療機構覆蓋的邊界。

江濱醫療集團以技術合作為紐帶聯合，組建方式為松散型，整合了中心醫院(江蘇大學附屬醫院、市中醫院、三院、解放軍某醫院)、基層醫療衛生機構(京口區4個社區衛生服務中心、潤州區3個社區衛生服務中心)。其中部分中心醫院都是原業務和運營龐大、關系錯綜復雜的醫療單位，松散型的整合形式，能夠保持其多個法人均保持各自主體地位不變，成員單位法人、財務、性質隸屬關系不變。集團內各院長各自負責，獨立承擔經濟和民事責任。江濱醫療集團認為各伙伴成員隸屬關系復雜，緊密醫療集團不易實現，而松散醫聯體避免了資產整合上的沖突，更易實現,從而集中力量發揮出技術優勢。通過成立醫療質量委員會和護理質量委員會，規范診療過程，實現了集團內的技術優勢互補，提高了社區衛生服務的質量和效率。

3.3 遠程病理協作網

遠程醫療協作網是在復雜任務環境下，分散決策的醫療協作平臺，同上面的整合類型相比，遠程醫療協作網只涉及技術資源的互補和共享，各成員伙伴參與貢獻或接受技術支援，不參與管理和臨床決策。如某遠程病理協作網，由600多名國內外病理醫生通過協作網平臺，向全國1.3萬多家醫療機構提供醫學檢驗和病理診斷服務，提供精準診斷服務，服務網絡延伸至鄉鎮、社區一級，覆蓋了全國90%以上人口所在區域，向基層輸送病理診斷技術。

對于一般的患者來說，先進醫療設備只能提供更為清晰的病灶影像，而最終診斷結論則要靠臨床經驗豐富的病理醫師參考出具，病理醫師的水平對診斷結果的影響重大，許多疾病在發病早期從影像中不易察覺，甚至有可能發生被漏診誤診，因此精確的病理報告在臨床診斷中具有十分核心的地位。遠程醫療協作網通過建立分散的專科聯盟，把國內重點實驗室病理科醫生、海外知名病理科專家、區域中心醫院病理科醫生在聯盟的平臺上相互連線，不僅向合作的醫療機構提供病理診斷服務，也向全國的醫療機構開放數據共享權限，形成了一個開放的病理診斷云平臺、病理資料數據庫，且提供遠程質控、遠程會診、資料共享，對基層醫療機構和邊遠地區的醫療機構的工作開展也起到了有力地支撐。

3.4 相關治理情形的討論

不同模式的醫療整合在不同程度上實現了有限醫療資源的配置，提高了服務質量、控制了醫療費用。結合特定情形，各自整合程度和達到的成效不完全相同。從上述四種類型的整合機制和成效來看，整合任務目標的層級、處理內部壁壘和沖突的組織結構、資源共享的層級水平解釋了不同醫療聯盟的組織類型和運行機制。理解組織的整合類別和運行過程，有助于識別聯盟治理中的關鍵因素，從而提升聯盟的治理水平。

第一，在各自明確的層級上確立合作伙伴的任務目標。目標共識有助于識別適當的伙伴成員，增加成員達成目標共性。任務應當反映外部的醫療需求，目標相關的現實資源也是良好伙伴關系的基礎，否則目標將無法長期維持，或無法實現可衡量的結果。持續的聯盟過程塑造了新的任務和目標，此時任務和目標可能不完全相同，這取決于伙伴關系的特點和外部環境條件的變化。雖然聯盟的目標通常是長期的，但展示短期成功也被視為維護成員動機和聯盟可信度的指標，短期成就有助于獲得合法性和對設定復雜操作的支持，有效的聯盟治理必須既能達到一定的短期目標又能實現長期的成效。

實踐表明，目標的層級越高，聯盟的決策結構越集中。醫共體統籌整合目標任務，主要領導負總責，把醫療機構通過管理委員會、理事會整合成一片網絡。但由于統領層面負責了伙伴成員的目標共識，對局部環境的變化較為不敏感，建議設立醫療責任委員會，增加對局部問題問責的合法出口。緊密醫聯體和松散醫聯體由于面臨的任務環境復雜，任務目標的設定同醫共體相比層級略低，除了提升醫療服務的整體質量、降低醫療成本等規范性目標外，可以根據外部環境的變化適時調整伙伴成員各自的行動目標，如根據社區內流行病特征調整和分配注意力和資源。遠程醫療協作網由于分散決策，只涉及技術資源的互補和共享，聯盟的共同目標較為單一，一般在規范性的目標下原則性地指導各項工作地開展。

第二，積極面對伙伴關系之間發生的沖突，建立有效化解沖突的機制。明確伙伴關系與合作的過程的分工和責任，不同類型的組織之間的權力分配可以促進選擇最具有建設性的解決方案。伙伴成員生產產品和提供服務，既有合作也存在競爭，涵蓋了醫務人員、醫療資源和服務人群等多個方面，將會經歷一定的沖突，因此必須努力協調它們的活動，以達成合作的妥協。目標上的共識可以減少成員之間的分歧，幫助它們識別目標達成合作，這需要處理好共同目標和個體成員目標之間的關系。明確不同區域成員機構的規劃可以幫助更好的建立合作伙伴之間的利益關系，將沖突轉化為建設性對話。成熟的信息系統也是減少誤解和緩解沖突的有效機制。然而，沖突也可以視為必要的影響重要變革的催化劑，促進設計更有效的協調機制、決策結構來管理沖突。

具體來看，醫共體在統領層面確立了伙伴成員的目標共識，決定了成員伙伴的業務管理的合法性，權威的領導結構有助于伙伴成員進一步達成業務和管理內容的共識，增加人群的參與度和接受度，有利于減少沖突的發生。在松散醫聯體層面，如鎮江市的江濱醫療集團，“伙伴成員隸屬關系復雜”，通過松散聯合的形式，避免了資產整合帶來的組織沖突，而康復醫療集團通過決策、監管和運營相互制衡的法人治理結構，建立了更加緊密的合作模式，把共同利益作為協調合作的潤滑機制，緊密醫聯體的沖突化解更依賴于正式的制度。遠程醫療協作網方面，技術上的沖突可以采取數據發包和匯總，綜合專家意見的方式來解決，管理中的沖突則需要不斷優化數據平臺，完善管理規則。

第三，建立標準化的數據庫和信息共享平臺，探索分散醫療機構的有效接入機制。各醫療機構完善自身數字化建設工程，完成原有信息數據的升級工作，實現醫療技術協同。利用現代服務行業信息系統的完善，使不同來源、不同層級的醫療機構之間相互協作，實現資源共享。對醫療行業的信息活動做好采集、標準化、上傳、分享，能夠實現為不同區域的醫療活動提供及時、有效、廣泛的信息，以類型匹配的聯盟為平臺、衛生信息和醫療資源為內容、共行技術和關鍵技術為核心概念，建設健康事業的服務信息綜合體，實現有限醫療資源的高效利用。

醫共體和緊密、松散醫聯體需要完善病歷信息的共享水準，跟隨病人隨診賦予讀取和寫入的權限，要注意的是對病人隱私的保護，和讀寫記錄的可追溯性，防止病案問責事件的發生，信息的共享應尊重醫患倫理。同樣，遠程病理協作網實現了通用的載體和格式化寫入的程序，把病理知識資源和分析技術在平臺上互通共享，為所有可接入伙伴提供了標準化水平的高質量醫療服務，消除了地域和機構壁壘帶來的資源接入障礙，實現了知識共享互通，對于整體醫療質量的提升意義重大，醫療倫理和信息安全工作亦不容忽視。

4 結論與不足

醫療聯盟的治理面臨的挑戰包括正確的戰略方向、有效的內部協調機制、結構的整齊程度，重要的治理環節包括利益相關者的關系、合作目標和經驗、管理和問責機制。每個因素都必須在聯盟層級上被予以合法性并得到成員單位的理解。問題越復雜，就越需要建立以任務為導向決策層級、以專業為主導的組織過程和以過程為導向的組織結構。聯盟的模式取決于設計和戰略意圖，并可能隨著時間而改變，這樣一來，多樣性和復雜性問題的增加將伴隨著更大的集體理性。因此需要研究不斷深入，實踐不斷調適。

近年來，整合醫療已成為醫療機構改革的發展趨勢，在頂層設計的推動下，地方發起和推進了一系列醫療聯盟的試點工作。已有文獻對一些成功的聯盟實踐進行了研究，并指出了整合醫療在改善醫療服務方面的積極影響。部分學者認為，隨著整合醫療的進一步發展，我國醫療體制將實現資源的上下流通。也有部分學者對勉強聯合的“拉郎配”表示擔憂，認為伙伴成員利益得不到保障，伙伴關系難以長久維系，醫療聯盟呈形式化特征，沒有起到資源整合的實質影響。這些研究展現了醫療聯盟在整合方式和期待效果方面存在一定差異，但沒有進一步追問差異背后的機制原因。本研究在已有文獻的基礎上，以組織理論中的組織合作交互關系為切入點，從任務環境、決策結構、運行機制的角度出發，探究了聯盟整合的類型和特點，有助于在實踐中根據實際情況選擇不同的整合方式，組建匹配任務環境的聯盟類型。

具體而言，本文以環境復雜性、結構整齊度、機制協調度為整合的組織邏輯，把整合醫療按照任務復雜與否、決策集中與否、形成正式聯盟與否，將醫療聯盟分為醫共體、緊密醫聯體、松散醫聯體、遠程醫療協作網，隨后分別舉例在實踐中出現的各種類型的醫療聯盟，并區別梳理了治理要點。研究發現，各地聯盟的實踐除了在首診、轉診等制度方面，還存在著較大差異，影響的因素比如決策結構的設計、有無絕對權力的管理機構對聯盟的實際成效起到決定行作用。受到專業性、稀缺性、技術信息壁壘性、生命價值不可比擬等因素影響，醫療服務市場需要政府扮演規則的制定者、秩序的維護者、行為的監管者等角色，具體做好配套政策的出臺和落實、市場秩序的監管和懲處等。其次是問責制度的設計，醫療服務提供模式的變化，產生了新的實施醫療服務的形式，從問責角度來看，有社會監督的外部問責，更依賴于醫療機構規范的內部監督機制和體系，能夠對醫療服務的質量進行更直接的問責。減少信息差距，增加問責部門和患者之間的直接溝通，減少信息層級，綜合行政監督和內部問責程序。

但本文的研究也存在一定的局限性，研究中的分類是初步和探索性的，目的是作為進一步討論和檢驗的起點，顯然，并非所有問題都得到解決，如在實踐中伙伴關系可能很難自由互選，分類中交叉情況也會存在。其次，治理的過程以任務環境、組織結構和運行機制為切入點，不能完全窮盡實踐中出現的各類問題，如在分析中所提出的各成員單位的資產和隸屬關系十分復雜，想解決好伙伴成員的利益問題實為不易，管理和運行就更為復雜和盤根錯節。因此，整合醫療的治理需要實踐中經驗的不斷累積，更多研究工作的加入，以實現提升醫療衛生服務質量、降低醫療費用成本的目標。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。