唾液腺內鏡聯合口內黏膜切開治療頜下腺導管后部結石

李金 陳巨峰 劉士維 李嘉朋

慢性阻塞性頜下腺炎是臨床常見病、多發病，主要表現為長期、反復發作頜下腺區腫痛、導管口流膿及口腔異味，嚴重影響患者的工作和生活［1］；其中結石是最為常見的因素［2］。治療上目前主要有保守治療和手術治療，抗炎、中藥及導管沖洗等保守治療效果差、療效不穩定。手術治療主要是切開取石和腺體切除。隨著唾液腺內鏡的使用，頜下腺導管結石的微創治療成為可能［3-5］。然而對于頜下腺后部結石，仍是口腔外科醫生的一大難點。該文采用唾液腺內鏡輔助下口底黏膜切開取石，加術后支架置入的方法治療10例頜下腺導管后部結石，獲得較好的效果。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

收集2015-09～2017-12在中山大學附屬佛山市第一人民醫院口腔科就診的頜下腺導管后部結石病例10例，年齡21～50歲；男5例，女5例，左側5例，右側5例。所有患者術前均行頜面部增強CT檢查（圖1），確認為頜下腺導管后部結石，而且結石大小應大于4 mm。急性炎癥期患者，先行抗炎治療，待病情穩定后，再行手術治療。所有患者均辦理了入院治療，入院后完善常規檢查，包括血常規，心電圖，胸片等，排除手術禁忌證。術前與患者及家屬詳細溝通，告知手術方案及相關風險，簽手術同意書。

1.2 主要設備及材料

唾液腺內鏡（微型直視式內鏡，直徑1 mm，有效工作長度16 cm，0°，半剛性，帶有搖控目鏡和光源連接，LUER鎖連接器，集成光纖傳輸，包括保護管11 576 P）和圖像處理系統。包括：檢查鞘（外徑1.3 mm，有效工作長度16 cm，帶有鈍型鞘芯，1個LUER鎖連接器，供微型纖維內鏡11577使用）（11577KA；Karl Storz公司，德國），操作鞘（橢圓形，1.3 mm/1.3 mm，有效工作長度16 cm，帶有1.15 mm工作通道和1.15 mm內鏡通道，帶2個鞘芯，1個用于灌洗的LUER鎖連接器，供微型纖維內鏡11577使用）（11577KE；Karl Storz公司，德國）及各型號的唾液管觸診探針（745847-745856；Karl Storz公司，德國）、錐形唾液擴張器（745900；Karl Storz公司，德國），取石鉗以及用來尋找及引導內鏡進入導管口的硬膜外管（圖2）。

圖1 下頜導管結石CT片Fig 1 CT topography of submandibular duct stone

圖2 帶有圓鈍頭部的硬膜外管Fig 2 Epidural tube with a blunt tip

1.3 手術方法

因結石位置靠后，手術難度較大，為減少患者不適，所有患者均采用全麻。完善術前常規，排除手術禁忌證。內窺鏡進入導管前，必須進行導管口擴張。在這一步中，硬膜外管可用來尋找導管口，若導管口過于細小，則可以用0000導管唾液管觸診探針尋找導管口。當硬膜外管進入導管口后，將硬膜外管向周圍提拉，擴大導管口，此時亦可以使用錐形唾液擴張器擴張導管口。接著將硬膜外管作為導絲。將導絲放置在導管內，接著將唾液腺內鏡檢查鞘通過導絲的遠端進入導管內。拔除硬膜外管，就可以開始唾液腺內窺鏡操作。當內鏡見到結石后（圖3），首先采用取石鉗，嘗試取出，若因結石較大或者與管壁粘連，取出失敗，則采用結石上方口底黏膜切開的方法。以唾液腺內鏡的光點為切開標志，切開口腔黏膜，然后鈍性分離，術中一般會顯露舌神經，務必予保護。根據內鏡的光源，很容易顯露導管，然后試圖觸摸結石，在結石上方切開頜下腺導管，取出結石，搔刮管壁周圍，盡量清除殘余結石、絮狀物及其他炎性組織。接著用內鏡持續灌洗導管，清除殘余結石，以減少復發。條件允許的情況下，盡量修補切開的導管壁，采用5個0快微喬縫線縫合導管壁。接著縫合口底黏膜切口。再次用內鏡檢查頜下腺導管及部分分支導管，清理殘余結石或者絮狀物等。在可視情況下，通過操作鞘放置硬膜外管（圖4）作為支架，然后縫合固定在頜下腺導管乳頭附近。

圖3 唾液腺內鏡下導管后部結石Fig 3 Posterior submandibular duct stone observed by sialendoscopy

圖4 內鏡直視下置入支架Fig 4 Placement of stent by sialendoscopy

1.4 術后處理

所有患者術后均進行抗感染、激素消腫，止痛等處理。半流飲食。維生素C片含服，以促進唾液分泌。除了個別患者因舌頭運動較多自行脫落外，內置支架一般于術后2周內拆除。

2 結 果

所有頜下腺導管后部結石均取出，術中再次用內鏡檢查，未見明確結石殘留。所有患者術后均出現不同程度的腫脹疼痛不適，影響進食，抗感染及對癥處理，1周后逐漸好轉。1例出現舌頭麻木，2個月后逐漸恢復正常，復查，頜下區已無再發腫脹，但亦未見明顯唾液分泌。所有病例口內創口均愈合良好，術后頜下區腫脹逐漸消退。除1例導管口未見明顯唾液分泌外，其他病例導管有分泌清亮液體。隨訪3個月～2年，均未見復發。

3 討 論

前牙區和雙尖牙區結石認為是下頜下腺導管前部結石，磨牙和磨牙后區結石認為導管后部結石，即腺門附近結石［6］。臨床診療過程中發現不同部位下頜下腺導管結石所占比率不同，位于下頜下腺導管后部結石最為多見。頜下腺導管后部結石處理起來比較棘手。多數臨床醫生認為，因結石部位較深，難以取出，主張切除腺體。唾液腺內鏡的應用，使部分導管后部小結石取出成為可能，從而保留了腺體及其功能。對于較大的結石，一般認為4 mm以上的結石，單純內鏡取出困難，常需要采用激光碎石等方法，化整為零后取出［7-8］。而目前國內較少見碎石激光的相關報道。有個別學者采用口內黏膜取石加內鏡探查沖洗的方法，亦取得一定的效果［9］；但此類報道不多。采用唾液腺內鏡輔助下口底黏膜切開入路，取出頜下腺導管后部的結石，獲得一定的成功，表明此法具有可行性，而且也為導管后部較大結石的微創治療，提供了一種較好的治療手段。

本研究主張在術前完善頜面部增強CT檢查，了解結石的位置和大小，從而指導制定相應的治療計劃。根據經驗，無論是內鏡還是內鏡輔助下黏膜切開的方法，結石靠前端，取出就相對簡單，越靠后越不易取出；結石越大越難取出，與管壁粘連嚴重的也難以取出。因此對于一些較大結石（一般認為大于4 mm），粘連嚴重的，很難通過單純內鏡取出。當然結石大小不是絕對的標準，有些小結石單純通過內鏡也不一定能夠取出，本項目中在臨床上見過直徑約1 mm的后部結石，內鏡取出失敗。后來，結石自行排出，估計跟筆者術中用內鏡機械擴張了導管有關。在臨床上還遇過一個病例，結石大于4 mm的后部結石，為二次復發的病例；該患者在2年前，通過內鏡取出頜下腺導管結石，后再次出現結石，CT發現左側頜下腺導管有2顆較大結石，一顆位于導管前端，一顆位于后部，其中后部結石約5 mm大小，2顆結石均通過內鏡順利取出。分析認為可能本例為復發的病例，頜下腺導管在上一次手術擴張過，而且反復梗阻，導致導管嚴重擴張，反而有利于結石取出。因此，即使多發結石較大，而且位于腺門部，只要頜下腺導管足夠的擴張，則有可能通過內鏡取出。

單純的黏膜切開取石跟內鏡輔助下黏膜切開取石有何不同？有學者認為單純黏膜切開取石可以獲得較好的效果［10］；而有學者主張黏膜切開取石后，再用內鏡檢查，沖洗［11］。究竟哪種比較好呢？本研究認為，單純黏膜切開取石，手術比較簡單，不需要特殊器械，對于一般的基層單位確實是個不錯的選擇，可以解決部分患者的痛苦。若條件允許，最好還是使用唾液腺內鏡協助。在本項研究病例中，先采用內鏡進入導管，找到結石后，定位，并根據光點切開口底黏膜，與憑經驗的黏膜切開相比，具有一定的精確性，分離組織少，手術創傷相對小，而且耗時相對會少。結石取出后，內鏡可以用來再次檢查是否有結石殘留或者絮狀物、黏液栓子等殘留，減少術后復發；而且，最關鍵的是可以通過內鏡直視下放置內置支架，與以往的憑經驗的放置支架相比，更為精準。當然，目前對于內鏡術后是否需要放置支架仍有爭議［12-13］，本研究認為放置支架可以防止導管狹窄，保持其通暢；但是支架的置入，會導致患者術后吞咽，進食及語言功能收到一定的障礙，這點需要注意的。

本研究在唾液腺內鏡輔助下，經口底黏膜切開，成功的取出頜下腺導管后部結石，而且術后并發癥少，術前的腫痛癥狀得到完全緩解，腺體功能得到恢復，符合當前的功能性外科原則。同時為頜下腺后部結石的治療，提供一個有效的治療手段。