低強度紅外激光治療緩解正畸疼痛效果的Meta分析

左志剛

正畸治療施加正畸力后會導致一定程度的疼痛，這會引起患者的高度關注，并可能導致患者提前結束正畸［1］。疼痛在加力24 h后達到高峰，在第3天后觀察到疼痛減輕。牙齒移動引起的疼痛感會影響患者的生活質量并干擾患者的咀嚼和語言功能［2］。施加正畸力和隨后的牙齒移動促進牙根周圍牙槽骨的重塑。對牙齒施加外力會觸發由多種炎性細胞因子介導的暫時炎癥過程［3］。首先是牙周組織的血管變化，其次是合成前列腺素、細胞因子和生長因子，最終激活組織重塑［4］。以往有研究表明，這一過程釋放的前列腺素、組胺和5-羥色胺等炎性介質均與疼痛有關［5-6］。

目前各國學者已經尋找了各種方法來減少牙齒移動時疼痛引起的不適，如使用抗炎藥物［7］、針灸［8］和低強度激光治療（LLLT）［9］。低強度紅外激光治療已被用作治療正畸疼痛的一種選擇，因為它易于應用且無創，并且禁忌癥或副作用很少［10］。大多數相關研究報道低強度紅外激光治療能夠控制正畸患者的疼痛，但對控制疼痛的程度、效果不盡相同。因此，本研究的目的是評估低強度紅外激光治療在應用正畸力后緩解正畸疼痛的效果。

1 資料與方法

根據Cochrane干預措施系統評價手冊與Meta分析報告指南（PRISMA）進行系統回顧。

1.1 納入標準

①隨機臨床對照試驗，分析低強度紅外激光治療減少正畸疼痛與對照組（不接受任何治療）和/或安慰劑組（模擬疼痛治療）相比的有效性；②使用橡膠正畸分牙圈，尖牙回扎，和/或其他正畸治療；③使用視覺模擬評分（VAS），數字評分量表或其他類型的問卷分析疼痛強度和持續時間的研究，研究結果包含疼痛評分的平均數及標準差；④以英文/中文發表的研究。

1.2 排除標準

①正畸治療不規范的研究；②使用高強度激光或紅色激光的研究；③文獻綜述、體外研究、病例報道、書信報告、動物研究和未發表/重復發表的論文；④無對照組的論文；⑤病例數較少或研究質量差的論文。

1.3 文獻檢索及篩選

設定文獻發表時間為2000-01～2017-12，對PubMed、MEDLINE，Embase，Scopus，Cochrane圖書館，Web of Science，EBSCOhost、中國知網、萬方、維普數據庫進行了系統搜索。關鍵詞為：LLLT、Low-level light therapy、Low level laser therapy、Laser therapy、Analgesia、Discomfort、Orthodontic、低強度激光、半導體激光、激光照射、正畸、疼痛、鎮痛、止痛。通過對進入研究的參考文獻進行人工審查來補充搜索。

2名專業研究人員分別對搜索結果的標題和摘要驗證。在出現差異的情況下，通過討論或通過咨詢第3名審查員獲得一致意見。然后對符合標準的文獻進行全文審查以最終確定是否納入研究。

1.4 資料提取

分析每篇文章的數據以獲得樣本大小、性別、年齡范圍，與及使用激光的、波長、輸出功率、斑點大小、應用點數、處理時間、應用天數、總能量、能量密度，以及研究設計、疼痛評估方法、評估間隔、不同分組的主要結果（疼痛評分的事件頻率，平均值和標準差）。

1.5 偏倚風險

2名專業研究人員根據Cochrane系統評價者手冊獨立評估符合入選論文的偏倚風險。在出現差異的情況下，通過咨詢專家獲得一致意見。評估的方面：①隨機序列生成；②分配隱藏；③盲法；④不完整的結果數據；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚（基線不平衡，組間使用相似的干預以及不正確的統計分析）。每項研究的潛在偏倚風險被分類為高、中、低。

1.6 統計學方法

收集各文獻中激光治療后24 h和72 h的疼痛評分（VAS或NRS）。使用I2（檢驗水準=0.1）表示各研究之間的統計學異質性。若各研究之間存在明顯統計學異質性（I2＞50%），則采用隨機效應模型進行Meta分析，否則使用固定效應模型分析。對于所有數據構建森林圖，計算MD和95%置信區間（CI）。P＜0.05代表差異有統計學意義。使用的軟件是Review Manager 5.3（Cochrane IMS，丹麥哥本哈根）。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

搜索確定了461篇英文文獻與12篇中文文獻。排除重復項目、非臨床研究等并審閱標題和摘要后，全文評估了36篇文章。隨后，排除了29篇相關文獻。最終納入了7項隨機對照試驗［11-17］。

表1分析了研究中使用的參數。觀察到，在許多研究中沒有提供激光照射參數，然而文章提供了其他足夠的信息得以計算。

2.2 納入研究的特征和偏倚風險評估

2.2.1 橡膠分牙圈 6項研究分析了橡膠分牙圈導致正畸患者的疼痛。4篇文獻研究了自身對照下低強度激光的作用，另外2篇是平行對照臨床試驗。

2.2.2 弓絲 1項采用平行對照設計研究分析了低強度激光在放置啟動弓絲后對正畸疼痛的鎮痛作用。

2.2.3 疼痛評估和研究的主要結果 有5項研究使用視覺模擬評分（VAS）疼痛評估，2項研究使用了數字評分量表（NRS）。經過分析可發現，疼痛在施加正畸力后24 h內達到頂峰，并在第3天顯著減少。在納入的7項研究中，所有研究均報告發現疼痛顯著減輕。

2.2.4 偏倚風險 2名研究人員根據Cochrane系統評價者手冊5.1版獨立評估入選研究的在總共7項研究中，3項研究存在高風險偏倚，2個風險不明，2個呈現低風險。“操作偏倚”是研究中觀察到偏倚的主要風險，3項高風險偏倚研究表明操作人員不盲目。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 自發性疼痛 納入研究中7篇文獻列出了足夠的數據來評估24 h后自發性疼痛的強度，其中5項使用VAS評估疼痛，2項使用NRS評估疼痛。7篇文獻均認為用激光治療的患者疼痛強度低于安慰劑組，異質性檢測發現高異質性（I2=89%），采用隨機效應模型分析后發現經過激光照射后24 h，患者的自發痛評分降低了1.34（SMD-1.34；95%CI-1.89—-0.70，圖1），差異具有統計學意義（P＜0.000 1）。

有4項研究分析施加正畸力后72 h的自發性疼痛情況，異質性檢測發現高異質性（I2=84%），采用固定效應模型分析發現經過激光照射后72 h，患者的自發痛評分降低了1.56（SMD-3.52；95%CI-2.03—-1.08，圖2），差異具有統計學意義（P＜0.000 1）。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

圖1 激光組與對照組24 h后自發痛強度比較Fig 1 Comparison of spontaneous pain intensity between laser group and control group 24 hours after laser treatment

圖2 激光組與對照組72 h后自發痛強度比較Fig 2 Comparison of spontaneous pain intensity between laser group and control group 72 hours after laser treatment

2.3.2 咬合痛 納入研究中的2項研究評估了施加了正畸力后24 h咬合痛強度，分別使用了VAS與NRS量表，異質性檢測發現低異質性（I2=23%）。采用固定效應模型分析發現經過激光照射后24 h，激光組患者咬合痛強度低于對照組（SMD -3.52；95%CI-4.38--2.67，圖3），差異具有統計學意義（P＜0.000 1）。

這2項研究同時分析了72 h患者的咬合痛強度，經分析后發現激光治療對緩解咬合痛同樣有效（SMD-2.32；95%CI-3.06--1.57；I2=0%，圖4）。

圖3 激光組與對照組24 h后咬合痛強度比較Fig 3 Comparison of occlusal pain intensity between laser group and control group 24 hours after laser treatment

圖4 激光組與對照組72 h后咬合痛強度比較Fig 4 Comparison of occlusal pain intensity between laser group and control group 72 hours after laser treatment

2.4 發表偏倚

對于24 h自發痛、72 h自發痛、24 h咬合痛、72 h咬合痛制定的漏斗圖基本對稱，提示無發表性偏倚。

3 討 論

牙齒移動過程會造成牙周組織炎癥反應，釋放一系列炎性因子，導致自發痛、咬合痛。牙齒移動引起的疼痛是患者最關心的問題，也是正畸醫生亟待解決的難題［18］。由于正畸疼痛的炎癥性質，非甾體類抗炎藥（NSAID）被認為是控制正畸患者疼痛的有效手段，當患者疼痛難以忍受時可以適當服用。NSAID能夠抑制前列腺素的合成，而前列腺素是疼痛誘導的重要介質。然而非甾體類抗炎藥的不良反應較多，可以導致胃腸道問題、血小板減少癥、皮疹、腎功能不全、高血壓等。低強度激光治療只在局部應用，不會出現非甾體類抗炎藥導致的全身副作用。此外還有一些研究表明，低強度激光治療不僅在減少正畸疼痛方面有效，而且在增加尖牙回收中的牙齒移動速率方面也同樣有效［19-20］。Angela等［21］學者指出，低強度激光治療可加速牙齒移動速度，將平均正畸時間縮短30%，且可用于不同治療階段。在一項隨機臨床試驗中，Bayani等［22］比較布洛芬、低強度紅色激光（660 nm）、低強度紅外激光（810 nm）在緩解正畸疼痛中的作用，實驗發現低強度紅外激光（810 nm）是安裝弓絲后緩解疼痛的有效辦法，可以作為布洛芬的替代方案。同時發現照射后24 h，低強度激光促進局部炎癥緩解并降低PGE2、腫瘤壞死因子、纖溶酶原激活物和COX-2表達水平。激光減輕疼痛的機制是低強度激光降低線粒體膜電位與刺激β-內啡肽的產生，同時還可抑制花生四烯酸的釋放，進而修復神經傳導。

在使用激光前時，為每種疾病選擇最合適的波長非常重要，激光穿透組織的能力與波長直接相關［23］。紅色激光穿透力較弱，主要由于其與生物組織相互作用的吸收機制，因此紅色激光僅用于表面損傷的組織修復［24］。相比之下，紅外激光通過改變生物膜中極性的相互作用實現更深的滲透，因此紅外激光可以作為短時鎮痛的方法。多項研究發現，830 nm的波長具有最深的穿透能力，能夠到達皮層和牙槽骨組織，比波長620～670 nm的激光更有效［25-26］。因此本研究中只納入了波長介于780 nm和940 nm之間的低強度紅外激光的隨機對照研究。在納入的7項研究中，5項使用800～830 nm之間的波長，2項使用910～940 nm之間的波長，均取得了良好療效。本研究發現，在施加正畸力24和72 h后，低強度激光組的自發痛和咬合痛平均值低于安慰劑組，證實激光也具有延長的鎮痛作用。

是否選擇自身對照將取決于疾病的性質和治療效果。有一些研究認為，自身對照設計可以更好地評估疼痛，因為這種設計消除了由性別、年齡和疼痛感知引起的個體差異［27］。而且與平行研究相比，自身對照設計中的每個患者都可以作為自己的對照，因此僅需較小的樣本量。然而與平行設計相比，自身對照的缺點是操作者致盲更加困難，因為激光和模擬（安慰劑）通常在相同的階段應用，可能會給研究帶來了偏差［28］。在入選的研究中，觀察到有4項研究使用了自身對照設計；均為單盲。

本研究針對低強度激光治療在正畸過程緩解疼痛程度方面，表明低強度激光治療能夠有效的降低正畸疼痛分數，自發痛評分在施加正畸力后24與72 h分別降低1.34、1.56，咬合痛評分降低3.52、2.32。但由于納入文獻的試驗設計和方法學上的缺陷，使得結果存在一定的局限性。因此，可能造成的偏倚需要更多的臨床研究以及更加嚴格的臨床研究設計來糾正。