反駁文本對患方信任和道德判斷的影響與機制*

呂小康 付春野 汪新建

反駁文本對患方信任和道德判斷的影響與機制

呂小康付春野汪新建

(南開大學周恩來政府管理學院社會心理學系, 天津 300350) (天津師范大學心理與行為研究院, 天津 300074)

采用反駁文本范式對患方進行知識修正, 提升患方對醫方的信任和道德判斷。預實驗編制反駁文本并驗證其有效性, 實驗1驗證反駁文本可以顯著提高患方的對醫信任和道德判斷, 并發現醫療結果是影響患方信任和對醫道德判斷的重要因素。實驗2和實驗3探究了反駁文本有效性的作用機制及適用普遍性, 發現不確定性容忍度和寬容度在反駁文本和患方信任及道德判斷之間呈鏈式中介作用, 且反駁文本可脫離醫學情境提升普遍患方信任。

反駁文本; 醫患關系; 患方信任; 道德判斷; 不確定性容忍度

1 問題提出

醫患信任缺失是兼具世界范圍內的普遍性和中國社會下的特異性的難題?；颊唠m然可能高度信任現代醫學的治療能力, 但對醫生個體的道德水平和診斷水平卻可能持有普遍性的懷疑態度(羅森伯格, 2007/2016, p. 7)。患者在接受醫生給出的診療信息時, 存在同時進行專業判斷(技術信任)和道德判斷(道德信任)的雙重信任判斷過程：既想確定醫生給出的意見是否足夠專業, 又在判定醫生是否存在可能損害患者利益的非治療性動機, 如過度治療(Heather et al., 2017)或防御性治療(defensive medicine), 即為避免醫療風險與醫療訴訟而開具不必要的檢查和藥物、進行不必要的治療、回避收治高危病人或高危治療方案等(He, 2014; 譚亞, 2011)。但由于醫患之間天然存在的知識鴻溝與認知差異, 患方對醫方可信度的判斷, 往往傾向于看重醫德而非醫技, 因為后者通常超過其醫學知識范疇, 而道德判斷卻可脫離知識背景, 從醫患互動的細節, 如醫生的表情、語氣等直觀線索中加以推斷。例如, 在醫患溝通中, 醫方更傾向采用邏輯判斷、更重視客觀證據與信息傳遞, 而患方更傾向采用情感判斷, 更重視主觀感受與和諧氣氛(Clack, Allen, Cooper, & Head, 2004); 患方易從消極角度理解醫方的某些中立的、無特定指向的言語(呂小康, 趙曉繁, 2019), 并傾向于將醫方的防御性醫療行為歸因為個別醫生或個別醫院的“利益熏心”, 而醫方則可能認為這只是醫學診斷的不確定性和疾病治療過程固有的多變性所必然導致的結果(呂小康, 2019)。這些都會造成醫患之間的深層隔閡, 不打破這種隔閡, 醫患溝通就無法順暢地進行。

但目前致力于改善醫患溝通、提升醫患信任的心理學研究中, 多重視提升醫方個體的道德水平、服務態度和溝通技能等內容, 進而改善患方的就醫體驗并提升患方的對醫信任(Dang, Westbrook, Njue, & Giordano, 2017; 王敏, 蘭迎春, 趙敏, 2015; 王廷婷, 閻英, 呂東陽, 閆碩, 林杰, 2016)。這是一種著重改善醫方對患方的信息溝通方式、重視醫德培育和監管的“醫方導向”策略。但是, 單純要求醫方的技能提升或德性改善, 甚至可能過分拔高患方的就醫期待, 形成患者心中的醫方有義務為自身健康負責的“無限責任意識”, 與醫方群體自我保護式的“有限責任意識”之間的思維方式形成差異(孫祺媛, 董才生, 2015), 從而在實質上惡化醫患關系。為此, 還需要有從患方導向的研究與實踐加以彌補, 才能更有效地改善醫患之間的認知偏差與行為差異。

其實, 醫方群體的認知模式也非天然形成, 而是后天長期培訓的結果。嚴格的醫學執業資格考試與長期的醫療實踐, 使醫方有更多機會接觸到普通患者較少接觸到的反常識、反直覺的醫學知識, 以及一些醫療中的意外與罕見病例。此外, 潛在的醫療糾紛風險, 也會使醫方盡可能地按照醫療規范行事, 避免出現個體化、情緒化的決策。因此, 醫方總體上會呈現偏重邏輯證據、熟稔“冷門”醫學知識、容忍醫療結果不確定性并對可能的治療風險和患方投訴風險進行提前規避等高度理性化的認知模式和行為傾向(Kim & Lee, 2018; 王鵬飛, 尚鶴睿, 曾詩慧, 2018)。若能找到特定的方式進行有效的患者教育, 使患方的認知模式向醫方的認知方式靠攏, 就可在執行醫方導向策略的同時, 增加患方導向的策略, 從而形成提升醫患信任的合力。

早期研究發現, 引導被試思考“相反的可能性”或者是任何合理的替代結果, 都可以達到降低認知偏差的效果(Lord, Lepper, & Preston, 1984; Hirt & Markman, 1995)。近期的研究成果表明簡單的干預也可以降低認知偏差并實現態度轉變, 如Broockman和Kalla (2016)發現采用十分鐘的鼓勵性談話就能持久減少人們對變性人的歧視。這為降低患方認知偏差提供啟發：能否通過特定的方式, 提醒患方其先前知識和主觀直覺可能是錯誤的, 從而促進自我反省和監控, 在接受新的醫學知識的過程中降低認知偏差, 從而更加認同和理解醫方的診斷與治療意見, 進而提升對醫方的信任度？實際上, 已有研究通過知識修正(knowledge revision)對個體先前獲得的錯誤知識進行修正, 其方式是提供反駁文本(refutation texts), 即聲明先前獲得的知識是不正確的, 然后直接反駁并同時提供正確的知識(Kendeou, Walsh, Smith, & O’Brien, 2014)。能夠產生說服作用的反駁文本包含三個主要成分：明確的聲明錯誤知識或信念; 明確的反駁錯誤知識或信念(Guzzetti & Barbara, 2000); 對正確知識或信念的解釋(Kendeou, Smith, & O’Brien, 2013)。反駁文本有助于個體去學習反直覺的信息, 促進批判性地思考(Hynd, 2001); 同時, 它還能夠自發地促進新情境下的知識修正, 在轉換文本中能夠激活之前學習到的正確知識(Beker, Kim, Boeke, van den Broeka, & Kendeoub, 2019)。

現實中人們雖普遍關注醫學和健康的常識性知識, 但往往無法保證所得知識的正確性?？稍O想通過使用反駁文本, 使個體意識到自身已有的醫學健康知識可能是錯誤的或匱乏的, 并激發其對相關知識的興趣, 進而促使患方更為積極地看待醫方的專業判斷以及醫學過程的一些例外情形, 從而有意識地避免對醫方一些負面的揣測與判斷。當然, 使個體接受違反直覺經驗的觀念是一個微妙且需要具有說服力的過程(Pyysi?inen, 2003), 明顯的帶有價值觀的信息灌輸, 結果可能事倍功半、甚至適得其反。為此, 在修正患方已有知識的過程中, 需要加以審慎地選擇, 先暫時避開涉及過多情感和價值觀負荷的知識成分, 而專注于相對客觀、但又較少為患方認知到的醫學與健康知識, 以降低其對信念修正的心理阻抗, 加速認知模式的轉變。

基于上述思考, 預實驗擬編制反駁文本干預材料, 文本內容為患者通常不了解、經常出錯、但又不涉及個體核心的價值體驗與醫學信念的醫學和健康知識, 并采用問答的形式來呈現文本。在被試對相應題目進行回答之后, 再提供正確答案及相應解析進行知識修正。通過分析被試的錯答率及反饋, 可估計一般意義上的被試對同樣內容的錯答率與知識修正信念。若能成功驗證反駁文本材料的有效性, 則可進一步驗證反駁文本能否改變在具有醫患群體認知差異的相關情境下對醫生決策的道德判斷模式, 同時提升對其決策的信任水平。

實驗1假設反駁文本能夠促使患方產生認同醫方決策的判斷并提升患方信任水平。以“小孩反復發燒是否需要做骨髓穿刺檢查”為主題材料, 該主題在兒童發燒就診事件中具有一定的普遍性。某些家長可能認為做骨髓穿刺是醫生想借此增加醫院或個人的收入, 而醫生可能認為這是為了做出更準確的醫學判斷, 因為未明原因的反復發燒確實可能是白血病的征兆(繆曉娟, 鄧銳, 范方毅, 何光翠, 蘇毅, 2017)。將被試隨機分組至提供反駁文本組和未提供反駁文本組(空白對照組), 然后提供情境材料。在醫生給出進行骨髓穿刺建議后, 首先讓被試預測材料中的患方是否會聽從醫生的建議, 以驗證反駁本文對被試的行為傾向的影響; 然后讓被試對醫生的意圖進行道德評價。再操縱材料中患方的不同行為反應(做檢查vs不做檢查)及不同結果(后續未檢出異常vs后續檢出白血病), 驗證反駁文本情境下的患方信任水平是否得到提升。

實驗2在實驗1的基礎上探究反駁文本影響患方信任和道德判斷的中介機制。醫學實踐的結果并非總是精確, 醫患雙方均需在不確定性的醫療情境下做出判斷和決策(Luther & Crandall, 2011), 同時需要雙方共同的智慧去協調處理治療現實中的諸多不完善之處。但是, 無法忍受不確定性的個體, 往往傾向于對刺激做出負性的評價(Koerner & Dugas, 2008)。多數患方因為缺乏醫學專業教育, 其洞察自身醫學知識、求醫信念的局限性的能力水平可能較低, 不易容忍特定事物的不確定性而總是期待理想化結果, 盡管這種結果出現的可能性并不一定如個體所愿。相反, 若能通過反駁文本促進患方提升其認知層面的反思, 從而意識到一些貌似不可能發生的醫學事實是客觀存在, 可假定其能提高對意外結果的容忍度; 在此基礎上, 患方也有可能更合理寬容地看待醫方未能在不確定情境中做出完全精準的判斷, 從而不失去對醫方決策的信任。由此, 實驗2以不確定性容忍度和對醫寬容度作為影響患方信任和道德判斷的中介變量, 假設不確定性容忍度和寬容度在反駁文本對患方信任的提升和對醫方道德判斷的轉變中起到鏈式中介作用, 以進一步明確反駁文本促進和諧醫患關系的作用機制。

實驗3采用與實驗2相同的患方信任問卷, 要求被試根據自身就醫或陪同就醫體驗來回答, 以探究反駁文本的有效性是否具有脫離情境材料的普遍性。

2 預實驗：反駁文本材料的編制及有效性檢驗

2.1 研究方法

2.1.1 被試

采用方便抽樣法招募103名非生物醫藥類大學生參與實驗。其中男生56人, 女生47人, 被試平均年齡為21歲(= 1.13)。以班級為單位在課間進行現場填寫并回收, 全部作答完即視為有效。103份問卷全部有效。

2.1.2 實驗材料

瀏覽醫學專業書籍和文獻, 按如下標準搜集題目：問題簡短且易懂; 屬于生理、醫學、健康領域的知識; 可以通過直覺或常識進行判斷。比如：“腎移植是指用健康腎源替換患者體內不健康的腎” (正確答案是錯。腎移植是指將健康腎源移植到患者體內, 一般不取出患者原有的不健康的腎, 所以通常做了腎移植手術的患者體內會比正常人多一個腎)、“直系親屬之間不宜相互輸血” (正確答案是對, 直系親屬間輸血后發生移植物抗宿主病的概率比非親屬間輸血要大的多, 且這種并發癥通常是致命的)。預期干預效果為, 被試看到題目, 直覺上認為自己會做對, 但實際做完之后參考正確答案, 卻發現自己做錯了。同時預期該過程可提醒被試反思自身的直覺判斷是不準確的, 進而啟發其審慎思維。

基于以上標準, 搜集10個條目。請1位內科主治醫師、1位外科主治醫師和2位臨床醫學研究生對上述10個條目進行評定, 根據其建議保留5個條目作為預實驗的反駁文本的問題材料。正式反駁文本材料分為4個部分：問題、答案及解析、干預有效性自評和正確答案來源。其中, 問題的回答形式為判斷對錯; 反駁文本干預有效性的檢驗采取主觀評分, 讓被試對“通過做題和閱讀, 我發現自己原有的認識不一定是對的”進行李克特5點計分。完整的反駁文本材料參見網絡版附錄1。

2.1.3 實驗程序

在班級進行集體施測, 由主試發放問題試卷, 標題為“醫學健康知識測試”。在被試作答完畢后發放正確答案及解析, 要求被試仔細閱讀并回答干預有效性自評題目。收回問卷后, 對所有被試公布答案來源。

2.2 結果與討論

預實驗的結果描述見表1。至少答錯1題的總比率為94.2%。整體而言錯答率較高, 說明題目選取有效。錯答情況只是從一個維度證明題目選取的有效性, 即被試先前獲得的知識以及直覺推斷的知識是錯誤的。同時, 由于題目為二元判斷題, 被試即使胡亂猜測也可以命中正確答案, 故答案的分布存在一定的隨機性。實驗預期的結果是被試在完成題目及參看答案后, 能夠積極地認識到自己的原有看法并不一定是對的。因此還需對文本是否改變其之前的信念進行檢驗。干預有效性的檢驗采用“非常不同意”到“非常同意”的李克特5點計分, 分數越高表示越認同; 選擇“同意”和“非常同意”的被試視為干預有效。結果發現, 干預有效性百分比為78.6%。據此預計, 在后續實驗中有超過70%的被試能夠成功應用此反駁文本。

表1 預實驗錯答情況和干預有效性自評

3 實驗1：反駁文本對患方信任和道德判斷的影響

3.1 研究方法

3.1.1 實驗設計

實驗1采用2 (反駁文本：干預組/控制組) × 2 (遵醫囑行為：做檢查/不做檢查) × 2 (檢查結果：普通發燒/淋巴細胞白血病)的被試間設計。其中, 反駁文本的控制組采用空白對照方式進行。因變量包括被試在不同實驗階段對材料中醫生的道德判斷以及最后對醫生的信任水平?？刂谱兞繛樾詣e、年齡、婚姻狀況(已婚/未婚)和生育狀況(已育/未育)。

3.1.2 被試

實驗對象為正在就醫的醫院患者及陪伴家屬, 以及最近6個月內有真實就醫體驗的18周歲以上被試, 并排除有醫學背景的被試。被試來自在上海、西安、寧波、長春、天津五地的醫院或社區, 以“健康知識小測驗”的名義在醫院候診區或住院病房, 以及小區休閑場所進行測試。情境材料中包含關鍵的醫療信息和變量信息, 在不同環節設置了相應的操縱檢驗題目, 未能通過操縱檢驗的被試數據在后期予以刪除。預設每個實驗組的有效被試數為35人, 考慮到預實驗中78.6%的反駁文本成功率, 并考慮被試不認真做答等情形, 按20%估計無效被試率, 因此計劃每實驗組的被試人數為45人。共發放實驗問卷360 (45×8)份, 回收360份。其中51名被試未通過操縱檢驗, 將數據視為無效予以刪除。得到有效被試309人, 有效率為85.83%。其中男性137人, 女性172人; 平均年齡為31歲(= 8.91)。

3.1.3 實驗材料

實驗1的材料包含兩部分：第一部分為預實驗中編制并驗證的反駁文本材料; 第二部分為自編的醫患互動情境材料, 要求被試仔細閱讀并根據情境材料作答, 測量被試對材料中醫生的道德判斷和信任等。

情境材料以“小孩發燒, 醫生建議做骨髓穿刺檢查”為主題進行編制, 并以簡易漫畫形式呈現, 以提高可讀性(圖1)。

材料的背景設置為王先生因孩子反復發燒, 帶孩子來醫院做檢查。在做完血常規檢查后, 還不能確診病情, 醫生建議做骨髓穿刺檢查。面對此情境, 王先生無法進行有效的決策, 并要求醫生對此做出解釋。醫生對王先生的疑問做出了簡單的回應?，F實中, 醫生做出這一建議具備醫學理由, 因為血常規檢查不能確診病情且血象異常、患者是兒童且反復發燒, 醫生確實需要通過骨髓穿刺來排除惡性疾病的可能性。材料語句呈現力求簡潔、中性。例如醫生在面對王先生的疑問時說：“一兩句話很難解釋清楚”, 這句話如果用不同的語氣, 就會體現出完全不同的態度。既可以是平和的, 也可以是不耐煩的, 留待被試做出主觀理解。而不同的主觀理解, 會引導被試對醫生的道德判斷和信任水平做出不同的判斷。實驗初始材料編制完成后, 請預實驗中的專家對材料設計的合理性以及醫學知識的準確性做出評估, 修改后正式定稿。

圖1 醫患對白情境

在要求被試對王先生是否配合醫生建議進行檢查做出預測以及對醫生進行道德判斷后, 隨機給出以下4種情境之一(做了檢查, 最后結果為普通發燒; 做了檢查, 最后檢出淋巴細胞白血病; 不做檢查, 最后結果為普通發燒; 不做檢查, 最后檢出淋巴細胞白血病)。具體表述見網絡版附錄2。呈現情境材料后再測量被試對材料中醫生的道德判斷和信任程度。

3.1.4 測量工具

道德判斷測量：鑒于意圖推斷在道德判斷中具有重要作用(Young et al., 2007), 實驗1采用意圖推斷對道德判斷進行操作性定義。要求被試對下面兩句話進行李克特5點記分：“醫生建議做骨髓穿刺的目的是為了多賺錢” (反向記分)和“醫生建議做骨髓穿刺的目的是為了更明確的診斷”。總分越高, 被試對材料中醫生的道德判斷越正面, 反之越負面。

患方信任測量：采用呂小康、彌明迪、余華冉、王暉、姜鶴和何非(印刷中)編制的《中國醫患信任量表》患方量表的B部分, 用于測量患者對醫生個體的人際信任水平, 共13個條目, 采用李克特5點計分, 其中第8題反向計分?？偡址謹翟礁? 代表對醫生的信任度越高。該部分量表內容與實驗中情境材料的設置具有較高的契合度, 專家評定肯德爾和諧系數為0.81; 同質性系數α為0.85, 2周重測信度為0.69 (見網絡版附錄3)。

3.1.5 實驗程序

為盡量豐富被試的地域分布, 在學校統一培訓心理學研究生為調查員, 后赴上海、西安、寧波、長春、天津這5個城市的提前建立合作關系的三級甲等醫院(各2所), 以及自行選擇的城市社區(各2個)作為調查點。本實驗采用現場一對一的形式進行問卷填寫, 先獲得其知情同意, 然后將被試隨機地分配至反駁文本材料干預組和控制組。在干預組被試作答完題目后, 提供正確答案和解析, 然后對被試提供醫患情境材料, 并要求其回答后續問題; 對控制組被試直接提供情境材料, 并要求其回答后續問題。具體步驟如下：

步驟一：呈現情境描述和醫患對白, 情境描述內容如下：

王先生的孩子今年六歲, 近兩個星期反復發燒, 于是王先生帶孩子來到當地的一家綜合門診。醫生詢問完基本癥狀后, 要求做完血常規檢查再來問診。王先生帶著孩子做完血常規后, 與醫生進行了如下對話。

醫患對白部分為使被試更好的進入醫患互動情境以及減輕閱讀負擔, 采用漫畫和文字組合的形式, 見圖1。

步驟二：填寫操作檢驗題目。要求被試回答醫生建議做的檢查項目和骨髓穿刺檢查的費用, 兩道題目全部做對的數據作為有效數據, 答錯1題即視為無效數據, 在后續分析過程中予以刪除。

步驟三：要求被試預測材料中王先生是否會聽從醫生的建議, 回答“是”或“否”; 要求被試對醫生的建議進行意圖判斷(道德判斷前測)。

步驟四：對被試隨機呈現4種情境之一。每個調查員提供給被試一個裝著四支外觀完全一致的中性筆筆筒, 但每支筆底部標有編碼(分別為a、b、c、d)。要求被試隨機從中選擇1支筆, 之后以“檢驗筆是否好用”為由查看筆底部編碼。根據編碼數字, 對被試提供不同的情境材料(a為做檢查/普通發燒, b為做檢查/淋巴細胞白血病, c為不做檢查/普通發燒, d為不做檢查/淋巴細胞白血病)。

步驟五：要求被試對醫生的建議進行意圖判斷(道德判斷后測), 并填寫患方信任量表。

步驟六：填寫性別、年齡、婚育狀況等基本信息后收回問卷, 檢查作答完整性, 發放實驗禮品, 并解釋實驗目的。

3.2 結果與討論

3.2.1 反駁文本干預的有效性檢驗

與預實驗結果一致, 數據結果顯示被試誤答百分比為97.4%, 干預有效百分比為80.6%。實驗1的反駁文本干預有效。

3.2.2 控制變量

各自以道德判斷前測、道德判斷后測和患方信任為因變量, 以性別(0=男, 1=女)、年齡(連續變量)、婚姻狀況(0=未婚, 1=已婚)、生育狀況(0=未育, 1=已育)為控制變量, 分別建立因變量與控制變量的回歸方程; 再加入反駁文本干預、遵醫囑行為和檢查結果3個自變量, 聯合前述控制變量對因變量建立多元線性回歸方程。結果發現, 在兩組方程中, 性別、年齡、婚姻和生育狀況對道德判斷前后測和患方信任的預測作用均不顯著(詳見網絡版附錄6中的附表1), 故在后續分析中不作為控制變量。

3.2.3 反駁文本對道德判斷前測的影響

反駁文本組(= 155)道德判斷前測的平均分為7.52 (= 1.69), 控制組(= 154), 道德判斷前測的平均分為6.32 (= 1.99)。以干預措施為自變量, 道德判斷前測為因變量, 做獨立樣本檢驗。結果顯示, 反駁文本干預對道德判斷前測的影響顯著,(307) = 5.74< 0.001,= 0.65。實驗組的被試更傾向于判斷醫生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷, 對醫生的道德水平判斷較高。

3.2.4 反駁文本對被試預測患方行為的影響

反駁文本組(= 155)預測王先生會帶孩子做檢查的人數為104人(67.1%), 控制組(= 154)預測王先生會帶孩子做檢查的人數為83人(53.9%), 反駁文本組預測做檢查的概率顯著高于控制組, 雙樣本比例差檢驗的= 0.012 (單側檢驗)。說明反駁文本可以顯著提升被試預測情境材料中王先生聽從醫生建議的可能性, 據此可推論接受反駁文本可提升患方的醫囑依從性。

3.2.5 反駁文本干預對道德判斷后測和信任的影響

反駁文本干預實驗組和控制組中不同行為方式和檢查結果條件下道德判斷和患方信任得分的結果描述見表2。

以道德判斷(后測)和患方信任為因變量, 對數據進行2 (反駁文本：實驗組/控制組) × 2 (遵醫囑行為：做檢查/不做檢查) × 2 (檢查結果：普通發燒/淋巴細胞白血病)的三因素方差分析。結果顯示, 反駁文本干預對道德判斷影響顯著,(1, 301) = 54.51,< 0.001, η2 = 0.15, 反駁文本組被試更傾向于認為醫生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷; 檢查結果對道德判斷的影響顯著,(1, 301) = 69.55,< 0.001, η2 = 0.19, 當檢查結果為淋巴細胞白血病時, 被試更傾向于認為醫生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷; 遵醫囑行為和檢查結果的交互作用顯著(圖2),(1, 301) = 10.76,= 0.001, η2= 0.04; 遵醫囑行為對被試道德判斷的影響不顯著。

簡單效應分析結果發現, 遵醫囑行為在檢查結果的兩個水平上的效應方向相反。在檢查結果為普通發燒的情況下, 做檢查組的被試更傾向于認為醫生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷, 而不做檢查組的被試更傾向于認為醫生是為了經濟利益,(1, 154) = 7.18,= 0.008, η2 = 0.02; 在檢查結果為淋巴細胞白血病的條件下情況剛好相反, 不做檢查組被試更傾向于認為醫生建議做骨髓穿刺是為了明確的診斷(邊緣顯著),(1, 151) = 3.69,= 0.051, η2 = 0.01。

同時, 反駁文本干預對信任的影響顯著,(1, 301) = 50.08,< 0.001, η2 = 0.14, 反駁文本組被試對醫生的信任得分顯著高于控制組; 檢查結果對信任的影響顯著,(1, 301) = 40.99,< 0.001, η2= 0.12, 檢查結果為淋巴細胞白血病組的信任得分顯著高于普通發燒組; 反駁文本干預和檢查結果的交互作用顯著,(1, 301) = 4.82,= 0.029, η2 = 0.02 (圖3)。

簡單效應分析結果發現, 反駁文本干預的實驗組和控制組的兩個水平上, 檢查結果從一個水平到另外一個水平的變化引起的因變量的變化趨勢一致, 但是變化幅度不一致。反駁文本干預的有效性在檢查結果為普通發燒的水平上的變化幅度大于其在淋巴細胞白血病上的變化幅度。也就是說, 在檢查結果為普通發燒時, 反駁文本對信任的影響效果更加明顯。檢查結果本身是影響被試是否信任醫生的關鍵因素, 即在檢查結果為淋巴細胞白血病的情境下, 控制組的被試也會傾向于認為醫生的建議是合理的, 對醫生的信任度較高。被試以最終的結果作為對信任的主要評價標準。

表2 反駁文本干預、行為方式及檢查結果條件下道德判斷和患方信任得分

圖2 不同檢查結果條件下遵醫囑行為對道德判斷的影響

圖3 不同檢查結果條件下反駁文本對患方信任的影響

實驗1的情境材料在呈現最終的檢查結果之前, 設置了相應的題目, 以考察被試對材料中醫生的道德判斷以及對王先生的行為預測。這實際上是引導被試在結果呈現之前先思考醫生的意圖?？蛇M一步思考：如果直接將檢查結果呈現給被試, 反駁文本是否仍然有效, 其作用機制是什么？為此, 實驗2采用直接將醫療結果呈現給被試的方式, 探討反駁文本干預和檢查結果對患方信任及道德判斷的影響。此外, 加入不確定性容忍度和對醫寬容度兩個變量作為探究作用機制的中介變量。

4 實驗2：反駁文本和檢查結果對患方信任和道德判斷的影響及機制

4.1 研究方法

4.1.1 實驗設計

實驗2采用2 (反駁文本：干預組/控制組) × 2 (檢查結果：普通發燒/淋巴細胞白血病)的被試間設計。其中, 反駁本文控制組采用空白對照。因變量包括被試對材料中醫生的道德判斷以及信任水平。加入不確定性容忍度和對醫寬容度作為中介變量, 控制變量為性別、年齡、婚姻狀況和生育狀況。

4.1.2 被試

實驗2被試的選取標準與實驗一相同。共發放實驗問卷180 (45×4)份, 回收180份, 其中15名被試未通過操作檢查, 將數據視為無效予以刪除。得到有效被試165人, 有效率為91.67%。其中男性86人, 女性79人, 平均年齡為33歲(= 9.08)。

4.1.3 實驗材料

實驗2的材料包含兩部分：第一部分為預實驗中編制并驗證的反駁文本材料, 對于實驗組被試呈現反駁文本材料后測量被試的不確定性容忍度和對醫寬容度, 控制組被試直接測量不確定容忍度和對醫寬容度; 第二部分為自編的醫患互動情境材料, 材料中的情境描述部分和醫患對白部分與實驗一相同, 在被試閱讀完對白后直接向被試提供檢查結果。隨機給出以下2種情境之一(普通發燒vs淋巴細胞白血病)。呈現情境后再測量被試對材料中醫生的道德判斷和信任程度。

4.1.4 測量工具

不確定性容忍度測量：采用張亞娟等(2017)翻譯的不確定性容忍度量表簡版, 內部一致性信度為0.70~0.88, 重測信度為0.70~0.78。具有較好的結構效度, 驗證性因素分析結果顯示擬合指標良好(見網絡版附錄4)。此量表共有12個條目, 采用李克特5點計分。使用反向計分方式, 總分分數越高, 不確定性容忍度越高。

對醫寬容度測量：采用呂小康、汪新建、張慧娟、劉穎、張曜和王驥(2019)編制的患方醫患社會心態問卷(患方卷)中的醫患寬容度分問卷的對醫寬容條目。問卷內部一致性系數在0.757~0.932之間, 兩周重測信度在0.632~0.759之間, 專家評定效度良好(見網絡版附錄5)。使用醫患寬容分問卷中對醫寬容的6個題目, 采用李克特5點計分。其中第1、2、4、5題反向計分, 總分分數越高, 對醫寬容度越高。

道德判斷和患方信任的測量工具同實驗1。

4.1.5 實驗程序

實驗2的實驗對象、抽樣方法、實驗流程和隨機分組方法與實驗1一致, 不同之處在于將被試隨機分為反駁文本干預組和控制組后, 再將每組被試隨機分成兩組, 分別為普通發燒組和淋巴細胞白血病組。具體步驟如下：

步驟一：測量被試的不確定性容忍度和對醫寬容度。

步驟二：呈現情境描述和醫患對白后對被試隨機呈現普通發燒和淋巴細胞白血病兩種情境之一。

步驟三：填寫操作檢驗題目。要求被試回答醫生建議做的檢查項目、骨髓穿刺檢查的費用和最終的檢查結果, 三道題目全部做對的數據作為有效數據, 答錯1題即視為無效數據, 在后續分析過程中予以刪除。

步驟四：要求被試對醫生的建議進行意圖判斷, 并填寫醫患信任量表。

步驟五：填寫性別、年齡、婚育狀況等基本信息后收回問卷, 檢查作答完整性, 發放實驗禮品, 并解釋實驗目的。

4.2 結果與討論

4.2.1 反駁文本干預的有效性檢驗

數據結果顯示被試誤答百分比為100%, 干預有效百分比為72.3%。實驗2的反駁文本干預有效。

4.2.2 控制變量

與實驗一的統計方法一致, 對控制變量(性別、年齡、婚姻狀況、生育狀況)和自變量(反駁文本干預、檢查結果)對不確定性容忍度、對醫寬容度、道德判斷和患方信任各自建立兩組多元線性回歸方程。結果發現, 只有生育狀況對道德判斷的預測作用顯著,(163) = 2.01,= 0.047,= 0.79, 在后續對以道德判斷為因變量的分析中將生育狀況作為協變量納入(詳見網絡版附錄6附表2)。

4.2.3 反駁文本干預和檢查結果的兩因素方差分析結果

反駁文本干預實驗組和控制組中不同檢查結果條件下道德判斷和患方信任得分的描述性統計結果見表3。

以道德判斷為因變量, 生育狀況為協變量, 對數據進行2 (反駁文本：實驗組/控制組) × 2 (檢查結果：普通發燒/淋巴細胞白血病)的雙因素方差分析; 以患方信任為因變量, 對數據進行2 (反駁文本：實驗組/控制組)×2 (檢查結果：普通發燒/淋巴細胞白血病)的雙因素方差分析。結果顯示, 反駁文本干預對道德判斷的影響顯著,(3, 161) = 7.04,= 0.009, η2 = 0.04, 實驗組被試的道德判斷得分顯著高于控制組, 即實驗組被試更傾向于認為醫生的建議是為了明確的診斷; 檢查結果對道德判斷的影響顯著,(3, 161) = 31.47,< 0.001, η2 = 0.16, 檢查結果為淋巴細胞白血病組的道德判斷得分顯著高于普通發燒組; 反駁文本干預和檢查結果的交互作用不顯著。

同時, 反駁文本干預對信任的影響不顯著,(1, 161) = 0.148,= 0.70; 檢查結果對信任的影響顯著,(1, 161) = 10.68,< 0.001, η2 = 0.06, 檢查結果為淋巴細胞白血病組被試對醫生的信任得分顯著高于普通發燒組; 反駁文本干預和檢查結果的交互作用不顯著。

上述分析表明, 在直接將檢查結果呈現給被試的條件下, 反駁本文的干預效果對道德判斷仍然有效(與實驗1結果一致), 但對信任的影響不顯著。該結果表明道德判斷和信任雖然存在諸多相關之處, 但又存在一定的差異。信任是整合認知、情緒和行為的社會心理結構, 兼具穩定性和情境性; 而在意圖和結果對于道德判斷的共同作用中, 意圖加工占有更大的優勢(Young et al., 2007)。也就是說道德判斷和信任可能存在的區別是, 道德判斷更容易受到主觀上對意圖推斷的影響, 而信任更容易受到客觀結果的影響。

4.2.4 反駁文本影響道德判斷的中介機制

使用SPSS中的Process插件, 采用Preacher和Hayes (2004)提出的Bootstrap方法進行中介效應檢驗。在自變量反駁文本和因變量道德判斷之間, 不確定性容忍度和對醫寬容度作為兩個次序中介, 包含三條路徑, 路徑1：反駁文本→不確定性容忍度→道德判斷; 路徑2：反駁文本→不確定性容忍度→對醫寬容度→道德判斷; 路徑3：反駁文本→對醫寬容度→道德判斷。

表3 反駁文本干預和不同檢查結果條件下道德判斷和信任得分

按照Zhao, Lynch和Chen (2010)提出的中介效應分析程序, 參照Hayes (2013)提出的多步中介變量的檢驗方法, 將反駁文本干預作為自變量, 道德判斷作為輸出變量, 不確定性容忍度和對醫寬容度依次作為中介變量和輸入。加入檢查結果及基本信息作為協變量納入分析中。結果如表4所示。

模型總效應的參數值為：(4, 160) = 3.93,= 0.005,= 0.089。路徑2的置信區間為(?0.12, ?0.01), 中介路徑顯著, 效應量大小為0.06; 路徑1和路徑3的中介路徑不顯著(圖4)。與假設一致, 反駁文本干預通過提升患者的不確定性容忍度后, 再影響其對醫寬容度, 最后提高對醫生的道德判斷水平。因為在實驗2的條件下, 反駁文本對患方信任的影響不顯著, 所以不能判斷不確定性容忍度和對醫寬容度的中介作用是否也存在于反駁文本干預和患方信任之間。為解答這一問題, 實驗3去掉醫患情境材料, 請被試根據自身就醫或陪同就醫體驗來回答相同的患方信任量表, 同時加入不確定性容忍度和對醫寬容度作為探究中介機制的變量。

5 實驗3：無情境材料下反駁文本對患方信任的影響及機制

5.1 研究方法

5.1.1 實驗設計

實驗3采用單因素被試間設計, 自變量分為反駁文本實驗組和控制組兩個水平。其中, 控制組采用空白對照組。因變量為被試對醫生的信任水平。加入不確定性容忍度和對醫寬容度作為中介變量, 控制變量為性別、年齡、婚姻狀況和生育狀況。

5.1.2 被試

實驗3被試的選取標準與實驗1和實驗2相同。共發放實驗問卷90 (45×2)份, 回收90份, 其中7名被試未通過操作檢查, 將數據視為無效予以刪除。得到有效被試83人, 有效率為92.2%。其中男性27人, 女性56人, 平均年齡為34歲(= 7.70)。

5.1.3 實驗材料

實驗3的材料為預實驗中編制的反駁文本材料。

5.1.4 測量工具

實驗3中對不確定性容忍度、對醫寬容度和患方信任的測量方式與實驗2相同, 對患方信任的測量更改了指導語, 請被試根據自身的就醫或陪同就醫體驗回答。

表4 反駁文本影響道德判斷的鏈式多重中介效應檢驗

圖4 反駁文本影響道德判斷的中介效應檢驗路徑系數圖

注：*< 0.05; ***< 0.001

5.1.5 實驗程序

實驗3的實驗對象、抽樣方法和實驗流程與實驗1和實驗2一致, 將被試隨機分為反駁文本干預實驗組和控制組。具體步驟除去掉醫患互動情境材料外, 同實驗2。

5.2 結果與討論

5.2.1 反駁文本干預的有效性檢驗

數據結果顯示被試誤答百分比為100%, 干預有效百分比為79.5%。實驗三的反駁文本干預有效。

5.2.2 控制變量

分別以性別、婚姻狀況和生育狀況為自變量, 以不確定性容忍度、對醫寬容度和患方信任為因變量, 做獨立樣本檢驗, 結果均不顯著; 分別以年齡單獨作為自變量, 以及以年齡和反駁文本干預同時作為自變量對不確定性容忍度、對醫寬容度和患方信任各自建立兩組回歸方程。結果發現, 年齡對寬容度預測作用顯著,(81) = 3.31,= 0.001,= 0.16; 在后續的鏈式中介分析中將年齡作為協變量納入(詳見網絡版附錄6附表3)。

5.2.3 反駁文本干預對患方信任的影響

無情境材料組中, 反駁文本干預組被試39人, 患方信任得分的的平均數為45.08 ± 7.23; 控制組44人, 患方信任得分的平均數為38.61 ± 6.19。獨立樣本檢驗結果發現, 反駁文本對患信任的影響顯著,(81) = 4.39< 0.001,= 0.96。

5.2.4 反駁文本影響患方信任的中介機制

中介分析方法同實驗2。以患方信任作為輸出變量Y, 包含三條路徑：路徑1：反駁文本→不確定性容忍度→患方信任; 路徑2：反駁文本→不確定性容忍度→對醫寬容度→患方信任; 路徑3：反駁文本→對醫寬容度→患方信任。數據分析結果見表5。

模型總效應的參數值為：(4, 78) = 14.09,< 0.001,2= 0.420。路徑2的置信區間為(0.034, 0.34), 中介路徑顯著, 效應量大小為0.15; 路徑3的置信區間為(0.09, 0.59), 中介路徑顯著, 效應量大小為0.31; 路徑1的中介路徑不顯著。相比于道德判斷作為因變量的中介效性檢驗結果, 患方信任作為因變量時中介路徑3也顯著, 即反駁文本可以直接提高被試的對醫寬容度, 進而提高患方信任(圖5)。

6 總討論

6.1 結果討論

6.1.1 反駁文本干預對道德判斷和患方信任的影響

實驗1和實驗2的結果均表明, 給被試思考時間后再將檢查結果呈現給被試和將檢查結果直接呈現給被試兩種條件下, 反駁文本干預都能夠顯著提升被試對醫生的道德判斷; 但是以信任作為因變量, 只有給被試思考時間的情況下, 反駁文本干預才顯著影響被試對醫生的信任得分。根據該實驗數據, 可以推測檢查結果是影響被試對醫生信任的主要因素, 而道德判斷與信任相比較而言, 更容易受到直覺的影響。同樣的, 實驗1中反駁文本干預和檢查結果的交互作用也可以間接證明該推論。在檢查結果為常規發燒時, 反駁文本對信任的影響效果更加顯著; 而在檢查結果為淋巴細胞白血病的實驗條件下, 控制組的被試也傾向于認為醫生的建議是合理的, 對醫生的信任度較高。

表5 反駁文本影響患方信任的鏈式多重中介效應檢驗

圖5 反駁文本影響患方信任的中介效應檢驗路徑系數圖

注：**< 0.01; ***< 0.001

值得注意的一點是, 對比實驗1和實驗2的研究結果可以發現, 思考時間可能是一個重要的調節變量。實驗1中在呈現檢查結果之前, 首先引導被試對材料中的患方是否聽從醫生的建議進行預測, 以及對材料中醫生的意圖進行推斷, 該過程在提供思考時間的同時, 也可能促進了被試更加深思熟慮的思考。有研究發現, 對于提升智慧推理狀態的被試, 在更長時間的思考后更可能選擇雙贏合作; 而降低智慧推理狀態的被試, 在更長時間思考后, 反而比原來更加不信任對方(Grossmann, Brienza, & Bobocel, 2017)。所以, 實驗2中反駁文本干預對患方信任的影響不顯著可能存在以下原因：首先, 實驗2在呈現醫療結果之前沒有提供給被試一定的思考時間; 其次, 在實驗1中, 控制組雖然未使用與實驗組相反效果的干預措施, 但是提供思考時間也存在使被試更加不信任醫生的可能性, 所以思考時間造成的反差致使兩種條件下的醫患信任差異更加顯著。

除此之外, 實驗3的數據結果還表明反駁文本干預的有效性具有脫離情境材料的穩定性, 可以作為提升醫患信任的通用策略。

6.1.2 檢查結果對道德判斷和患方信任的影響

實驗1和實驗2均表明, 檢查結果是影響被試對醫生的道德判斷和信任水平的重要且穩定的因素。據此結果可以推論, 患方在就醫之前對醫方的態度和信任水平至關重要, 根據醫生的治療結果的有效或無效而相應的產生的信任或不信任都是不穩固的, 這與日常生活中的體驗相同。通常而言, 患方對于醫學檢查和治療結果的感受呈現高度“結果導向”而非“過程導向”, 即容易根據診療結果來反推醫生的建議與處理是否恰當, 而不去考慮結果出來之前醫生其實也無法預知結果為何; 而醫生更傾向于“過程導向”而非“結果導向”, 即根據醫學知識和醫院的具體操作流程開具標準化的處方與建議, 而無法預知這種處理的結果是否能夠讓患者滿意。這就使得醫患之間的信任締結總是存在松動的可能, 要筑牢兩者之間的信任聯結, 還需要不依賴于具體結果的、強有力的其他信任渠道。

6.1.3 檢查結果和遵醫囑行為之間的交互作用

實驗1簡單效應分析結果發現, 在檢查結果為普通發燒的情況下, 做檢查組的被試更傾向于認為醫生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷, 而不做檢查組的被試更傾向于認為醫生是為了經濟利益; 在檢查結果為淋巴細胞白血病的條件下情況剛好相反?？赡艿脑蚴牵涸跈z查結果是普通發燒的情況下, 材料中的王先生選擇了聽取醫生建議, 王先生的行為也影響了被試的判斷, 覺得醫生的建議可能是合理的; 而當王先生沒有聽從醫生建議, 回家后也發現只是普通發燒時, 被試也同樣會受到王先生這一行為的影響, 進而對醫生的道德判斷較低。在檢查結果為淋巴細胞白血病的情況下剛好相反, 因為在這種情況下不聽取醫生建議的后果嚴重, 而這可能會啟動被試的反事實思維。引起的反事實思維越多后悔越強烈(Roese, 1997; Zeelenberg, Kees, van Dijk, & Pieters, 2002), 而后悔具有反思性認知的特點(Turman, 2005; Sevdalis & Kokkinaki, 2006), 會促使被試在對醫生進行道德判斷時更加理性的思考, 所以對醫生的道德判斷較高。

6.1.4 不確定容忍度和寬容度的中介作用機制

實驗2和實驗3發現, 不確定性容忍度和寬容度在反駁文本干預和道德判斷及信任之間起到鏈式中介作用; 寬容度在反駁文本干預和信任之間起到中介作用。而對不確定性的理解與管理是智慧的元成分(Baltes & Staudinger, 2000; 陳浩彬, 汪鳳炎, 2013), 作為一種知識系統, 智慧包括對復雜的、不確定的情境的洞察和判斷。從實驗2和實驗3對中介機制的探究結果可以推想, 反駁文本干預是提升個體智慧思維的簡單高效的途徑, 促進相對科學、理性的思考。同時, 不確定容忍度和寬容度作為影響道德判斷和患方信任的近端因素, 后續的研究可以從該方向著手思考如何提高患方的不確定性容忍度, 使患方客觀意識到現代醫學的局限、醫生診斷的不確定性以及臨床疾病的復雜多變性, 為探求和諧的醫患關系建立新的途徑。

6.2 研究創新與實踐建議

本研究從前人改變認知偏差的策略得到啟發, 通過反駁文本來實現提升患方對醫方的道德判斷和信任水平的具體路徑, 并用實驗驗證了反駁文本對道德判斷和患方信任的顯著影響, 為實現良性的醫患關系提供了嶄新的視角。同時, 實驗通過干預材料和虛擬案例的設置, 整合了三個自變量, 選擇具有真實就醫體驗的被試參與實驗、施測環境真實, 生態效度較高。

研究發現, 反駁文本材料的干預是一種客觀有效且簡便易行的患者教育(patient education)方式。醫院可根據不同疾病的具體特征, 設置患方需要了解的基本醫學知識、尤其是不為人所知的帶有意外性的疾病知識, 并借助電子設備在醫院的公共場所循環播放, 從而加強患者對醫學知識的掌握和對例外情境的容忍。其次, 鑒于患方對醫方的道德判斷和信任的“結果導向”思維, 醫患雙方要充分認知到差異存在的客觀性和普遍性, 據此尋求患方的主觀感受和醫生的客觀判斷之間的平衡點。醫生應該更多地了解非專業人群的求診習慣和求助思維, 也可以采用提問的方式引導患者深入的思考, 從而引導患者的思維向醫學專業思維趨近。最后, 醫院要充分宣傳關于合理檢查的相關知識, 使大眾意識到做檢查除診斷的作用外, 也以排查其他嚴重疾病可能性為目的, 從而使患者對檢查的作用與局限性有更合理的預期, 而不形成“每檢必中”的刻板化思維, 提升對檢驗誤差率、假陽性等情況的接受度, 引導形成更有利于正常的醫學檢驗、醫生診斷和后續治療有序開展的良好醫患心態。

6.3 不足與展望

首先, 研究使用的反駁文本材料是精心編制的反直覺和反常識的醫學健康知識, 預期通過這種知識修正過程來使被試意識到自身直覺判斷所產生的偏差, 進行元認知提醒。這些知識的意外性可能使患方形成驚奇、有趣的情緒體驗, 較少存在因“情感稅”而造成的認知負荷(Thunstr?m, 2019), 從而增加對此類知識的接受度。但對普通的、通常是枯燥的醫學知識是否會產生同樣的效果, 還需要進一步驗證。

第二, 如引言中說明的, 為了避免患者之間的醫學價值觀與所提供的醫學知識的沖突, 反駁文本材料有意避開了一些可能具有根深蒂固的價值體驗沖突的內容。如果加入存在醫學理念沖突的成分, 反駁文本是否還會有效？例如, “生完孩子之后可以立即洗頭洗澡”、“吃阿膠不補血”之類的題目, 可能就涉及現代醫學與傳統醫學的理念之爭, 患方可能并不愿意接受反駁文本中提供的信息, 轉而從自身已有知識、信念和經驗中尋求支撐, 反而可能加劇對反駁文本的疏離和批判, 引發不同甚至相反的情緒體驗。已有研究發現, 知識修正在引發消極情緒的條件下反而會引起相反的學習結果(Trevors, Muis, Pekrun, Sinatra, & Winne, 2016)而產生逆火效應(backfire effect), 即強化了對試圖糾正的錯誤信息的原始信念(Lewandowsky, Ecker, Seifert, Schwarz, & Cook, 2012)。與此相反, 產生驚奇等積極情緒則會促使被試的觀念發生改變(Trevors, Kendeou, & Butterfuss, 2017)。但醫學理念之爭又在很大程度上影響著醫患之間的信任危機, 對此種情形下的反駁文本適用性及患者教育方式應如何展開, 還需要進一步的論證。

第三, 中介機制的探究需要繼續深入。首先, 本文主要探究了反駁文本提升道德判斷和患方信任的中介機制, 而醫療結果作為一個更重要的影響因素, 其作用機制尚不明確。醫療結果對被試的情緒可能產生重要影響, 當最終的檢查結果為淋巴細胞白血病時, 可能誘導被試產生悲傷的情緒; 而檢查結果只是普通發燒時, 更可能誘導被試產生愉悅情緒。研究表明, 相比于愉悅情緒, 悲傷情緒的被試會更能夠接受不確定性, 從而更接近中立態度(Baillon, Koellinger, & Treffers, 2014)。所以, 情緒的中介作用是值得繼續深入探究的方向。同時, 個體洞察自身想法局限性的能力, 通常被稱為“智性謙遜” (intellectual humility, McElroy et al., 2014), 而對不確定性的識別和管理是智慧的重要標準(Baltes & Staudinger, 2000)。若智性謙遜較低, 則可能對不確定性的容忍度較低, 在檢查、治療結果出現意外時更容易產生負性情緒, 并做出偏于極端的道德判斷和信任決定。因此, 智性謙遜可能是一個重要的中介變量, 應當在后續研究中加以驗證。此外, 以反駁文本為自變量, 不確定性容忍度和寬容度作為影響道德判斷的中介機制的探討因素, 與患方信任作為因變量相比較而言, 效應量較小。反駁文本作為一種提升道德判斷之有效措施的中介機制尚缺乏可靠的實證研究。

第四, 本研究的目標是降低醫患之間的認知差異, 促使患方向醫生思維靠攏。那么在中國文化背景下探究患方所不具備的醫學認知信念, 也是后續研究的重要方向。比如關于疾病的多因素信念(multifactorial beliefs), 多因素信念是指許多常見的疾病(癌癥、糖尿病、心臟病和高血壓等)本質上都是多因素的, 也就是說, 它們是由遺傳、行為和環境因素共同造成的(Collins, Green, Guttmacher, & Guyer, 2003)。由于不支持多因素信念, 普通人和專家之間對風險的概念化缺乏一致性, 可能會導致對健康傳播者的不信任和對科學結果的懷疑(Levy, Weinstein, Kidney, Scheld, & Guarnaccia, 2008)。最后, 為獲得具有真實就醫體驗被試, 本研究采用現場實驗的方式, 未能后續對被試進行跟蹤調查, 以探究干預效果的縱向穩定性。通過一次干預是否能夠得到持久的影響, 或者需要幾次干預才可以達到比較穩定的態度轉變, 也是值得繼續探究的問題。

7 結論

反駁文本干預能夠顯著提高被試的患方信任以及促使被試對醫方的道德判斷更加正面; 醫療結果是影響被試的患方信任和道德判斷的重要因素; 不確定性容忍度和對醫寬容度在反駁文本干預和患方信任及道德判斷之間呈鏈式中介作用。

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附錄1：反駁文本干預材料

條目1：腎移植是指用健康腎源替換患者體內不健康的腎 (對/錯)

答案：錯。腎移植是指將健康腎源移植到患者體內, 一般不取出患者原有的不健康的腎, 所以通常做了腎移植手術的患者體內會比正常人多一個腎(陳孝平, 汪建平, 2013, p. 174)。

條目2：直系親屬之間不宜相互輸血 (對/錯)

答案：對, 直系親屬間輸血后發生移植物抗宿主病的概率比非親屬間輸血要大的多, 且這種并發癥通常是致命的(葉立文, 2015)。

條目3：飲用反復燒開的水會對健康產生影響 (對/錯)

答案：錯。雖然久燉的高湯也屬于反復燒開的“飲用水”, 且其嘌呤含量通常過高、對健康不利, 但人們往往并未懷疑其健康性; 對反復燒開的白開水, 很多人卻懷疑其不利健康。其實, 實驗研究證明, 飲用水反復燒開不會對水質產生影響(沈倩青, 張光明, 2011)。

條目4：消炎藥就是抗生素 (對/錯)

答案：錯。消炎藥不等于抗生素?？股貙毦?、真菌、支原體等多種致病微生物有良好的抑制或殺滅作用, 而消炎藥主要針對紅、腫、熱、痛等癥狀, 對導致癥狀的各種病源無直接作用(黃維佳, 周曉洲, 2014)。

條目5：人的眼球感知不到冷和熱。

答案：對。人的眼球沒有冷熱感受器, 而構成眼球的角膜和鞏膜又幾乎沒有散熱作用, 此外眼球不斷轉動, 從而產生熱量。所以眼球感知不到外界冷熱變化(趙堪興, 楊培增, 2013, p. 5)。

陳孝平, 汪建平 (編). (2013).. 北京: 人民衛生出版社.

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趙堪興, 楊培增 (編). (2013).. 北京: 人民衛生出版社.

附錄2：情境材料的四種場景描述

a 王先生聽從了醫生的建議, 帶孩子做了骨髓穿刺檢查, 檢查結果顯示正常。醫生開了治療發燒的藥物, 回家按時服藥, 孩子沒兩天就痊愈了。

b 王先生聽從了醫生的建議, 帶孩子做了骨髓穿刺檢查, 檢查結果顯示是淋巴細胞白血病。由于得到了及時的診斷和治療, 有效阻止了病情的惡化。

c 王先生沒有聽從醫生的建議, 堅持讓醫生開了治療發燒的藥物。回家按時服藥, 孩子沒兩天就痊愈了。

d 王先生沒有聽從醫生的建議, 堅持讓醫生開了治療發燒的藥物。回家按時服藥, 但孩子病情不見好轉。王先生又帶孩子來醫院做了骨髓穿刺檢查, 檢查結果顯示是淋巴細胞白血病。由于沒有及時的診斷和治療, 導致病情加重。

附錄3

中國醫患信任量表(患方卷, B部分)

序號題目12345 非常不同意—————>非常同意 1醫生能夠及時詢問患者的病情 2我覺得醫生是真的關心患者 3醫生的治療效果比我預想的要好 4這所醫院的流程是高效的 5我相信醫生對所有的患者都是一視同仁的 6醫生能夠及時回答我的疑問 7我以后還會找這位醫生看病 8我覺得醫生即使有時間, 也不會與我耐心溝通 9醫生的治療過程跟我想的差不多 10我會介紹我的朋友、家人找這位醫生看病 11我相信醫生會在我需要時為我提供個性化服務 12我對為患者治療的醫生還是滿意的 13醫生能夠為患者的治療盡心盡力

附錄4

不確定性容忍度量表

序號題目12345 非常不同意—————>非常同意 1不可預知的事件會讓我感到嚴重不安。 2如果得不到所需要的全部信息, 我會感到沮喪。 3不確定性讓我的生活存在缺憾。 4為避免出現意外, 人總是應該提前思考未來。 5哪怕計劃再周全, 一個小意外也會毀掉一切。 6該采取行動時, 我會因為不確定性而徘徊不前。 7當感到不確定的時候, 我就會表現不好。 8我總想知道未來有什么在等著我。 9我經受不起意外。 10再小的疑慮也會阻礙我行動。 11我應該能夠提前安排好一切事情。 12我一定要遠離一切不確定的情況。

附錄5

醫患寬容度分問卷

序號題目12345 非常不同意—————>非常同意 1醫務人員很少體諒患者的難處 2只要出現醫療事故, 相關醫務人員應該受到最嚴厲的制裁 3即便沒有達到預期治療效果, 醫務人員的努力仍值得肯定 4醫務人員的過錯對患者造成的傷害是不能原諒的 5如果發生醫療過錯, 主治醫生事后應向患者及家屬道歉 6患者應該有治療結果不能達到預期的心理準備

附錄6

附表1 實驗1控制變量對道德判斷前后測及患方信任的預測作用

變量道德判斷患方信任 前測后測 方程1.1方程1.2方程2.1方程2.2方程3.1方程3.2 性別0.17 (p = 0.462)0.23 (p = 0.303)0.39 (p = 0.108)0.26 (p = 0.213)0.75 (p = 0.540)0.29 (p = 0.795) 年齡0.01 (p = 0.641)0.01 (p = 0.538)0.002 (p = 0.889)0.01 (p = 0.512)0.06 (p = 0.504)0.03 (p = 0.746) 婚姻狀況0.34 (p = 0.306)0.33 (p = 0.297)0.54 (p = 0.115)0.30 (p = 0.301)1.48 (p = 0.387)0.50 (p = 0.741) 生育狀況0.48 (p = 0.170)0.30 (p = 0.370)0.24 (p = 0.506)0.14 (p = 0.654)0.45 (p = 0.808)0.19 (p = 0.907) 反駁文本干預—1.14 (p < 0.001)—1.38 (p < 0.001)—6.98 (p < 0.001) 患方行為方式———0.16 (p = 0.417)—0.56 (p = 0.596) 檢查結果———1.54 (p < 0.001)—6.28 (p < 0.001) R2 = 0.050R2 = 0.133R2 = 0.047R2 = 0.313R2 = 0.007R2 = 0.235 F(4, 284) = 3.77F(5, 283) = 8.66F(4, 284) = 3.53F(7, 281) = 18.25F(4, 284) = 0.48F(7, 281) = 12.30 p = 0.005p < 0.001p = 0.008p < 0.001p = 0.751p < 0.001

附表2 實驗2控制變量對不確定性容忍度、對醫寬容度、道德判斷及患方信任的預測作用

變量不確定性容忍度對醫寬容度道德判斷患方信任 方程1.1方程1.2方程2.1方程2.2方程3.1方程3.2方程4.1方程4.2 性別1.06 (p = 0.332)0.28 (p = 0.788)0.44 (p = 0.440)0.63 (p = 0.265)0.19 (p = 0.425)0.28 (p = 0.237)0.04 (p = 0.974)0.10 (p = 0.939) 年齡0.04 (p = 0.548)0.04 (p = 0.506)0.03 (p = 0.403)0.03 (p = 0.392)0.02(p = 0.163)0.02 (p = 0.153)0.01 (p = 0.921)0.04 (p = 0.669) 婚姻狀況0.71 (p = 0.704)1.13 (p = 0.519)0.71 (p = 0.456)0.60 (p = 0.528)0.35 (p = 0.386)0.40 (p = 0.317)1.28 (p = 0.572)0.92 (p = 0.680) 生育狀況0.11 (p = 0.951)0.75 (p = 0.660)1.33 (p = 0.157)1.12 (p = 0.232)0.79 (p = 0.047)0.69 (p = 0.079)2.71 (p = 0.217)2.21 (p = 0.310) 反駁文本干預—5.06 (p < 0.001)—1.26 (p = 0.030)—0.59 (p = 0.016)—0.11 (p = 0.934) 檢查結果———————3.71 (p = 0.005) R2 = 0.013R2 = 0.143R2 = 0.070R2 = 0.099R2 = 0.041R2 = 0.077R2 = 0.013R2 = 0.063 F(4, 154) = 0.49F(5, 153) = 5.10F(4, 154) = 2.91F(5, 153) = 3.35F(4, 284) = 1.65F(5, 153) = 2.56F(4, 154) = 0.50F(6, 152) = 1.70 p = 0.744p < 0.001p = 0.023p = 0.007p = 0.165p = 0.030p = 0.733p = 0.124

附表3 實驗3控制變量對不確定性容忍度、對醫寬容度及患方信任的預測作用

變量不確定性容忍度對醫寬容度患方信任 方程1.1方程1.2方程2.1方程2.2方程3.1方程3.2 年齡1.81 (p = 0.074)0.46 (p = 0.648)3.31 (p = 0.001)1.57 (p = 0.121)0.22 (p = 0.096)0.03 (p = 0.978) 反駁文本干預—2.95 (p = 0.004)—3.97 (p < 0.001)—3.96 (p < 0.001) R2 = 0.039R2 = 0.133R2 = 0.119R2 = 0.264R2 = 0.034R2 = 0.192 F(1, 81) = 3.27F(2, 80) = 6.15F(1, 81) = 10.94F(2, 80) = 14.34F(1, 81) = 2.83F(2, 80) = 9.51 p = 0.074p = 0.003p = 0.001p < 0.001p = 0.096p < 0.001

Effect and underlying mechanism of refutation texts on the trust and moral judgment of patients

LYU Xiaokang; FU Chunye; WANG Xinjian

(Department of Social Psychology, Zhou Enlai School of Government, Nankai University, Tianjin 300350, China)(Academy of Psychology and Behavior, Tianjin Normal University, Tianjin 300074, China)

Mistrust between doctors and patients is a worldwide concern, especially in China. Among all possible driving factors, the knowledge gap between the two groups plays a key role in the formation of disparate cognitive styles between professional medical workers and laymen. If patients can be educated effectively and prompted to think like experts, they can become more compliant during medical treatment and more tolerant of unexpected diagnosis or treatment results, thus maintaining their trust in doctors. One possible effective way to make patients think like doctors is to conduct knowledge revision in health and medicine, a method that is counterintuitive to ordinary people but familiar to doctors. This process can be facilitated by the adoption of refutation texts, which state previously acquired but incorrect knowledge and then directly refute the wrong information while providing the correct knowledge.

In the present set of experiments, we systematically examined the effect and underlying mechanism of refutation texts under medical situations. Refutation texts were constructed in the pilot study. The texts consisted of five items that were familiar to doctors but peculiar and interesting to laymen. After asking 103 college students to guess “True” or “False” on each question, correct answers were provided for the participants. Subsequently, they were asked to assess if these answers prompted them to reflect that their previous beliefs were incorrect. At least 97 participants (94.2%) made one error in the test, and 81 participants (78.6%) admitted that this process prompted a reflection on their previous beliefs, a result that proved the effectiveness of refutation texts.

Study 1 was designed to test the effect of refutation texts constructed in the pilot study on patient’s trust and moral judgment on doctors using a 2 (intervention: with or without refutation texts) × 2 (compliance: following doctors’ instruction or not) × 2 (check result: common fever or leukemia) between-subject design. Participants were randomly assigned those eight conditions. First, participants were required to read a scenario of doctor-patient dialogue discussing whether bone marrow puncture (BMP) should be applied to a child. Then, they were required to guess the compliance of the child’s father before they were given the different combinations of the father’s decision and medical results. Participants were required to judge the intention of the doctor’s suggestion of BMP and assess how much trust they have in doctors. Results confirmed the significant effect of refutation texts on the participants’ trust and moral judgment. Participants who were provided refutation texts had higher trust scores and were more likely to judge the doctor’s intention positively and unselfishly compared with those who were not provided such texts. The medical inspection results influenced the participants’ judgment style and trust level. When the inspection showed a minor symptom, participants tended to show lower trust in the doctor and had negative attitude toward the doctor’s suggestion.

Study 2 tested the chain mediating role of intolerance of uncertainty and tolerance on medical workers. The same procedure as in Study 1 was used, except that participants’ scores were collected using the Intolerance of Uncertainty Scale and Tolerance on Medical Worker’s Questionnaire. Data were analyzed by using Process Plugin. Results showed a chain mediation effect on moral judgment but failed to confirm the same effect on trust. Moreover, Study 3 confirmed the effectiveness of refutation texts under non-medical-related situations and the chain mediating role of intolerance of uncertainty and tolerance on medical workers’ trust.

Our findings demonstrated the effectiveness of refutation texts in prompting laymen’s knowledge revision and reflection on their existing health beliefs. This result will improve the tolerance on unexpected treatment consequences and the doctors’ possible misdiagnosis, thus sustaining trust in the doctor. On the basis of our results, we recommend that odd but interesting knowledge of the human body and counter-intuitive medical facts can be employed as routine material in patient education to foster a reflexive attitude on possible unsatisfactory diagnosis or treatment results. Future research may construct more useful refutation text items and further explore the possible hindering effect of previous health beliefs and negative emotions of medical refutation texts.

refutation texts; doctor-patient relationship; patient’s trust; moral judgment; tolerance of uncertainty

R395; B849: C91

2019-03-29

* 教育部哲學社會科學重大攻關項目(15JZD030)、教育部人文社科基金青年項目(19YJC840030)和中央高?；究蒲袠I務費專項資金(63192204)資助。

付春野, E-mail: chunyefu1919@163.com