初產婦自然分娩時會陰側切及自然裂傷對盆底功能的影響

于曉榮 袁曉莉

作者單位：1.610000 成都，成都新世紀婦兒醫院婦產科；2.成都市西區醫院婦產科

據統計，我國近40%的女性產后存在不同程度的盆底功能障礙性疾病。盆底功能障礙是各種原因所致的盆底支持結構受到損傷，進而導致盆底肌肉組織機能薄弱，引發盆腔器官解剖結構及功能的異常，臨床主要癥狀為盆底臟器脫垂、壓力性尿失禁、會陰疼痛、性功能障礙等，影響患者生活質量，同時也給患者帶來困擾。有研究發現盆底功能障礙的發生與妊娠分娩緊密相關。會陰側切是一種自然分娩過程中為縮短第二產程、減小胎兒胎頭受壓、防止產道嚴重撕裂傷而采取的側向切開會陰組織的方式。本研究將進行陰道分娩的607例初產婦分為會陰側切組及會陰保護組，評價兩組產后 42 d盆底功能障礙性疾病發生情況及盆底功能。旨在探討陰道分娩中會陰側切是否對盆底功能產生影響，為陰道分娩產婦的臨床處理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2016年6月—2018年12月在成都新世紀婦兒醫院、成都市西區醫院進行陰道分娩的607例初產婦作為研究對象。按照分娩過程中是否施會陰側切將所有產婦分為會陰側切組302例、會陰保護組305例。兩組一般資料經統計分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準納入標準：初產婦；胎兒足月，頭位，單胎；陰道分娩，無陰道助產；產前盆底功能正常，肛門反應正常，尿道口無紅腫。排除標準：有妊娠合并癥者、合并盆腔疾病者、貧血者、重要臟器嚴重器質性疾病者、嚴重產后出血者，孕期服用可能對本研究結果產生影響藥物者、孕檢資料不全者、無隨訪條件者、不能配合完成研究者。本研究經醫院倫理委員會批準開展，所有患者及家屬知情同意并自愿參與，均可跟蹤隨訪，產后42 d復查無脫落病。

1.3 方法

1.3.1 會陰保護組 孕產婦經陰道自然分娩，當孕產婦出現規律宮縮且宮口全開后指導其正確規律呼吸用力。

1.3.2 會陰側切組 采用會陰側切術分娩，待胎頭披露，于左側會陰處運用2%利多卡因進行局部麻醉，宮縮開始時，術者將左手中指、食指伸入陰道內撐起陰道壁左側，注意保護胎頭，引導剪開方向，右手持剪在會陰后聯合中線朝左45°剪開會陰皮膚和黏膜做一個長度約為4 cm左右縱行切口。

1.4 觀察指標所有產婦均于產后42 d門診復查，對其盆底功能障礙性疾病發生情況及盆底功能進行評價。

1.5 評價標準盆底功能障礙性疾病采用體格檢查結合《國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表》[1]問卷調查的方式進行調查；盆底功能評估采用盆底醫師手工測評和儀器(法國phenixUSB4盆底功能治療儀)測評相結合，盆底肌力按會陰肌力測試法進行分級評定[2]。盆底肌力分為6級，囑產婦用最大力收縮陰道，以持續時間判定盆底肌力，連續測試3次取最大值。持續0 s為0級；持續1 s為Ⅰ級；持續2 s為Ⅱ級；持續3 s為Ⅲ級；持續4 s為Ⅳ級；持續5 s為Ⅴ級。盆底肌力≥Ⅱ級為肌力正常，盆底肌力正常率=(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)/總例數×100%。

1.6 統計學方法本研究數據采用SPSS 21.0進行分析，計數資料采用百分比表示，進行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布方差齊的數據進行t 檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

表1 會陰側切組與會陰保護組一般資料比較

2.1 兩組盆底功能障礙性疾病發生率比較會陰側切組會陰傷口疼痛、會陰水腫及會陰感染發生率高于會陰保護組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；會陰側切組與會陰保護組排尿困難、壓力排尿失禁及盆底臟器脫垂發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組盆底肌力比較結果會陰側切組與會陰保護組產婦產后42 d盆底肌力等級分布比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，且會陰側切組盆底肌力正常率低于會陰保護組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

產婦產后盆底功能障礙的重要影響因素為妊娠及分娩過程，陰道分娩過程由于陰道壁過度擴張而松弛，導致盆底肌肉彈性降低，在一定程度上影響產后盆底功能。此外，還會引起會陰淺橫肌、肛提肌、坐骨及球海綿體肌不同程度受損，嚴重者可發生部分肌肉纖維斷裂，導致盆底功能障礙。研究發現[3-4]，自然裂傷及會陰側切均會導致盆底收縮能力降低。會陰側切術常用于臨床加快分娩進程、減少會陰裂傷，而會陰側切是否可保護盆底功能仍需進一步研究證實。

表2 會陰側切組與會陰保護組盆底功能障礙性疾病發生率比較[(n)%]

表3 會陰側切組與會陰保護組盆底肌力比較[(n)%]

本研究結果顯示，會陰側切組會陰傷口疼痛、會陰水腫及會陰感染發生率高于會陰保護組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組排尿困難、壓力排尿失禁及盆底臟器脫垂發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；會陰側切組與會陰保護組產婦產后42 d盆底肌力等級分布比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，且會陰側切組盆底肌力正常率低于會陰保護組(P＜0.05)。分析原因可能為，盆底功能障礙是盆底結構損傷的主要臨床表現，女性盆底具有復雜的支持系統，包括神經、肌肉群、韌帶等多種組織，任何組織受損均可導致整個盆底結構失衡，進而影響其功能[5-6]。自然裂傷一般只涉及到肛提肌及海綿體肌，神經組織很少受損；而會陰側切術不僅使盆底肌肉受損，造成多層肌肉損傷，同時也切斷了左側部分陰道神經、會陰神經；神經阻滯受損后其支配的肌肉組織張力下降，可能發生局部肌肉萎縮，導致盆底功能障礙更嚴重[7-8]。同時，會陰側切增加了產后會陰疼痛及感染的風險，且傷口愈合較慢，如愈合不良還會發生陰道口過緊、不對稱或瘢痕等，易導致性生活障礙。

綜上所述，初產婦自然分娩時會陰側切對產婦盆底功能影響較大，可增加會陰傷口疼痛、會陰水腫、會陰感染及性功能障礙發生率，在臨床應用中應嚴格按照手術指征進行。