胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的療效及對患者血清腫瘤標志物和免疫應激反應指標的影響

葛剛，李志強，徐林浩

1青島市胸科醫院胸外科，山東青島266043

2青島大學附屬醫院胸外科，山東青島266071

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是臨床常見的惡性腫瘤，嚴重威脅著患者的健康與生命。近年來，NSCLC的發病率和病死率呈逐漸升高的趨勢，外科手術是治療NSCLC的主要手段之一，但是常規的開胸手術會對患者的機體造成損傷，使患者機體出現炎性反應，導致患者機體的免疫功能下降，不利于患者術后恢復，不便于早期開展輔助治療[1]。隨著現代微創技術的飛速發展和胸腔鏡手術在臨床中的廣泛應用，胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌具有手術時間短、術中出血量少等特點，且不會遺留較大的手術瘢痕，符合現代人對于美學的要求；另外，患者術后恢復較快，可以在手術后及時開展化療、放療等輔助治療[2]，但是，臨床關于胸腔鏡肺葉切除術對肺癌患者腫瘤標志物影響的報道較少見。本研究比較了傳統開胸手術和胸腔鏡手術治療NSCLC的臨床效果，以期為臨床治療NSCLC提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年6月青島市胸科醫院收治的NSCLC患者。納入標準：①NSCLC的診斷標準符合《外科學》中的相關診斷標準；②經影像學、細胞學、免疫學、組織病理學檢查確診為NSCLC；③年齡為39～75歲；④生存期＞3個月；⑤術前未接受過放化療。排除標準：①腫瘤細胞發生遠處轉移；②合并嚴重的肝、腎功能不全；③有胸腹部手術史；④合并免疫系統疾病；⑤合并其他部位惡性腫瘤；⑥合并精神類疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入100例NSCLC患者。根據手術方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組50例。對照組中，男28例，女22例；年齡為39～74歲，平均年齡為（57.05±10.13）歲；病理類型：腺癌22例，鱗狀細胞癌18例，腺鱗癌10例；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期24例。觀察組中，男29例，女21例；年齡為40～75歲，平均年齡為（56.98±10.23）歲；病理類型：腺癌23例，鱗狀細胞癌19例，腺鱗癌8例；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期22例。兩組患者的性別、年齡、病理類型、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：采用傳統開胸手術進行治療，患者取健側臥位，全身麻醉滿意后行氣管插管，明確病灶位置，于患側第5、第6肋間作一長度為18～20 cm的切口，分離周圍組織后結扎血管，對患側病灶肺葉進行切除，同時對支氣管旁、隆突下、下肺韌帶、食管旁的淋巴結依次進行清掃，術后留置引流管，并給予抗炎等常規治療。

觀察組：采用胸腔鏡肺葉切除術進行治療，以患者腋前線和腋中線之間第7或第8肋間作為腔鏡孔，以腋前線第4或第5肋間作為主操作孔，以腋后線第7、第8肋間作為輔助操作孔，置入胸腔鏡、海綿鉗等，在胸腔鏡監視器顯示下將組織進行游離，采用直線切割器切除病變組織，同時對縱隔及肺門淋巴結進行清掃，術后留置胸腔閉式引流管，并給予抗炎等常規治療。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的圍手術期相關指標（術中出血量、術后引流時間、住院時間、淋巴結清掃數目）和并發癥發生情況。比較兩組患者手術前和手術后1天的腫瘤標志物[糖類抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細胞角質蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）]水平及應激指標[皮質醇（cortisol，Cor）、前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）]和肺功能指標[第 1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）]。其中，采用電化學發光免疫分析法檢測兩組患者的Cor、CYFRA21-1水平，采用放射免疫法檢測兩組患者的PGE2、CA50、CEA濃度，檢測試劑盒均購自南京建成生物制品有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。比較兩組患者的術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

觀察組患者的術中出血量少于對照組患者，術后引流時間、住院時間均短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 兩組患者腫瘤標志物水平和應激指標的比較

術前，兩組患者腫瘤標志物水平、應激指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的CA50、CEA、CYFRA21-1水平均低于本組術前，Cor、PGE2水平均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后，觀察組患者的Cor、PGE2水平均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的 CA50、CEA、CYFRA21-1水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術前后腫瘤標志物水平和應激指標的比較

2.3 兩組患者肺功能指標的比較

術前，兩組患者的FVC、FEV1和MVV比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的FVC、FEV1、MVV均高于本組術前，且觀察組患者的FVC、FEV1、MVV均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術前后肺功能指標的比較

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥的總發生率為6%（3/50），對照組患者術后并發癥的總發生率為16%（8/50），兩組患者術后并發癥的總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

NSCLC屬于臨床常見的肺部惡性腫瘤，發病率和病死率均較高，近年來，其發病率呈現逐年升高的趨勢，已成為威脅人類身心健康的重要疾病之一。肺癌具有發病隱匿、侵襲性高等特點，因此，早期診斷對降低肺癌的病死率具有至關重要的意義[3-4]?，F代醫學證實肺癌的惡性程度很高，具有播散和轉移的特異性，可以通過侵犯胸膜形成種植轉移，同時，腫瘤細胞隨著靜脈回流轉移至人體的任何部位，肺癌的轉移和播散速度極快，因此，對患者的生命安全造成嚴重的威脅[5]。目前，臨床治療肺癌的手段較多，但手術治療一直是肺癌根治的唯一手段，常規開胸手術治療的標準術式為肺葉切除術，主要通過后外側切口進行肺葉切除，并開展縱隔淋巴結清掃，近期臨床療效尚可，但是對人體的創傷較大，機體應激反應較嚴重，術中出血量較多，且術后患者肋間神經與切口疼痛較為嚴重，造成了整體治療效果不佳[6-7]。近年來，隨著微創外科設備和技術的進步，胸腔鏡手術逐漸成為臨床治療肺癌常用的手術方法，以胸腔鏡手術為代表的微創手術可以彌補傳統開胸手術操作時間長、手術創傷大、術后疼痛明顯、術后恢復慢等缺點，且患者的切口位置相對隱蔽，胸腔鏡具有放大視野的功能，視野廣闊無死角，對肺正常組織的損傷較小，因此，對術后患者生存質量的影響輕微，目前已成為胸外科治療的重要方法之一[8]。腫瘤標志物是評價腫瘤嚴重程度和治療效果的重要指標，一般在開展相應的治療后，腫瘤被切除或者病灶縮小患者的腫瘤標志物水平會有所降低，因此，對于臨床治療效果的評估具有重要的意義。

本研究中，胸腔鏡手術的優勢雖然明顯，但是需要注意的是，要嚴格掌握手術的適應證和禁忌證。肺癌手術須遵循的治療原則是既要明確術前臨床分期，排除存在遠處轉移的可能，又要最大程度地將腫瘤與區域淋巴結進行切除，并最大限度地保存健康的肺組織[9]。胸腔鏡肺癌根治術的適應證：①Ⅰ～Ⅱ期和部分Ⅲ期肺癌患者；②通過檢查發現無支氣管惡性腫瘤同時未累及胸壁且無縱隔轉移和胸膜轉移的患者；③術前診斷無肺門淋巴結轉移的患者；④無嚴重的胸腔粘連，同時可以耐受單肺通氣的患者[10]。胸腔鏡肺癌根治術的禁忌證：屬于中心型肺癌、胸腔粘連嚴重或腫瘤侵犯主支氣管和肺動脈主干同時處于進展期的肺癌患者[11]。研究發現，一方面，胸腔鏡手術治療便于手術醫師置管，醫師可以借助電視顯像對患者胸腔的內部情況進行觀察和分析，降低了意外損傷的發生率，而且手術切口小，操作快速、簡單，無需切斷患者的肋骨，縮短了手術時間，降低了術后并發癥的發生率；另一方面，胸腔鏡手術能夠更好地將外側切口進行顯露，因此，能夠更加系統地對淋巴結進行清掃，根治效果更好，盡可能地保留了肺組織，從而保護了患者的肺功能[12]。有研究報道，胸腔鏡具有放大的功能，且鏡頭可以進行360°旋轉，消除了傳統手術中的視野盲區，手術視野更為清晰，同時能夠完整地對淋巴結進行系統清掃，其清掃效果與開胸手術無差異[13]。但是，胸腔鏡手術治療也存在一定的局限性：由于胸腔鏡手術受操作空間的限制，因此，完全利用器械操作的難度增加，對手術的技術要求較高，受出血、腫瘤較大或者侵犯周圍器官等因素的影響，還存在一定的中轉開腹率，而且部分研究報道認為胸腔鏡手術存在發生腫瘤種植的風險，主要是因為腫大的淋巴結表面的包膜在手術過程中極易發生破裂，從而導致醫源性傳播[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量少于對照組患者，術后引流時間、住院時間均短于對照組患者（P＜0.05），但兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明采用胸腔鏡手術治療NSCLC能夠縮短患者的住院時間和術后引流時間，減少術中出血量，且獲得與開胸手術相同的淋巴結清掃效果。CA50是臨床常用的腫瘤標志物，對肺癌的診斷較為靈敏；CYFRA21-1是CK19的片段，多表達于肺鱗狀細胞癌與肺腺癌中；CEA是臨床最為常用的腫瘤標志物，在腫瘤組織中的表達水平較高。本研究中，術后兩組患者的CA50、CEA、CYFRA21-1水平均低于本組術前，但術后，兩組患者的CA50、CEA、CYFRA21-1水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方案均可以降低患者體內腫瘤標志物的水平。Cor、PGE2水平反映了機體的應激反應程度，體現機體的整體狀況和免疫功能的破壞程度。本研究中，術后，觀察組患者的Cor、PGE2水平均低于對照組患者，說明采用胸腔鏡手術治療NSCLC能夠減輕患者的應激反應程度。術后，觀察組患者的FVC、FEV1、MVV水平均高于對照組患者，說明采用胸腔鏡手術治療NSCLC可以提升患者的肺通氣功能。觀察組和對照組患者術后并發癥的總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明胸腔鏡手術不會增加NSCLC患者的術后并發癥，臨床應用較為安全。

綜上所述，胸腔鏡手術治療NSCLC具有術中出血量少、術后恢復速度快等優勢，可改善患者的肺功能指標，降低應激反應，且不會增加不良反應，安全性較高。本研究證實了胸腔鏡手術應用于NSCLC治療中的效果，胸腔鏡手術能夠減輕患者的應激反應，且不會影響手術治療效果，為臨床合理尋找治療NSCLC的手術方案奠定了基礎，但是本研究的隨訪時間較短，納入的病例數量有限，因此今后仍需擴充樣本量，并對患者進行長期隨訪，以進行進一步深入的研究。