胸腰椎骨折應用經傷椎和跨傷椎短節段內固定術治療的比較研究

荊志勇 田 雨 韋 深

(東莞康怡醫院骨科 東莞 523047)

胸腰段(T11～L2)作為主要的脊柱結構以及各項功能變化的轉折點和鏈接點，同時也是脊柱骨折的常見部位[1]。在所有脊柱骨折類型中，胸腰椎骨折臨床發病率較高。臨床在胸腰椎骨折的治療中，主要以后路短節段內固定術即跨傷椎短節段內固定術為常用術式，其入路相對簡單、操作便捷，療效較好。但鑒于近年來胸腰椎骨折臨床發病率的上升，該術式可能引起內固定松動或斷裂、術后患者傷椎椎體高度丟失等并發癥，對手術效果的維持以及預后帶來的影響逐漸凸顯[2]。而經傷椎短節段內固定術作為近年來臨床用于治療胸腰椎骨折的新術式，因其具有更好的復位效果與內固定效果、生物力學更穩當而備受關注。為此，本文就經傷椎和跨傷椎短節段內固定術治療胸腰椎骨折的臨床應用價值進行對比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年1月在我院治療的46例胸腰椎骨折患者為研究對象，所納入患者經臨床檢查均確診，并且骨折均符合內固定手術指征；排除由各種骨病、骨腫瘤引起的椎體骨折，排除合并嚴重骨質疏松需行椎體成形術骨折患者，同時排除伴發嚴重內科疾病患者。根據患者臨床治療，按手術方法不同分為對照組與研究組，每組均為23例。對照組中男性15例，女性8例；年齡26～61歲，平均年齡(42.61±4.03)歲；骨折節段T112例、T128例、L19例、L24例。研究組中男性16例、女性7例；年齡24～59歲，平均年齡(40.58±3.68)歲；骨折節段T113例、T127例、L110例、L23例。兩組患者基線資料對比差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

研究組患者行經傷椎短節段內固定術。具體方法為：術前完善各項檢查后，對患者實施全身麻醉。麻醉起效后，于傷椎中心位置作一個長度為8～10cm的正中切口，而后常規切開皮膚，逐層分離皮膚、皮下組織和肌肉，將椎體骨性結構完全暴露與視野中。隨后，對殘留的碎骨清理干凈，首先將螺釘置入傷椎上下正常椎體椎弓根內，而后再將螺釘置入受傷椎體中；注意在經傷椎置入螺釘時，需要預留1～2圈螺紋，以確保置入傷椎的螺釘釘尾能夠高出上下正常椎體置入螺釘的釘尾。結合患者實際情況，選擇與之相適應的連接桿，并進行安裝，在固定時，首先對下位椎體螺釘進行固定，并以傷椎螺釘為支撐點，縱向撐開上位椎體和傷椎間，最后鎖緊螺釘，關閉切口并行無菌包扎。術后給予患者常規的抗感染，按常規護理模式進行術后護理。

對照組患者則行跨傷椎短節段內固定術。具體方法為：麻醉起效后，將傷椎常規暴露，而后取4根椎弓根螺釘于傷椎上位及下位椎體置入，首先鎖定傷椎下一位椎體螺釘，隨后行縱向撐開，再對上一位椎體進行提拉，最后鎖緊椎弓根螺栓。術后行常規抗感染與臨床護理。

1.3觀察指標

于術前與術后6個月對兩組患者進行胸腰椎正側位X線片檢查，觀察并測定患者傷椎椎體前緣高度比(傷椎椎體前緣高度與上下正常椎體前緣高度比/2)、Cobb角變化情況，以作為臨床療效評估指標；同時觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后臥床以及住院時間等術中創傷與術后恢復情況；并對患者進行6個月的隨訪，觀察并記錄隨訪期間患者出現螺釘松動、斷裂或脫出等并發癥發生情況[3]。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩組術前與術后6個月傷椎情況對比

術前對兩組患者傷椎椎體前緣高度比與Cobb角進行測量，兩組上述指標對比無統計學意義(P>0.05)；而術后觀察，兩組患者傷椎椎體前緣高度比與Cobb角均較術前改善，但研究組改善程度優于對照組，且對比差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別(n=23)傷椎椎體前緣高度比/%Cobb角/°術前術后6個月術前術后6個月研究組57.26±6.5291.22±7.8520.56±4.218.55±1.53對照組58.12±5.6882.06±6.5421.32±4.3014.06±1.64t0.484.300.6111.78P>0.05<0.01>0.05<0.01

2.2兩組術中與術后情況對比

通過對比觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后臥床以及住院時間等指標，結果顯示兩組上述指標對比差異并無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別(n=23)手術時間/min術中出血量/ml術后臥床時間/d術后住院時間/d研究組136.35±15.68131.34±15.454.86±1.0212.06±2.14對照組131.22±14.74126.36±12.585.23±1.0711.85±2.10t1.141.201.200.34P>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3兩組術后并發癥發生情況對比

術后對患者進行6個月隨訪，隨訪期間，研究組患者出現1例螺釘松動，術后并發癥發生率為4.35%；而對照組患者則出現螺釘松動3例、螺釘脫出2例和螺釘斷裂1例，術后并發癥發生率為26.09%。組間并發癥發生率對比，研究組低于對照組(χ2=4.21，P=0.04)。

3 討論

胸腰椎作為連接胸椎與腰椎活動的轉折點，是軀體活動應力集中部位，這就決定了該部位成為骨折的多發點。臨床研究表明[4]，胸腰椎骨折患者損傷部位主要集中于上半部，使得受傷椎體與鄰近椎體側方脫位；而骨折類型多為縱向骨折，造成損傷側的椎體殘留碎骨塊途突進椎管內，并且合并椎弓根、關節突等骨折時，會造成椎體結構穩定性下降。為此，針對胸腰椎骨折患者，盡可能地恢復其脊柱解剖結構與穩定性，解除椎管內碎骨對脊神經的壓迫是臨床治療的關鍵。

而椎弓根螺釘內固定則是目前臨床治療該類骨折相對成熟且較為有效的手術方法，但臨床對于經傷椎或跨傷椎內固定的選擇并無統一標準，存在較大爭議。以往保守治療觀念認為，應用跨傷椎短節段內固定的方式，能夠有效避免對傷椎造成二次損傷，通過跨傷椎對其鄰近的上下椎體實施椎弓根釘固定，能夠達到較好的復位傷椎與固定的效果[5]。但伴隨著胸腰椎骨折發病率的上升，跨傷椎內固定應用增加，其弊端亦不斷突顯。術后患者傷椎椎體高度丟失、內固定松動、脫出或斷裂等問題，逐漸影響其術后整體效果。而在本次研究中，通過對比觀察發現，研究組患者術后傷椎椎體前緣高度比要高于對照組，而Cobb角則低于對照組；同時在并發癥上觀察，研究組患者出現內固定松動、脫出或斷裂情況即并發癥發生率(4.35%)要明顯低于對照組(26.09%)(P<0.05)。這就表示相對于跨傷椎內固定術，經傷椎內固定數在胸腰椎骨折中的應用效果更好，能夠有效促進患者脊椎解剖結構的穩定性，同時有效避免了術后內固定松動、斷裂等情況，手術效果更顯著。這是因為經傷椎內固定的方式，首先置入傷椎的螺釘能夠起到向腹側施加應力的作用，繼而能夠有效對抗椎弓根釘的“懸掛效應”，促使復位與固定效果提升。通過將螺釘固定于傷椎上，一方面既不會使得螺釘長度增加，使脊柱活動性得到較好地保留；另一方面，還起到分散負荷應力和增加脊柱支撐力的作用[6]。除此之外，采用經傷椎內固定的方式，能夠為骨折椎體建立一個良好的支撐點，使骨折在韌帶與纖維環的牽拉作用下，實現最大程度的復位，并能夠將集中于椎弓根的力分散至螺釘與椎體，在很大程度上減少了螺釘松動、斷裂等情況。

雖然通過研究可表明，經傷椎內固定療效確切、預后效果較好，但對于其在術中對患者造成的創傷與跨傷椎內固定對比尚無明確報道。同時臨床研究認為，經傷椎內固定會對患者造成二次創傷，使得機體出現較大的應激反應，術后恢復較慢。在本次研究中，由于手術操作醫師經驗較豐富、資歷深，能夠在最大程度上減少手術創傷，保證手術的有效進行，故而兩組患者在手術時間、術中出血量以及術后臥床和住院時間上對比，差異并無統計學意義(P>0.05)。但由于本次研究為小樣本研究，并不能有效證明經傷椎內固定其術中創傷與術后恢復與跨傷椎內固定相當，還需要大量的樣本研究證明。

綜上所述，對于胸腰椎骨折，應用經傷椎內固定相對于跨傷椎內固定，療效更顯著，同時術后并發癥較少，具有一定的應用價值。