延續性護理干預對腦卒中病人心理狀態及自我護理能力影響的Meta分析

腦卒中(stroke)又稱腦血管意外，是指起病急，由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺失綜合征[1]。目前腦卒中主要包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下隙出血。導致腦卒中的主要病因有高血壓性動脈硬化、動脈粥樣硬化、血友病、心臟相關疾病等。腦卒中已對中國居民的健康造成了嚴重的威脅，2008年心血管病趨勢及決定因子監測研究報告，我國腦卒中的發病率為248.3/10萬，與1984年相比，每年以6.7%的速率上升[2]，2015年國內卒中協會發布的數據也顯示，我國每年腦卒中新增病人約為270萬人，每年因腦卒中而死亡的病人約為130萬人。近年來，腦卒中年輕化趨勢明顯，我國40歲以上居民的發病率約為2%[3]，已成為我國居民死因的首要因素[4]。該疾病具有高病死率、高致殘率和高復發率的特點，成為家庭和社會沉重的經濟負擔[5]。延續性護理是指由護士長或相關負責人成立延續護理小組，對病人進行出院指導，在病人出院后定期對病人進行電話隨訪、家庭隨訪、延續心理護理、延續康復指導等。本研究通過盡可能全面收集延續性護理在腦卒中病人中的應用文獻，應用Meta分析的方法，驗證延續性護理在改善腦卒中病人心理狀態及自我護理能力中的應用效果，為今后延續性護理在腦卒中病人中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究對象：在常規護理的基礎上進行延續性護理的腦卒中病人。②研究類型：隨機對照試驗。③干預措施：對照組采用常規護理，干預組在常規護理的基礎上采用延續性護理干預；干預時間為3個月或6個月。④結局指標[6-11]：抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評分、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評分、肢體運動功能(Fugl-Meyer，FM)量表評分、自我護理能力測定量表(ESCA)評分、日常生活能力(Barthel指數)。

1.2 排除標準

重復發表的文獻。

1.3 檢索策略

以關鍵詞延續性護理、腦卒中、腦血管意外、腦梗死、生活質量在中國知網、萬方數據庫、維普資訊中文期刊服務平臺進行檢索；以關鍵詞stroke、cerebrovascular accident、cerebral infarction、continuing care、continuing care AND stroke、continuing care AND cerebrovascular accident、continuing care AND cerebral infarction、continuing care AND quality of life在PubMed、the Cochrane Library、MedLine數據庫進行檢索，檢索均采取主題詞與自由詞相結合的方式，檢索時間均為建庫至2018年12月31日。

1.4 文獻篩查和資料提取

按照納入及排除標準對文獻進行篩查，閱讀全文后，進行資料提取，提取信息包括文章第一作者、發表時間、樣本量、隨機方法、干預措施、干預時間、結局指標等。

1.5 文獻質量評價

由2名研究者根據納入及排除標準單獨篩選文獻，提取信息后交叉核對，意見出現分歧時，共同討論解決或選擇第3名研究者進行判斷。依據Cochrane協作網系統評價手冊5.1.0版[12]，主要從隨機方法、分配隱藏、是否盲法、對失訪的描述、選擇性報道、其他偏倚6個方面對文獻進行質量評價。納入研究若完全滿足質量標準，為低度偏倚，等級為A；納入研究若部分滿足質量標準，為中度偏倚，等級為B；納入文獻若完全不滿足質量標準，為高度偏倚，等級為C。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機檢索中英文數據庫，檢索到相關文獻409篇，其中中文226篇，英文183篇。剔除重復文獻101篇，進一步閱讀題目和摘要排除不符合納入標準及不相關文獻245篇，閱讀全文最終納入文獻20篇[6-11,13-26]，在納入的20篇研究中干預組共982例，對照組共979例。文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

納入研究 樣本量(例) 干預組對照組 干預措施 干預組對照組干預時間(個月)結局指標李淑玲等[13]20174644常規護理+延續性護理常規護理6④馮偉[14]20163838常規護理+延續性護理常規護理3④肖黎麗[15]20174646常規護理+延續性護理常規護理6④楊林等[16]20158282常規護理+延續性護理常規護理3④陳泗萍[10]20143434常規護理+延續性護理常規護理6④王秀瓊[17]20175555常規護理+延續性護理常規護理3①②溫玉枚等[18]20165050常規護理+延續性護理常規護理6①②劉輝等[19]20166464常規護理+延續性護理常規護理6①③孫彧[20]20154646常規護理+延續性護理常規護理6①③高曉汀等[21]20174545常規護理+延續性護理常規護理6②劉俊麗等[9]20164040常規護理+延續性護理常規護理6③吳宏美等[22]20164545常規護理+延續性護理常規護理6③⑤韓斗玲等[23]20173636常規護理+延續性護理常規護理6⑤姜小琴[24]20183837常規護理+延續性護理常規護理6③⑤席衛娟等[25]20174545常規護理+延續性護理常規護理6③劉素美[8]20178080常規護理+延續性護理常規護理6①②謝永芬[26]20186060常規護理+延續性護理常規護理6⑤邱紅虹等[7]20174141常規護理+延續性護理常規護理6⑤郭翠芳[11]20183131常規護理+延續性護理常規護理3④⑤孔岱[6]20176060常規護理+延續性護理常規護理6⑤

注：①為SDS評分；②為SAS評分；③為FM評分；④為ESCA評分；⑤為Barthel指數

2.2 納入研究的質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量

2.3 Meta分析結果

2.3.1 抑郁情況

有5項[8,17-20]研究使用了SDS評分作為結局指標，各研究間異質性較大(P=0.003，I2=75%)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，延續性護理可以減輕腦卒中病人抑郁程度[SMD=-1.28，95%CI(-1.64，-0.92)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組病人抑郁情況的Meta分析

2.3.2 焦慮情況

有4項[8,17-18,21]研究使用了SAS評分作為結局指標，各研究間異質性較大(P=0.000 4，I2=84%)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，延續性護理可以減輕腦卒中病人焦慮癥狀[SMD=-1.32，95%CI(-1.83，-0.81)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組病人焦慮情況的Meta分析

2.3.3 自我護理能力

有6項[10-11,13-16]研究使用了自我護理能力評分作為結局指標，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=98%)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，延續性護理可以增強腦卒中病人的自我護理能力[SMD=3.23，95%CI(1.43，5.03)，P=0.000 4]。見圖4。

圖4 兩組病人自我護理能力的Meta分析

2.3.4 肢體運動功能

資源配置優化、全生命周期成本控制、可持續發展等是我國城市軌道交通領域所面臨的一系列重要議題。本文基于范式理論和集約化理念，定義了城市軌道交通車輛維修集約范式這一術語，并對其內涵和要素進行了界定。在此基礎上，分析了當前我國城市軌道交通行業典型車輛維修集約范式，并進一步給出了車輛維修集約范式轉移趨勢。作為后續研究的理論基礎，本文可預見的研究方向有：

有6項[9,19-20,22,24-25]研究使用了肢體運動功能評分作為結局指標，各研究間異質性較大(P=0.01，I2=65%)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，延續性護理可以促進腦卒中病人的肢體運動功能的恢復[SMD=1.23，95%CI(0.92，1.54)，P<0.000 01]。見圖5。

2.3.5 日常生活能力

有7項[6-7,11,22-24,26]研究使用了日常生活能力評分作為結局指標，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=88%)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，延續性護理可以提高腦卒中病人的日常生活能力[SMD=1.76，95%CI(1.21，2.30)，P<0.000 01]。見圖6。

圖6 兩組病人日常生活能力的Meta分析

2.4 敏感性分析

以自我護理能力作為觀察指標，通過采用不同效應模型計算效應合并值進行敏感性分析,Meta分析結果顯示,采用固定效應模型分析得到數據[SMD=2.10，95%CI(1.86，2.34)，P<0.000 01]，與采用隨機效應模型所得到的數據[SMD=3.23，95%CI(1.43，5.03)，P=0.000 4]相比，顯示本評價結果較為穩定，見圖7。

圖7 兩組病人自我護理能力的Meta分析

3 討論

3.1 延續性護理干預可以減輕腦卒中病人焦慮、抑郁程度

通過Meta分析發現，在常規護理的基礎上進行延續性護理干預，干預組病人焦慮、抑郁程度低于對照組(P<0.05)。分析原因，腦卒中病人病情進入穩定期后將由醫院回歸至家庭，回歸家庭后腦卒中病人由于不能接受專業人員的康復指導，沒有完全適應腦卒中發生后身體部分功能缺失而導致的不便[8]，缺乏對腦卒中相關知識的了解，擔心疾病的預后[18]，經濟壓力大等原因導致病人發生不同程度的焦慮及抑郁。延續性護理小組通過對腦卒中病人進行連續性、專業性的康復指導[17]、健康宣教及心理疏導，提供有效減輕焦慮、抑郁的方法，對病人的進步給予肯定等措施[8,20]，從而減輕病人焦慮、抑郁的程度。

3.2 延續性護理干預可以提高腦卒中病人的自我護理能力、日常生活能力及肢體運動功能

通過Meta分析發現，在常規護理的基礎上進行延續性護理干預，干預組的日常生活能力、肢體運動能力優于對照組。腦卒中后病人會存在不同程度的肢體運動功能障礙、認知功能障礙、語言障礙等[24]，嚴重影響病人的自我護理能力、日常生活能力及運動功能。延續護理小組在病人出院時發放健康指導手冊、日常生活管理手冊、健康聯系卡等；在病人出院后定期對病人進行電話隨訪、上門隨訪、延續康復護理[6-7,11]等，監督、鼓勵病人及時進行康復鍛煉并告知病人堅持康復鍛煉的意義，強化其自我護理意識及自我護理能力[11]，為病人提供持續性的咨詢服務，并根據病人病情的變化隨時調整延續性護理方案，全面、有效地解決病人的護理問題，從而加快病人康復的進程，減少并發癥及疾病復發率[13]，提高日常生活能力。

3.3 延續性護理干預的不足及建議

有研究顯示，目前我國延續性護理方法相對單一，大部分采用定時上門隨訪和電話隨訪兩種方法；參與延續性護理干預的護理人員專業水平參差不齊[27]。國外研究表明，延續性護理的執行者應為高級實踐護士[28]，但我國的實施者主要是院內護士；部分病人及家屬對實行延續性護理干預的護士不夠信任，更多的是希望由醫生對他們進行指導。因此，應發展多種形式的延續性護理模式，以滿足不同病人的需要；篩選專業水平高的護理人員來進行延續性護理，從而提高延續性護理的質量同時取得病人及家屬的信任。

3.4 本研究的局限性及啟示

①僅檢索了數據庫公開發表的，且能全文下載的隨機對照試驗文獻，可能存在文獻收錄不全面而導致發表偏倚。②納入研究質量偏低，大部分研究未描述是否采取隨機方法以及如何隨機，可能存在選擇偏倚；對評估者均未實施盲法，可能存在測量偏倚，均可能使研究結果的可信度受到影響。提示未來研究者應嚴格保證臨床試驗的方法學質量，注重隨機方法及盲法的實施，避免產生選擇和測量偏倚。③鑒于研究數量較少，各研究干預時間不同、研究設計不同和研究質量存在較大異質性，因此，建議在后續的研究增加研究的樣本量，改進實驗設計，使其更加科學、合理、完善。

4 小結

在常規護理的基礎上進行延續性護理可以減輕病人焦慮、抑郁癥狀，促進病人肢體運動功能的恢復，提高病人自我護理能力及日常生活能力。同時，未來應開展更多多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗，以為其臨床實踐提供進一步的循證證據。