踝泵運(yùn)動預(yù)防下肢深靜脈血栓的有效性和最佳節(jié)律的循證探討

靜脈血栓栓塞癥是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾病，是由于血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致的靜脈血液回流障礙性疾病，分為深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)兩類。有效的踝泵運(yùn)動可促進(jìn)血液回流，對下肢靜脈血栓病人減輕下肢癥狀及功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用[1-6]。

1 臨床資料

病人，男，82歲，因“左小腿膿性分泌物30年余，外院診斷皮膚鱗癌2年多，加重伴惡臭半年”于2018年7月26日收治入院。入院時，意識清楚。專科檢查：Homans征及Nerdaof征陰性，計算力及理解力正常，四肢肌力及反射正常。護(hù)理評估：Caprini評分6分，雙下肢腫脹、疼痛明顯，數(shù)字疼痛評分量表(NRS)評分6分。下肢水腫，膝蓋下10 cm處腿圍35 cm。入院護(hù)理措施：為預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生，入院期間予以戒煙、控制血糖、多飲水、功能鍛煉、踝泵運(yùn)動等處理。

2 提出問題

為幫助病人減少下肢深靜脈血栓發(fā)生、發(fā)展風(fēng)險，醫(yī)護(hù)人員一般要求病人按照每天10～15次，每次20～30組的頻率練習(xí)踝泵運(yùn)動。具體方法：病人取平臥或半臥位，下肢伸展、放松，在不引起疼痛或輕微疼痛的情況下，緩緩勾起腳尖，使腳尖朝向自己，踝關(guān)節(jié)背伸0～30°，保持10 s；隨后腳尖緩緩下壓，跖屈0～45°，保持10 s；最后以踝關(guān)節(jié)為中心，做跖屈45°、背伸30°的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，保持10 s，然后放松下肢。近年來研究表明：肌肉收縮與舒張具有時限性，早期肌肉收縮、舒張速度過快，會影響泵出與接納血液；后期肌肉收縮、舒張速度過慢，則會引起肌肉疲勞、活動力量減弱，進(jìn)而影響運(yùn)動效果。因此足踝跖屈與背伸時間并非10 s或者時間越久越好，而是以每次持續(xù)2 s或3 s最佳[7-15]。基于該例病人具體情況，按照PICO(基于循證醫(yī)學(xué)理論的一種將信息格式化的檢索方式)原則對問題進(jìn)行轉(zhuǎn)化。P(對象)：有下肢深靜脈血栓發(fā)生危險的腫瘤病人；I(干預(yù))：踝泵運(yùn)動，患肢踝關(guān)節(jié)足踝跖屈與背伸時間為3 s，每次20～30組，每天10～15次；C(對照)：踝泵運(yùn)動，患肢踝關(guān)節(jié)足踝跖屈與背伸時間為10 s，每次20～30組，每天10～15次；O(預(yù)后)：下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。針對該例病人病情，提出以下臨床問題：①該病人是否需要通過踝泵運(yùn)動預(yù)防下肢深靜脈血栓？②如果需要，踝泵運(yùn)動的最佳節(jié)律是什么？

3 證據(jù)檢索及結(jié)果

按照證據(jù)強(qiáng)度高低，依次查找臨床指南、系統(tǒng)評價(SR)和多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗(RCT)。按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟[16]，計算機(jī)檢索 National Guideline Clearing-house(NGC)、Data-base of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)、Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫(CDSR)、Cochrane臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫(CCTR)、PubMed 及CBM，檢索時限均為 2000年1月—2018年6月。具體檢索策略見表 1。

表1 檢索策略

4 證據(jù)質(zhì)量評價

通過閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，根據(jù)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果最終選取臨床實踐指南1篇[17]、SR 1篇[18]、RCT 5篇[15，19-22]。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)基本原則[23-24]對檢索證據(jù)的臨床重要性、內(nèi)部和外部真實性進(jìn)行評價，主要指標(biāo)包括基線是否可比、是否采用盲法、是否隨機(jī)分組、治療結(jié)果是否有量化評價、對失訪率是否有明確交代、研究結(jié)果是否可用于當(dāng)前病人等，結(jié)果顯示：納入的1篇指南[17]在其前版基礎(chǔ)上，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對抗栓治療和預(yù)防進(jìn)行了全面、細(xì)致的推薦；納入的1篇SR[18]納入了高質(zhì)量的RCT，方法學(xué)明確；納入的5篇RCT[15，19-22]皆為高質(zhì)量RCT，其隨機(jī)分組情況與方法明確，組間基線一致，樣本量較大，采用盲法，對混雜、沾染和干擾因素控制較好。綜合來看，上述證據(jù)強(qiáng)度較高，結(jié)論可靠。

5 結(jié)果評價

5.1 踝泵運(yùn)動是預(yù)防下肢深靜脈血栓的必要措施

美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會公布的第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》(ACCP-9)[17]推薦踝泵運(yùn)動應(yīng)當(dāng)被用于存在下肢深靜脈血栓風(fēng)險病人(意見推薦等級為A)。Keene等[18]系統(tǒng)評價結(jié)果表明：早期踝泵運(yùn)動能有效降低血栓風(fēng)險(意見推薦等級為1A)。Kwon等[19]對20名沒有下肢疾病病史的健康男性(平均年齡21.3歲)進(jìn)行“深呼吸聯(lián)合踝泵運(yùn)動對靜脈血栓影響效果”的探討，研究中，20名受試者分別在靜息休息(QR)、深呼吸(DB)、腳踝鍛煉結(jié)合安靜呼吸(AQB)和腳踝鍛煉結(jié)合深呼吸(ADB)4種狀態(tài)下接受研究測試，結(jié)果顯示：腳踝鍛煉結(jié)合深呼吸時，股靜脈平均峰值血流速度最大，表明腳踝鍛煉結(jié)合深呼吸有助于防止病人深靜脈血栓形成。Wang等[20]將174例病人隨機(jī)分為病例組(n=96)和對照組(n=78)，病例組于手術(shù)后1～7 d接受常規(guī)護(hù)理并進(jìn)行主動踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，對照組只接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)期間對病人深靜脈血栓癥狀和體征實時觀察，并對病人大腿圍和小腿圍、最大靜脈流出(MVO)、最大靜脈容量(MVC)和MVO比率(MVO比率=MVO/MVC)進(jìn)行測量，同時進(jìn)行6個月的后續(xù)研究，結(jié)果顯示：病例組術(shù)后5～7 d的大腿圍和小腿圍與對照組比較明顯減小(P<0.05)；其術(shù)后7 d的MVO和MVC與對照組比較明顯增加(P<0.05)；且術(shù)后1～7 d，病例組和對照組之間深靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動可以緩解術(shù)后病人下肢腫脹，改善病人MVO和MVC，防止病人下肢深靜脈血栓形成。Li等[21]將193例下肢接受骨科手術(shù)的病人隨機(jī)分為病例組(n=96)和對照組(n=97)，對照組接受常規(guī)護(hù)理，病例組在接受常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行積極的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，結(jié)果顯示：踝關(guān)節(jié)運(yùn)動可能會防止骨科手術(shù)病人下肢深靜脈血栓形成。

可見，踝泵運(yùn)動能提高血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，是預(yù)防下肢深靜脈血栓的必要措施。

5.2 踝泵運(yùn)動的最佳節(jié)律

馮周蓮[15]將60例股骨干骨折術(shù)后病人隨機(jī)分為試驗組與對照組，試驗組踝關(guān)節(jié)跖屈至45°后停留3 s，背伸30°后停留3 s至中立位，對照組停留時間為10 s，其余方法不變，觀察兩組股靜脈血流、下肢屈伸肌群表面肌電圖、肢體腫脹情況及視覺模擬評分法(VAS)評分，結(jié)果顯示：試驗組股靜脈血流峰值、下肢屈伸肌群表面肌力、肢體腫脹治療有效率及VAS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組股靜脈回流峰值時間均在3 s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明踝泵運(yùn)動時踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸后維持3 s，更有利于肢體功能康復(fù)。Keene等[18]系統(tǒng)評價也納入了1項研究踝泵運(yùn)動時間與下肢深靜脈血栓發(fā)生率關(guān)系的RCT，結(jié)果顯示：足踝跖屈與背伸時間3 s病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于運(yùn)動10 s的病人(P<0.05)。可見，踝泵運(yùn)動中，將足踝跖屈與背伸時間定為3 s效果可能優(yōu)于10 s。

6 應(yīng)用證據(jù)

基于以上循證結(jié)果，鑒于病人Caprini血栓風(fēng)險評估結(jié)果為6分，屬于極高危險病人的事實，護(hù)理人員對病人踝泵運(yùn)動訓(xùn)練方法給予調(diào)整，要求病人患肢踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速達(dá)背伸30°，停留3 s后再緩慢回復(fù)到中立位，停留3 s。重復(fù)這一運(yùn)動，每次20～30組，每天10～15次。①踝泵頻次：病人入院第1天因為疼痛及心理狀況未能完成踝泵訓(xùn)練，第2天僅完成10組訓(xùn)練，第3天開始與醫(yī)生溝通后口服止痛藥羥考酮每日1次，并經(jīng)心理干預(yù)后能按要求完成30組訓(xùn)練。②踝泵訓(xùn)練質(zhì)量：從第5天開始，病人掌握踝泵訓(xùn)練技巧，背伸角度及停留時間達(dá)到要求。③腿部水腫消退情況：病人膝蓋下10 cm腿圍入院時為35 cm，干預(yù)16 d后，減少至30 cm。

7 效果評價

病人自2018年7月26日入院后在下肢深靜脈血栓預(yù)防常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上采用循證后的踝泵運(yùn)動法運(yùn)動，雙下肢未發(fā)生深靜脈血栓。2018年8月10日病人接受大腿中上三分之一截肢術(shù)，術(shù)后堅持進(jìn)行踝泵運(yùn)動及常規(guī)護(hù)理。2018年8月16日病人出院，住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓，但發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險一直存在，后續(xù)效果仍需繼續(xù)觀察。

總之，針對有下肢深靜脈血栓風(fēng)險的病人，踝泵運(yùn)動是有效、必要的預(yù)防措施，且可通過將踝泵運(yùn)動節(jié)律調(diào)整為踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速達(dá)背伸30°后維持停留3 s，再緩慢回復(fù)到中立位，停留3 s，以達(dá)到血液回流速度加快，促進(jìn)血液回流達(dá)到高峰，有效降低下肢深靜脈血栓風(fēng)險的目的。但由于該研究涉及樣本量有限，今后還需開展更多本土化研究以明確其有效性。