某院兒童呼吸道感染病原菌分布情況及耐藥性變遷*

蔡惠惠，張 莉，王義俊，趙水娣

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011）

近年來，隨著抗菌藥物的大量使用，病原菌的耐藥性也逐漸增強，且兒科抗菌藥物使用的局限性，更增加了治療難度[1]。本研究中分析了醫(yī)院2014年至2017年兒童呼吸道感染病原菌的分布情況及其對常用抗菌藥物的耐藥性，以促進臨床合理用藥。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

菌株來源于醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心2014年至2017年送檢的合格痰液及咽拭子呼吸道標本中分離的細菌，共分離1414株，其中痰標本1251株，咽拭子標本163株，排除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 細菌鑒定與藥物敏感性試驗

按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》常規(guī)方法進行。經(jīng)細菌鑒定儀鑒定，采用自動最低抑菌濃度（MIC）法測定及紙片瓊脂擴散法（Kirby-Bauer法）進行藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）。按2014版美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）標準判斷，以金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247為質(zhì)控菌。經(jīng)苯唑西林紙片測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，用青霉素E試驗條測定其MIC值，按非腦膜炎分離株靜脈給藥標準判斷青霉素敏感性。采用頭孢硝噻吩紙片檢測流感嗜血桿菌 β內(nèi)酰胺酶，按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜 β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用WHONET 5.6統(tǒng)計學(xué)軟件分析。

2 結(jié)果與分析

結(jié)果見表1至表4。

表1 我院2014年至2017年兒童病原菌分布及構(gòu)成比

表2 金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

2014年至2017年，我院兒童呼吸道標本的分離菌中革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌。2014年，大腸埃希菌檢出率居首，但2015年至2017年金黃色葡萄球菌的檢出率上升至第1位，革蘭陰性菌中占前3位的有大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌中主要有金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，與成人有所不同[2]。

我院兒童呼吸道肺炎鏈球菌檢出率自2015年開始不斷上升，肺炎鏈球菌是引起兒童細菌性肺炎和腦膜炎的最常見病原菌[3]。根據(jù)CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[4]，2017年非腦膜炎分離肺炎鏈球菌青霉素藥敏試驗中，兒童株青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）檢出率較成人低，但青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）[包括青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）]檢出率則較成人高，其中兒童PRSP檢出率為2.2%。本監(jiān)測結(jié)果顯示，2017年我院亦檢出PRSP，且與CHINET檢出水平相差不大，未發(fā)現(xiàn)有萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。不同地區(qū)或醫(yī)院兒童的相關(guān)報道存在差異，PNSP對頭孢噻肟、頭孢吡肟和美羅培南，以及甲氧芐啶-磺胺甲唑的不敏感率高于PSSP菌株[5]，臨床應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果合理選擇抗菌藥物進行抗感染治療。4年間，我院金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率波動于20.6% ～25.7%，與以往兒童MRSA總檢出率相當(dāng)[2]。但有兒童醫(yī)院MRSA的檢出率已高達47.1%[4]，兒童分離金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率呈上升趨勢應(yīng)引起重視，防止此類耐藥菌株在患兒中的傳播[6]。

產(chǎn)ESBL是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對 β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制。本調(diào)查中，我院兒童大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌ESBL總檢出率均低于國內(nèi)以往報道[7]。我院兒童大腸埃希菌對阿米卡星、厄他培南敏感，其次為哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南及頭孢替坦。肺炎克雷伯菌亦對阿米卡星、厄他培南敏感，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率也很高，而對亞胺培南的平均耐藥率較大腸埃希菌明顯增高。碳青霉烯類抗菌藥物對產(chǎn)ESBL菌株抗菌活性較強，是治療產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌重癥感染的首選藥物[8]。對碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機制為產(chǎn)生碳青霉烯酶[9]。因此，重視對碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的監(jiān)測，對控制其增多和傳播至關(guān)重要。我院兒童大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL檢出率均逐年下降，以往研究推測，這些產(chǎn)ESBL菌株可能產(chǎn)碳青霉烯酶，通過抑制ESBL表型確證試驗中的頭孢他啶-克拉維酸和頭孢噻肟-克拉維酸的活性而使ESBL表型確證試驗呈現(xiàn)假陰性，從而導(dǎo)致ESBL檢出率下降[8]，但需進一步證實。

表3 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 流感嗜血桿菌對常用藥物的耐藥率（%）

流感嗜血桿菌是引起兒童呼吸道感染的常見病原菌，其在我院兒童呼吸道標本中檢出率為9.1% ～17.4%。產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶是流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥的主要機制[10]。CHINET2016年的監(jiān)測結(jié)果[11]顯示，流感嗜血桿菌 β內(nèi)酰胺酶兒童株和成人株的產(chǎn)酶率分別為28.3%和29.9%，本監(jiān)測中為53.6%，高于前述水平。CHINET2017年的監(jiān)測結(jié)果[5]顯示，兒童分離株對氨芐西林、頭孢呋辛和阿奇霉素的敏感率低于成人株，尤其是對阿奇霉素的耐藥率有上升趨勢，應(yīng)引起兒科臨床的重視，減少此類抗菌藥物的使用。

綜上所述，我院兒童患者呼吸道分離菌對抗菌藥物產(chǎn)生了不同程度的耐藥，同時也檢出了多重耐藥菌株MRSA、碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）的出現(xiàn)，應(yīng)引起高度重視。臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理用藥，加強手衛(wèi)生和多重耐藥菌患者的隔離，延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。