某三甲醫院377例用藥錯誤報告分析

吳 菲，沈愛宗，李 民

（中國科學技術大學附屬第一醫院·安徽省立醫院，安徽 合肥 230001）

《中國用藥錯誤管理專家共識》將用藥錯誤（ME）定義為藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在或直接的損害[1]。在美國，ME是第8位導致死亡的原因[2]，除了會引起較高的發病率和死亡率外，還會導致醫療費用的上升，造成巨大的資源消耗，加重社會的經濟負擔[3]。為了解我院ME發生情況，本研究中對377份ME報告進行回顧性分析，總結發生原因，并提出預防措施及建議。現報道如下。

1 資料與方法

所有ME數據均來自醫院2016年1月至2017年12月上報至合理用藥國際網絡（INRUD）臨床安全用藥監測網系統的報告資料，共377份，涉及患者377例。分析項目包括ME的分級、內容、原因、涉及藥品和引發人員。

ME參照美國國家用藥錯誤報告及預防協調委員會（NCC MERP）標準分為 9 級[4]（見表 1），根據患者的傷害情況，將9級歸納為4層，A級為第1層，為錯誤隱患；B～D級為第2層，發生錯誤，但未對患者造成傷害；E～H級為第3層，發生錯誤，且對患者造成傷害；I級為第4層，發生的錯誤造成患者死亡。

表1 ME分級與分層標準

2 結果

2.1 ME級別

ME分級見表2。B級所占比例最高，B～D級差錯未給患者帶來傷害。E～H級僅為9例，其中1例F級案例導致患者入院，為糖尿病患者，醫囑為“門冬胰島素注射液”3支，胰島素泵維持，配方藥師將其調配為“門冬胰島素30注射液”，核對藥師未能發現錯誤，將藥品發出，使用2支后（約20 d）血糖控制不理想，引發酮癥酸中毒，遂送至內分泌科住院治療，期間護士發現使用藥品有誤。

表2 377例ME的分級

2.2 ME 內容

377例ME病例中，藥品品種錯誤所占比最高，其次為患者身份和數量錯誤，適應證、用量、禁忌證錯誤，詳見表3。其中，造成藥品品種錯誤一般為患者要求醫師開具某種藥品，而醫師開具為藥名相似、易混淆，但實際品種不同的藥品。如患者要求開具鹽酸貝那普利片（進口藥品，商品名洛汀新，規格為每片5 mg），醫師開成鹽酸貝那普利片（國產藥品，規格為每片10 mg）；藥品規格錯誤常因為一品雙規造成，如還原型谷胱甘肽，醫師處方為每片0.6 mg，藥師調配為每片0.9 mg；劑型混淆，增加了發生ME的風險，如醫師開具布地奈德氣霧劑，藥師調配為鼻噴霧劑。

表3 ME內容及構成比（n=377）

2.3 ME 原因

377例ME中涉及13種錯誤原因，詳見表4。可見，藥名相似是主要原因，其次為知識欠缺和疲勞因素，抄方及設備故障因素所占比較低。

表4 ME原因及構成比（n=377）

2.4 排名前10位ME涉及藥品

結果見表5。

表5 排名前10位的ME涉及藥品

2.5 引起ME的前10位看似聽似藥品

前10位看似聽似藥品中，主要錯誤包括同種藥品不同規格、同種藥品不同、同一廠家不同藥品等。

2.6 引發ME的人員情況

醫師引發的 ME 比例最高，占 61.01%（230 ／377）；其 次 為藥師，占 36.34% （137 ／377）；護 士極少，占2.39%（9 ／377）；患者僅 1 例，占 0.27%。這與文獻[5]的分析結果類似，可能與護士處于用藥的下游環節有關。

表6 引起ME的前10位看似聽似藥品

3 討論

3.1 ME原因分析

藥名相似易導致醫師處方錯誤和藥師調配錯誤[6]。目前，醫院的電子處方上的藥品名稱基本上使用的是通用名稱，而其對應的藥品生產廠家可能不止一個；有的藥品通用名稱非常復雜，也會增加發生ME的風險，在開具和調配時需注意。此次調查結果顯示，藥名相似是引起ME的主要原因，醫師由于不直接接觸藥品，對有些藥品不太熟悉，當患者需要某些特定藥物時，醫師易開具藥名相似的藥品。處于調配崗位的大多為年輕藥師，對于藥名相似尤其是易混淆藥品缺乏警惕性。

葡萄糖注射液在此次統計分析的涉及藥品中占第1位，分析原因主要包括:1）該藥有多種濃度規格，我院在用濃度有5%和10%2種，當醫務人員不遵照規范操作時，易引起ME；2）每種藥物由于理化性質的不同，導致其在不同溶劑中穩定性也會有差異。因此，要根據藥物的特性選擇合適的溶劑。

3.2 建立ME防范措施

3.2.1 完善醫院信息化管理系統

實踐證明，信息化防范是減少ME的最有效手段，尤其是對于醫師處方環節的ME最有效，且易實施[7]。可在醫院信息系統中嵌入各種合理用藥軟件，如設計圍術期抗菌藥物信息化管理流程，對抗菌藥物的品種選擇、用法用量、療程等進行固化；我科自主研發的“臨床藥學服務平臺”涵蓋處方審核、處方點評、臨床藥師、藥物警戒、藥學咨詢、個體化藥學、數據管理、績效管理等八大主功能模塊，通過該平臺，臨床藥師發現醫囑中有不適宜用藥時，能及時與醫師溝通，提示用藥中存在的問題，對患者安全用藥和臨床合理用藥起到積極作用。全面開展麻醉和精神藥品電子處方，既減輕了麻醉醫師的工作量，又提升了處方合格率，并為醫院節約了成本，大大減少了因轉抄所帶來的錯誤風險。

3.2.2 針對用藥各環節的預防措施

處方錯誤是ME可能發生的早期階段，作為醫師，應了解開具藥物的禁忌證、藥物相互作用；詳細詢問患者的既往史及過敏史、用藥史；處方書寫規范，不使用易讓人產生誤解的縮寫；熟悉用藥醫囑系統，并熟練操作。目前，我院已全面實現了處方電子化，并在醫院信息系統中嵌入了合理用藥軟件，對用法用量做了規則設置。在本次調查研究中，醫師發生的ME所占比例最高，大多數與醫師、患者溝通有誤有關，導致醫師開具了藥名相似的其他藥品。提示提高自身專業素質與服務素養，注意采用合理有效的溝通技巧，可達到事半功倍的效果[8]。

藥師審方可防止因不合理處方造成的ME，要求藥師在日常工作中要熟練掌握藥學專業知識[9]；在調配過程中，嚴格遵守調劑管理制度，認真做到“四查十對”，并對易混淆藥品、高危藥品等做特殊標識，科學合理地擺放藥品，加強管理；盡可能詳細地做好用藥交代，確保安全應用及注意事項等[10]。目前，我院每月針對重點監測品種開展合理用藥專項點評，并依據終評結果進行考核，督促臨床合理用藥。

護士是用藥的最后把關人，在給藥前應核對所有給藥醫囑，認真核實患者身份；藥品使用前不能去掉包裝和標簽，應檢查藥品性狀和完整性，如有異常，及時聯系藥房；所有藥品應按時給藥，嚴禁貯存未使用藥品，未使用藥品應及時退還相應藥房；如患者單次給藥劑量過大，應檢查醫囑是否屬實，必要時咨詢藥師和醫師；正確使用藥物設備，如輸液泵、鎮痛泵等；劑量計算、滴速和其他數學計算應由第2人復核。

為使藥物治療達到最佳效果，患者（或家屬）在就診時應告知醫師、護士自己的過敏史及既往不良反應；如對接受的治療有疑問可隨時提出；了解所服用藥品名稱、劑量、使用方法及注意事項等；遵醫囑，提高用藥依從性。

3.2.3 醫院應高度重視

用藥錯誤是可預防和避免的。醫院應采取多種形式開展宣傳、培訓和教育，進一步提高臨床安全用藥監測、報告、防范意識，勇于從已發生的差錯中汲取教訓，構建良好的用藥安全文化，保障患者安全合理用藥。