膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室對經內鏡逆行胰膽管造影的影響及應對策略

高明軍，楊斌，楊傳春，沈洪章

泰州市人民醫院消化內科，江蘇泰州 225300

十二指腸乳頭旁憩室是一種特殊類型的十二指腸憩室，是因先天性腸壁局限性肌層薄弱或發育不全，造成局部腸壁向外擴張引起的帶狀突起所致，多發生于十二指腸降段內側的十二指腸乳頭附近[1-2]。十二指腸乳頭旁憩室會對膽汁排泄造成影響，與膽總管結石的發生密切相關。內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）具有時間短、創傷小、療效佳等優點，是臨床治療膽總管結石的首選方式[3]。但因十二指腸乳頭旁憩室會引起膽總管末端解剖變異，增加內鏡逆行ERCP治療風險與難度，易并發出血等情況。該研究回顧性分析2016年1月—2019年2月就診于該院的72例膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室患者的臨床資料，旨在分析膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室對經內鏡逆行ERCP的影響及應對策略。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析就診于該院的72例膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室患者的臨床資料，男42例，女30例；年齡 27～88 歲，平均年齡（62.28±2.31）歲；結石直徑＜1 cm 7例；1.0～2.0 cm 35 例；＞2.0 cm 30 例；憩室內乳頭 12例；憩室旁或憩室邊緣乳頭58例；雙憩室間乳頭2例。

1.2 入選標準

①納入標準：經磁共振胰膽管造影（MRCP）或CT檢查確診為膽總管結石；患者簽署知情同意書。②排除標準：胃腸道重建；凝血功能障礙；感染性休克；消化道出血；精神障礙；肝腎功能嚴重異常；嚴重心腦血管疾病。該研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.3 方法

應用Olympus TJF260電子十二指腸鏡，ERCP相關附件，高頻電凝電刀。術前禁食8 h，術前行利多卡因膠漿咽部局部麻醉，將50 mg哌替啶（國藥準字H21023058）、10 mg安定（國藥準字H23021885）、10 mg山莨菪堿（國藥準字H32024750）經肌肉注射。術中行心電監護與低流量吸氧。俯臥位，拉直法進鏡，若有憩室，則對憩室數量與大小進行密切觀察，并觀察其與十二指腸乳頭的關系。對乳頭形態、乳頭開口類型、膽管壁內段可能走向，明確插管方向，以導絲、切開刀插管，確定膽總管末端開口后，將切開刀插入，注入造影劑。確定膽總管結石大小、數量與膽總管末端走向。按照憩室與乳頭關系、ERCP診斷確定治療方式。切開乳頭，對可切開范圍、軸線方向進行觀察并實施切開，根據結石大小與憩室位置適當調整，并以結石實際大小，對乳頭用柱狀氣囊擴張至相應直徑。插入取石網籃至膽總管內，取出結石。結石較大者使用碎石器粉碎結石后取出，必要時可放置膽道支架。

2 結果

72例膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室患者經內鏡逆行ERCP成功率為97.22%（70/72），其中行十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphencterotomy，EST）取石比例最高，占67.14%。其余2例轉行手術。術后并發癥發生率為7.14%，術后未出現死亡與穿孔病例。見表1。

表1 經內鏡逆行ERCP治療取石方式與并發癥分析

70例ERCP成功患者膽總管結石1次取凈67例（95.71%）；經碎石器碎石 6例（8.57%）；術后放置鼻膽管42例（60.00%），因結石較大難以取出者3例（4.29%），對其實施塑料支架引流，術后3～6個月均取石成功。

3 討論

近年來，隨著ERCP的普及，逐漸發現十二指腸降部憩室與膽管結石密切相關。膽總管結石形成與膽汁成分改變關系密切，而十二指腸乳頭旁憩室會對膽管造成壓迫，造成膽液引流不暢，憩室越大則膽管壓迫越明顯，促使膽結石的形成和膽汁淤積[4-5]。當患者存在十二指腸憩室炎癥時，長期炎癥的刺激會對乳頭括約肌功能造成影響，改變膽道壓內壓力，促進膽道內細菌生長與繁殖，而促進膽道結石形成[6-7]。十二指腸乳頭旁憩室患者存在較多的膽管變異，會使膽汁流體力學發生改變，增加膽管結石發生風險。

ERCP成功的關鍵在于順利插管。十二指腸乳頭區存在復雜的解剖結構，乳頭旁憩室牽拉、壓迫膽總管，可造成其走向變異，當患者合并膽總管結石時，因阻礙膽汁排泄，不斷增大膽總管壓力，可致膽總管的末端扭曲，影響對膽總管行走方向與長度的判斷。此外，十二指腸乳頭旁憩室會影響乳頭結構，甚至使其消失，根據乳頭口的側隆情況無法準確判斷ERCP插管方向與膽總管末端的走向，尤其是內鏡操作醫師經驗欠缺時，反復刺激乳頭會引起水腫，插管難度進一步增加，還會引起出血、穿孔等一系列并發癥[8-9]。該研究中，經內鏡逆行ERCP成功率為97.22%。臨床在插管過程中需對膽管軸線走向、乳頭位置仔細觀察，及時調整插管的角度與位置，而導絲前端柔軟，引起穿孔與出血風險較小，使用導絲協助插管，可防止插管進入胰管而引起胰腺炎。助手動作輕柔的配合插入導絲，均勻用力，遇到阻力時可以捻插、點插、導絲頭塑形等，切勿強行通過。

膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室者切開范圍受限，多行中小切口，可預防術后穿孔、出血等并發癥的發生，但部分患者切口小于結石，行小切口治療時選擇直徑適宜的直徑柱狀氣囊擴張乳頭是安全的。該研究中，在EST聯合柱狀氣囊擴張術后取石17例。部分患者取石后再次取石或未完全切開空間，可選擇直徑適宜的柱狀氣囊擴張，并注意氣囊擴張時緩慢增加壓力，不會增加并發癥的發生。對于直徑過大的結石，可行支架置入或碎石器碎石等途徑取石，該研究中，結石較大難以取出者3例，行塑料支架引流，術后3～6個月取石成功者有3例。根據結石大小、柱狀氣囊擴張乳頭口后開口、乳頭切開大小，對結石取出可能性進行評估，切忌暴力取石，防止出現結石乳頭口嵌頓、出口撕裂，應順膽管軸線方向取石，避免對氣囊或網籃行直接暴力拉拽。經乳頭切開及擴張后，會因憩室改變膽管方向，增加網籃插入膽管的難度，結石較多時，需多次插入網籃取石，針對此類情況，術中留置導絲以引導網籃，減少對患者造成的創傷。莊東海等[10]分析顯示，ERCP治療合并十二指腸乳頭旁憩室患者中出現7例并發癥，其中穿孔1例，延遲性出血1例，胰腺炎5例。該研究結果與上述研究結果相似，術后發生5例并發癥，其中胰腺炎3例。憩室會造成膽管出口壓迫、膽管下段扭曲，阻礙膽汁流出，若合并泥沙難以全部取出，易引起堵塞，增加膽囊炎發生風險。ERCP術后放置鼻膽管，確保膽道引流通暢，防止造影劑、取石等污染操作引起膽囊炎。

綜上所述，膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室經內鏡逆行ERCP成功率較高，術者充分了解ERCP指征與乳頭旁憩室的解剖關系，熟練掌握取石與EST操作技巧，根據患者實際病情選擇恰當的治療策略，使用ERCP可安全的治療膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室。