GRACE、HEART和TIMI評分對急性胸痛患者主要心血管不良事件的預測價值

王偉，陳蕾

（1.湖北省十堰市國藥東風總醫院 急診科，湖北 十堰 442700；2.十堰市二堰社區衛生服務中心 護理部，湖北 十堰 442700）

臨床調查顯示[1]，到急診科就診的患者中約有6.3%與急性胸痛有關。在所有急診胸痛患者中，15%為急性心肌梗死，35%為不穩定心絞痛[2-3]。急性胸痛的臨床表現差異大，僅通過心肌標志物和心電圖排除的急性冠狀動脈綜合征患者，依然有3%～5%出院后發生心肌梗死[4]。因此，臨床需要對急性胸痛患者進行危險分層，并對疑似患者進行手術或分診治療，從而避免治療延誤或過度診療。全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events,GRACE）評分、心臟評分法（history，ECG，age，risk factors and troponin,HEART）評分、心肌梗死溶栓療法（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）評分是臨床最常用的急性冠狀動脈綜合征危險分層的評分方法。研究顯示[5-7]，GRACE、HEART、TIMI評分對急性冠狀動脈綜合征患者近期猝死和發生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events,MACE）具有良好的預測價值。但上述3種評分對急性胸痛預后預測價值的優劣比較尚未見相關報道。鑒于此，本研究擬對急性胸痛患者分別進行GRACE、HEART、TIMI評分評價，旨在探討3種評分對急性胸痛患者6周內發生MACE的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年5月湖北省十堰市國藥東風總醫院因胸悶、胸痛收治的378例急性胸痛患者作為研究對象。納入標準：年齡≥50歲；患者主訴存在急性胸痛；持續胸痛≥30 min；心肌損傷標志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。排除標準：外傷或風濕性心臟病、癌癥引起的疼痛累及胸痛；以猝死為表現者；臨床資料不完善者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集所有患者入組后均完成各項體格檢查，包括性別、年齡、體重指數、生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）、合并基礎疾病、藥物治療史等；所有數據收集后均錄入至調查表，并由專人復核數據。

1.2.2 實驗室和超聲檢查患者入組 24 h 內采集肘靜脈血5 ml，常規檢測白蛋白、血紅蛋白、血小板計數（PLT）、空腹血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、血清肌酐（Scr）、C-反應蛋白（CRP）等實驗室指標。

患者入院第2天采用77020AC彩色多普勒超聲心動儀（美國惠普公司）行超聲心動圖檢查，檢測心尖四腔心切面，測量左心室射血分數（LVEF），該指標由同一醫師平行測量3次，取平均值。

1.2.3 評分標準所有患者入組后均進行危險評分，包括GRACE、HEART及TIMI評分。根據患者年齡、收縮壓、肌酐、心率和Killp分級、危險因素等6項進行GRACE評分；根據冠心病史、年齡、心電圖、危險因素、初始肌鈣蛋白等5項進行HEART評分；根據年齡、危險因素、既往冠狀動脈狹窄≥50%、心肌損傷標志物升高、心電圖ST段偏移、近期嚴重心絞痛、1周內使用阿司匹林等7項進行TIMI危險評分。各評分量表評價指標見表1。

1.2.4 隨訪對患者進行隨訪，包括門診復查和電話隨訪，記錄患者6周內發生MACE情況。MACE包括不穩定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、血運重建、保守治療、全因死亡等。

表1 GRACE、HEART及TIMI評分量表指標

續表1

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，繪制ROC曲線，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較采用Log-rank χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性胸痛患者隨訪情況

對符合條件的378例患者隨訪6周，共有33例發生MACE（MACE組），其余345例為非MACE組。發生率為8.7%，其中16例（48.5%）為不穩定心絞痛，11例（33.3%）為ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）為非ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）為全因死亡。

2.2 兩組一般臨床資料比較

兩組年齡、高血壓病史、GRACE、HEART、TIMI評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），MACE組均高于非MACE組；兩組血氧飽和度、收縮壓、舒張壓，比較差異有統計學意義（P＜0.05），MACE組低于非MACE組。見表2。

2.3 兩組實驗室和超聲指標比較

兩組空腹血糖、TC、LDL-C、CRP比較，差異有統計學意義（P＜0.05），MACE組升高，兩組其余指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組一般臨床資料比較

2.4 發生MACE的危險因素分析

以是否發生MACE作為因變量（1=是，0=否），將具有統計學意義的自變量（年齡、高血壓病史、GRACE、HEART、TIMI評分、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、LDL-C、CRP）代入Logistic回歸方程，結果顯示：年齡、GRACE評分、HEART評分和TIMI評分是導致急性胸痛患者發生MACE的危險因素。見表4。

表3 兩組實驗室和超聲指標比較（±s）

表3 兩組實驗室和超聲指標比較（±s）

組別 n 白蛋白/（g/L） 血紅蛋白/（g/L） PLT（×109/L） 空腹血糖/（mmol/L） TC/（mmol/L）非 MACE 組 345 42.1±9.5 141.4±15.7 204.3±36.4 5.43±0.78 5.38±0.59 MACE 組 33 41.7±5.9 137.3±14.3 213.8±21.7 7.03±1.49 5.57±0.64 t值 0.237 1.444 1.473 10.169 1.754 P值 0.406 0.075 0.071 0.000 0.040組別 TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） HDL-C/（mmol/L） Scr/（μmol/L） CRP/（mg/L） LVEF/%非 MACE 組 1.78±0.21 3.29±0.45 1.22±0.13 79.8±13.2 7.78±0.84 50.6±7.3 MACE 組 1.75±0.15 3.87±0.41 1.19±0.10 81.4±14.8 9.37±1.03 49.8±5.4 t值 0.801 7.125 1.289 0.658 10.172 0.613 P值 0.212 0.000 0.099 0.255 0.000 0.270

表4 MACE危險因素的Logistic回歸分析參數

2.5 GRACE、HEART、TIMI評分預測MACE的ROC曲線

當HEART評分為6.42分時，其預測MACE的AUC 為 0.915（95% CI：0.882，0.941），高于 GRACE評分的 AUC [0.709（95% CI：0.660，0.754）]、TIMI評分的 AUC [0.778（95% CI：0.733，0.819）]（Z =2.938和2.483，P =2.938和2.483），其特異性為94.8%，敏感性為75.8%。見圖1。

2.6 不同HEART評分危險分層發生MACE風險比較

參考文獻[8]，將患者分為3組：HEART低分組（0～3分）42例，中分組（4～6分）265例和高分組（7～10分）71例，其中發生MACE低分組3例（7.1%），中分組13例（4.9%），高分組17例（23.9%）；生存分析顯示，高分組、中分組、低分組MACE發生風險比較差異有統計學意義（χ2=8.930，P =0.012）；其中高分組MACE發生風險高于中分組、低分組（χ2=8.464 和 5.489，P =0.017 和 0.041）。見圖2。

圖1 GRACE、HEART、TIMI評分預測MACE的ROC曲線

圖2 不同HEART評分患者MACE發生的累積危險函數

3 討論

急性胸痛是急診科最常見的就診原因之一，對此類患者主要任務是鑒別潛在的急性冠狀動脈綜合征等心血管疾病。但是急性胸痛的疾病種類復雜，癥狀表現多樣，極易發生漏診或過度診療。對急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層等危重癥[9]，若不及時鑒別和治療，極有可能導致患者出現死亡和致殘等嚴重不良后果。但一些輕癥患者的過度檢查又會帶來醫療資源的浪費。調查顯示[10]，約有80%急性胸痛患者由于無法明確診斷或排除急性冠狀動脈綜合征，導致臨床對該類患者繼續臨床觀察而決策延遲，甚至對疑似患者進行相關治療，從而導致過的診療和延誤診斷的發生。因此，探索針對急性胸痛患者便捷、有效的診斷流程尤為重要。

GRACE和TIMI評分是臨床應用最廣泛的急性冠狀動脈綜合征危險評分[11-12]，是針對已確診為急性冠狀動脈綜合征進行危險分層而設計。HEART評分則是為廣泛胸痛而設計的評分表，僅包括就診時1 h內的數據。GRACE和TIMI評分不包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，因此有學者建議添加該病史作為心血管疾病的診斷依據[13]。本研究顯示，MACE組GRACE、HEART、TIMI評分高于非MACE組，說明評分得分與MACE有關。多因素分析也發現，GRACE、HEART、TIMI評分是均是急性胸痛患者發生MACE的危險因素。目前國內外對急性胸痛的預測主要針對具體的某種疾病，如Wells評分對肺栓塞的預測價值[14]，主動脈夾層評分對主動脈夾層的病情評估等[15]。雖然該評分可以有效地預測病情，但考慮到急性胸痛的病因復雜，單純評分難以適用于所有急性胸痛。

本研究發現，HEART評分預測MACE的AUC高于GRACE和TIMI評分，說明HEART評分對急性胸痛不良預后的預測價值更高。GRACE評分對急性冠脈綜合征預測效果較好，但是由于該評分需要計算機完成，使用不便。有報道稱[16]年齡在GRACE評分中所占權重較大，這可能會影響到治療的決策。TIMI評分相對容易計算，但是其用于胸痛的危險分層存在一定爭議。GRAHAM等[17]報道稱10%的胸痛患者入院時TIMI評分為0，但是這些患者30 d內MACE發生率接近1%，說明TIMI評分有漏診的風險。HEART評分可根據入院時臨床資料進行簡易計算，無需借助計算機，更有利于臨床的應用。國外研究顯示[18]，HEART評分可以為胸痛患者提供可靠的危險分層，HEART低分組可排除95%以上近期發生MACE的可能。本研究顯示HEART高分組MACE發生風險高于中分組和低分組，提示HEART高分患者更容易發生MACE，對該類患者可以考慮采取更加積極的治療策略。

綜上所述，HEART評分可以為急性胸痛患者危險分層和6周內發生MACE提供參考，該評分計算簡單，指標容易獲取，臨床可行性高。但是本研究也存在一些局限：①HEART評分首先依賴于醫生的臨床經驗，然后再由臨床資料驗證，這樣導致評分結果主觀性較強，這需要臨床醫生重點關注。②研究樣本量和隨訪時間偏少，加之混雜因素多，導致結果存在偏倚，需要擴大樣本量驗證結論。