產后出血栓塞治療的新進展

黃偉彪 張金 楊佰郁

摘要：產后出血是一種可能危及生命的疾病。隨著放射介入醫學的飛速發展，經導管動脈栓塞術在產后出血的應用越來越廣泛，從而避免產后出血引起產婦死亡并為保留子宮提供了條件。本文就產后出血栓塞治療的新進展進行綜述。

關鍵詞：產后出血;經導管動脈栓塞;栓塞材料;介入放射學

中圖分類號：R714.46 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.008

文章編號：1006-1959（2019）18-0021-03

Abstract：Postpartum hemorrhage is a disease that can be life threatening. With the rapid development of radiological interventional medicine， transcatheter arterial embolization has become more and more widely used in postpartum hemorrhage， thus avoiding maternal death caused by postpartum hemorrhage and providing conditions for retaining the uterus. This article reviews the recent advances in thromboembolism after delivery.

Key words：Postpartum hemorrhage;Transcatheter arterial embolization;Embolization material; Interventional radiology

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是世界范圍內孕產婦圍產期發病率和死亡率的主要原因[1]。文獻顯示，其占所有孕產婦死亡原因的25%～30%，估計每年死亡12.7萬例胎兒[2-4]，80%發生在產后2 h內。晚期產后出血是指分娩24 h以后，在產褥期內發生的子宮大量出血，多見于產后1～2周。產后出血的發病原因依次為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。當保守治療無效時，經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）被認為是一種對于多種原因PPH均有顯著效果治療策略[5]。近年來，外科技術趨向于微創化。而介入療法與外科技術相比，其最大優點就在于創傷小，患者痛苦少，危險性低，康復快，療效可靠，可保留生育能力等。故用TAE治療PPH值得被推廣應用。TAE臨床成功率為58%～98%，中位成功率為89%[6]，高成功率也使其成為研究的熱門。本文現就PPH動脈栓塞防治進展進行綜述。

1子宮血管網的解剖

1.1子宮動脈的解剖 ?子宮動脈起源于髂內動脈前干，沿腹膜后骨盆側壁向前、向下走行，經闊韌帶基底部、宮旁組織到達子宮外側約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側緣。子宮動脈可分為上、下兩支，上行支較粗，宮體支沿子宮側緣向上走向，至宮角處又分為宮底支、卵巢支、輸卵管支;下行支較細，分布于宮頸及陰道上段。卵巢和圓形韌帶動脈常參與形成復雜的吻合網絡，為子宮提供血液供應[7]。子宮動脈的走行為一個“u”字形。即由從主干發出后向下向內的降段、在韌帶內的橫向內行段和子宮側壁的子宮動脈上行支三部分構成。

1.2子宮動脈的分支 ?可以根據子宮動脈上行支的宮底支、卵巢支及輸卵管支在宮角處的分支情況將其分為3型。Ⅰ型：子宮動脈上行支發出卵巢支位置較低，上行支繼續上行約2 cm后再發出輸卵管支，其主干末端轉入宮角基層成宮底支，占58%;Ⅱ型：子宮動脈上行支發出宮底支和卵巢支，輸卵管支在卵巢支上分出，占34%;Ⅲ型：3個分支幾乎在同一處分出，且分支位置較高，占8%。

2 PPH的定義與危險因素

2.1 PPH的定義 ?PPH定義為陰道分娩后24 h內失血量>500 ml，剖宮產后24 h內的失血量>1000 ml[8]。原發性PPH發生于分娩后24 h內;繼發性PPH發生在分娩24 h后，且小于分娩后6～12周。嚴重的PPH會造成危及生命的失血和血液動力學異常。PPH和嚴重PPH分別占所有分娩的6%和1.86%[9]。數據顯示[10]，在發展中國家1名婦女死于PPH的風險為1∶6，北歐為1∶30000，美國為1∶3700。

2.2 PPH的危險因素 ?掌握PPH的危險因素對于發生PPH的孕產婦的診斷和治療有重要的作用。一般認為高齡產婦（>35歲）、初產婦、剖宮產的產婦、有PPH既往史（風險增加2～4倍）、長時間分娩、多次妊娠、多胎妊娠、妊高征、巨大兒、凝血功能障礙、軟產道裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、子宮結構異常、凝血性型貧血和亞裔血統等是PPH的危險因素[11-14]。

PPH的發病原因依次為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。如果分娩后子宮不能很好地收縮，以阻止胎盤部位的出血，影響子宮生理退化的因素沒有得到治療，就會發生PPH。產道的撕裂和凝血障礙疾病也是PPH發生的潛在來源。

3經導管動脈栓塞術

3.1 TAE治療 ?PPH傳統的治療方法是藥物止血、宮腔紗布填塞、結扎雙側髂內動脈和外科手術切除子宮。藥物止血、宮腔紗布填塞的有效率低，且盲目填塞紗布可能導致宮腔感染、隱匿出血和子宮回縮障礙;切除子宮則意味著永久喪失生育能力，這對患者的心理和生理無疑造成了終生的創傷[15]。經導管動脈栓塞術（TAE）在嚴重PPH的治療中已得到廣泛應用，可以阻止90%的嚴重PHH患者發生出血，避免手術[7]。TAE治療產后大出血彌補傳統治療方法的不足和缺陷，是治療產后大出血更加直接有效的措施，手術中盡量超選子宮動脈，避開臀上動脈，同時栓塞兩側髂內子宮動脈，既可以避免并發癥的發生，又能保證止血的有效性。

3.2栓塞材料 ?明膠海綿是PPH治療中最常用的栓塞材料，常用來栓塞子宮動脈或髂內動脈[16]。使用時將明膠海綿顆粒與稀釋的造影劑混合，形成漿液，然后將造影劑緩緩注入動脈，直到出現血流明顯停滯或阻塞[17]。明膠海綿會暫時阻塞目標血管，約3～6周內溶解再通[5]。直徑1～3 mm的新型明膠海綿是PPH栓塞治療的首選材料[18]。2004年建立了包括24 h可用的TAE在內的PPH緊急救援系統，并將明膠海綿顆粒置于雙側子宮或髂內動脈作為難治性PPH的一線治療[19]。直徑1～3 mm的新型明膠海綿是可以吸收的，使用后3個月內會被完全吸收，被栓塞血管則恢復通血功能，恢復子宮血液循環[20]，因此對以后的生育功能不會造成影響。

氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）是另一種TAE的栓塞材料。NBCA栓塞的作用機制是通過與血液接觸，完全阻斷動脈損傷/填充假性動脈瘤，即使有凝血障礙，也可以提供有效的栓塞。因此，使用NBCA的急診TAE是治療彌漫性血管內凝血（DIC）、假性動脈瘤的首先方法[21，22]。子宮松弛和凝血狀態惡化會導致血管空間的擴張，這就是TAE加NBCA比GS顆粒更有效的原因。子宮高度和收縮壓可作為明膠海綿栓塞轉化為NBCA栓塞的預測因素[23]。當PPH患者進行栓塞治療需要徹底去血管化時，尤其是假性動脈瘤的患者，NBCA是較為合適的栓塞材料。且NBCA的價格相對便宜、栓塞效果可靠，也是選擇其作為栓塞材料的優點之一[24]。

金屬線圈（metal coils）可用于堵塞假性動脈瘤流入/流出血管。用常規栓塞材料（如GS和金屬線圈）的TAE成功率與貧血、凝血功能障礙和輸血量顯著相關[25]。金屬線圈作為一種永久性栓塞材料，其優點是可以防止病灶再次出血，但也存在一定的不足，即對操作醫生的技術要求更高，且發生術后并發癥如缺血性事件的可能性增大[24]。

3.3栓塞方法 ?首先予以患者局部麻醉，以及對其生命體征進行監測。其次使用Seldinger技術于患者右側股動脈處進行穿刺，采用導絲引入5F-cobarl導管，經過腹主動脈、對側髂內動脈、髂外動脈以及子宮動脈實施造影，以此明確出血部位。然后將導管插入患者出血側子宮動脈，行子宮動脈栓塞術（uterial artery embolization，UAE），其屬于導管動脈栓塞術（TAE）的范疇，并向其子宮動脈緩慢注入直徑710 ～1000 μm的明膠海綿顆粒。最后實行數字血管造影確定患者出血停止，且于術后為其穿刺位置進行加壓和包扎，以及實施抗炎、補液等對癥治療保證患者血容量，并密切留意患者病情變化[26]。

值得注意的是，因子宮供血呈明顯的雙側性，僅栓塞一側子宮動脈或髂內動脈前干將導致栓塞失敗。對于復發出血者，反復TAE治療安全有效。

3.4 TAE的優點與缺點 ?TAE相比傳統治療方法，具有明顯的優點。TAE 主要技術為造影以及數字減影術，這些技術可以明確診斷出患者的出血位置以及具體范圍，同時還能夠充分了解出血動脈的具體走向，然后進行針對性的治療[19]。TAE作為一種微創手術，其麻醉風險低，手術恢復期短，手術風險低，對月經無影響，能保留育齡期婦女的生育能力。Aguilar-Crespo A等[27]的研究結果證明，TAE成功率高;當PPH患者血液動力學穩定、但對藥物或手術治療無效的時，TAE可成為有效的治療方法;且TAE是一種安全有效的技術，它并發癥少，還可以保留月經和生育能力。與子宮切除術相比，TAE最重要的優點是，它可以保護婦女的子宮和生育潛能，而且月經和生育能力也不會受TAE的影響。

但是，TAE治療也存在膀胱、子宮和直腸壞死、暫時的神經后遺癥等風險[28]。Cheong JY等[29]研究表明，需要重復TAE治療病例的失敗率為0～18%。TAE屬于介入放射治療，且治療過程中無法對射線敏感器官-卵巢進行輻射防護，其對于女性卵巢對輻射劑量是否偏高，還需要進一步探討。目前尚沒有TAE引起皮膚反應與兒童天生畸形的報道。

4總結及展望

PPH是分娩期嚴重的并發癥，也是我國近年來是引起孕產婦死亡的重要原因之一。隨著我國二胎政策的開放和剖宮產率的增加，PPH的發病率也隨之提高，對其的預防和處理措施也更受關注。TAE因其具有止血效果良好、 降低并發癥發生率等優勢，在治療PPH方面的應用價值更為突顯。TAE有著明顯的療效，但同時也存在一定的副反應和并發癥。對于TAE治療的遠期影響，還需要系統的大樣本進行遠期隨訪，對其有效性及可行性加以論證。

參考文獻：

[1]Lindquist JD，Vogelzang RL.Pelvic Artery Embolization for Treatment of Postpartum Hemorrhage[J].Semin Intervent Radiol，2018，35（1）：41-47.

[2]Say L，Chou D，Gemmill A，et al.Global causes of maternal death： a WHO systematic analysis[J]. The Lancet Global Health，2014，2（6）：e323-e333.

[3]Howard TF，Grobman WA.The relationship between timing of postpartum hemorrhage interventions and adverse outcomes[J].Am J Obstet Gynecol，2015，213（2）：239.e1-239.e3.

[4]Weeks A.The prevention and treatment of postpartum haemorrhage：what do we know，and where do we go to next[J].BJOG，2015，122（2）：202-210.

[5]Gonsalves M，Belli A.The Role of Interventional Radiology in Obstetric Hemorrhage[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33（5）：887-895.

[6]Sathe NA，Likis FE，Young JL，et al.Procedures and uterine-sparing surgeries for managing postpartum hemorrhage：a systematic review[J].Obstet Gynecol Surv，2016，71（2）：99-113.

[7]Soyer P，Dohan A，Dautry R，et al.Transcatheter arterial embolization for postpartum hemorrhage： indications，technique，results，and complications[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2015，38（5）：1068-1081.

[8]中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，49（9）：641-646.

[9]Sheldon W，Blum J，Vogel J，et al.Postpartum haemorrhage management，risks，and maternal outcomes：findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health[J].BJOG，2014，121（Suppl 1）：5-13.

[10]Kumar N.Postpartum hemorrhage;a major killer of woman：review of current scenario[J].Obstet Gynecol Int J，2016，4（4）：00116

[11]馮月林.產后出血的原因及相關危險因素探討[J].中國基層醫藥，2018，25（16）：2148-2150.

[12]Mavrides E，Allard S，Chandraharan E，et al.on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Prevention and management of postpartum haemorrhage[J].BJOG，2017，124（5）：e106-e149.

[13]Fan D，Xia Q，Liu L，et al.The Incidence of Postpartum Hemorrhage in PregnantWomen with Placenta Previa：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].PloS One，2017，12（1）：e0170194

[14]周新娥，梅又文，程薇，等胎盤早剝并發 PPH 的危險因素及圍產結局分析[J].中國計劃生育和婦產科，2017，9（12）：13-17.

[15]楊陽.育齡期宮頸癌子宮切除術后患者創傷后成長及其與性生活質量的相關性研究[D].南昌大學，2015.

[16]Lee HJ，Jeon GS，Kim MD，et al.Usefulness of pelvic artery embolization in cesarean section compared with vaginal delivery in 176 patients[J].J Vasc Interv Radiol，2013，24（1）：103-109.

[17]Ganguli S，Stecker MS，Pyne D，et al.Uterine artery embolization in the treatment of postpartum uterine hemorrhage[J].J Vasc Interv Radiol，2011，22（2）：169-176.

[18]陳春林.產后出血動脈栓塞臨床療效與評價[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：104-106.

[19]Cheng HH，Tsang LL，Hsu TY，et al.Transcatheter arterial embolization as first-line rescue in intractable primary postpartum hemorrhage：Assessment，outcome，and subsequent fertility[J].J Formos Med Assoc，2017，116（5）：380-387.

[20]馬艷華.經導管動脈栓塞術在難治性產后出血的應用[J].醫藥前沿，2014（15）：145-146.

[21]Park KJ，Shin JH，Yoon HK，et al.Postpartum hemorrhage from extravasation or pseudoaneurysm： efficacy of transcatheter arterial embolization using N-butyl cyanoacrylate and comparison with gelatin sponge particle[J].J Vasc Interv Radiol，2015，26（2）：154-161.

[22]Obata S，Kasai M，Kasai J，et al.Emergent uterine arterial embolization using N-butyl cyanoacrylate in postpartum hemorrhage with disseminated intravascular coagulation[J].Biomed Res Int，2017（2017）：1562432.

[23]Tanahashi Y，Goshima S，Kondo H，et al.Transcatheter Arterial Embolization for Primary Postpartum Hemorrhage：Predictive Factors of Need for Embolic Material Conversion of Gelatin Sponge Particles to N-Butyl Cyanoacrylate[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2017，40（2）：236-244.

[24]吳娟，徐新建，朱芮，等.子宮動脈假性動脈瘤治療薈萃分析[J].浙江臨床醫學，2017，19（11）：2037-2039.

[25]Leleup G，Fohlen A，Dohan A，et al.Value of round ligament artery embolization in the management of postpartum hemorrhage[J].J Vasc Interv Radiol，2017，28（5）：696-701.

[26]董霞.子宮動脈介入栓塞治療產后出血的臨床研究[J].吉林醫學，2016，37（5）：1119-1120.

[27]Aguilar-Crespo A，Morales-Roselló J，Sánchez-Ajenjo C，et al.Postpartum hemorrhage with pelvic arterial embolization，study of 33 cases[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2019，32（4）：573-578.

[28]Poujade O，Ceccaldi PF，Davitian C，et al.Uterine necrosis following pelvic arterial embolization for post-partum hemorrhage：review of the literature[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，170（2）：309-314.

[29]Cheong JY，Kong TW，Son JH，et al.Outcome of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage：a retrospective review of 117 cases[J].Obstet Gynecol Sci，2014，57（1）：17-27.

收稿日期：2019-5-7;修回日期：2019-6-3

編輯/肖婷婷