缺血性腦卒中后癲癇發作的臨床特點及治療研究

張利山

摘要：缺血性腦卒中在腦血管疾病中較為常見，其發病率在神經科中高居首位，致殘率與致死率均較高，患者多為中老年人，發病后對患者的健康與安全均危害嚴重。伴隨著人口老齡化的加劇，腦血管疾病患病率不斷升高，導致缺血性腦卒中后癲癇的患病風險也相繼提升。盡管近年來臨床對于腦卒中疾病管理方面取得明顯進步，但關于腦卒中后癲癇疾病相關問題的研究資料仍缺乏，對其疾病發生機制以及治療方面仍需不斷進行研究。而臨床上依據腦卒中后癲癇首次發作時間將其劃分為早發性與遲發性兩種，對于早發性癲癇主張服用抗癲癇藥物終止疾病發作，并不建議長期用藥，大部分遲發性癲癇患者需長期用藥，方能有效控制疾病，但不論是早發性或遲發性癲癇發作，通過合理抗癲癇藥物治療，大部分患者均可取得理想的控制效果。本研究針對缺血性腦卒中后癲癇發病機制與治療進展等展開系統分析，旨在為缺血性腦卒中后癲癇發作的臨床治療提供科學的理論依據。

關鍵詞：缺血性腦卒中;癲癇;臨床特征

中圖分類號：R742.1;R743.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.013

文章編號：1006-1959（2019）18-0038-03

Abstract：Ischemic stroke is more common in cerebrovascular diseases， and its incidence rate is the highest in neurology. The disability rate and mortality rate are high. Most of the patients are middle-aged and elderly. The health and safety of patients after onset Both are serious. With the aging of the population， the prevalence of cerebrovascular diseases is increasing， and the risk of epilepsy after ischemic stroke has also increased. Although clinical progress has been made in the management of stroke diseases in recent years， research data on epilepsy-related problems after stroke is still lacking， and research on its mechanism and treatment of diseases still needs to be continuously studied. Clinically， according to the first episode of post-stroke epilepsy， it is divided into early-onset and late-onset. For early-onset epilepsy， it is recommended to take anti-epileptic drugs to stop the onset of the disease. It is not recommended for long-term medication， most of the delayed onset. Patients with epilepsy need long-term medication to effectively control the disease， but whether it is early-onset or late-onset seizures， most patients can achieve the desired control effect through reasonable anti-epileptic drugs. This study aimed to provide a scientific theoretical basis for the clinical treatment of epileptic seizures after ischemic stroke in order to analyze the pathogenesis and treatment progress of post-ischemic epilepsy.

Key words：Ischemic stroke;Epilepsy;Clinical features

缺血性腦卒中后癲癇指患者患缺血性腦卒中前無癲癇疾病，而發生缺血性腦卒中后在一定時間內發生癲癇，且非其他代謝病變與腦部病變引起。腦卒中后癲癇可發生于卒中各時期，其中在腦卒中后2周發生率較高，部分癲癇癥狀出現于卒中恢復期，少數出現于腦卒中后幾年[1]。癲癇的發生與腦卒中關聯密切，且具有復雜多變的發病機制。以往研究指出[2]，相比一般癲癇發病癥狀，腦卒中后癲癇癥狀更復雜，存在藥物代謝、高致殘與致死率等明顯特征。基于此，本文現對其發病機制以及治療進展作一綜述。

1概述

缺血性腦卒中患者激發癲癇與腦部病變存在密切聯系。依據腦卒中后癲癇首次發作時間能夠將癲癇類型劃分早發性癲癇及晚發性癲癇，國內對于此時間節點的限定時長為2周。2周內發生的癲癇為早發性癲癇，而發生于2周后的癲癇屬于遲發性癲癇，同時又依據癲癇是否再發分為卒中后癲癇及繼發性癲癇兩種，卒中后癲癇是指卒中后癲癇發生一次后未再發。

2發生機制

有關缺血性腦卒中后癲癇的發病機制，臨床上目前尚未明確，被認可的發病機制主要包含以下幾方面：①腦梗阻、動脈粥樣硬化以及腦出血造成的腦血管狹窄或彌漫性痙攣。農媛等[3]通過分析癲癇組腦卒中患者與非癲癇組腦卒中患者的臨床資料，總結出腦卒中后癲癇受卒中類型、發熱、意識障礙、病灶累及皮質等因素影響。②腦卒中的發生容易造成大腦電解質代謝紊亂，破壞酸堿平衡，導致感染，大腦神經元興奮度上升的同時導致癲癇閾值降低，增加發生癲癇風險。張文軍等[4]通過對腦卒中后癲癇疾病發生因素作系統分析，認為腦卒中后發生癲癇主要和顱內壓增高、腦出血、多腦葉病灶、電解質紊亂、腦梗死以及病灶累及皮質等因素相關，指出針對上述因素實施相應的措施對腦梗死后癲癇發作的預防存在重要意義。③腦卒中后梗死區域缺血半暗帶部位神經元存在過度興奮情況，容易對大腦杏仁核海馬組織產生刺激作用，促進癲癇放電。賈延增等[5]選擇性杏仁核-海馬切除術治療內側顳葉癲癇患者研究中，患者實施右側杏仁核-海馬切除術后的記憶功能與言語功能優于左側杏仁核-海馬切除術患者。從該研究可看出，大腦杏仁核海馬組織對癲癇疾病影響較大。而有研究發現，腦卒中恢復期患者雖腦部缺血癥狀有所緩解，但仍有可能發生癲癇，主要是因為腦卒中發生后組織細胞存在軟化、壞死情況，在膠質細胞異常增生后被取代，生成中風囊后對腦部神經產生刺激，從而導致神經元異常放電，同時異常的膠質細胞在增生后若無法將K+離子有效清除，則會導致神經元去極化，增加其興奮性，造成繼發性癲癇[6]。此外，腦卒中康復其膠質增生、小血管增生、致癇病灶以及瘢痕均可能增加癲癇發作風險。

3治療方法

缺血性腦卒中后癲癇的病情易復發，又因患者普遍年齡較大，同時可能存在高血壓、糖尿病等慢性病，增加治療難度與風險，對血漿蛋白吸收率、結合率及肝代謝率、腎清除率均存在一定程度的影響。因中老年人對于藥物毒副作用敏感性更高，加上治療過程中可能兼用其他藥物，藥物間可能存在相互作用，引起不良反應。故對于疾病治療時機與藥物選用等需慎重，應依據患者實際情況制定個體化方案。

3.1治療時機選擇 ?針對缺血性腦卒中后癲癇多通過抗癲癇藥物治療。研究指出，若首次發作之后再發作，則需考慮長期并規律進行腦卒中后癲癇治療，同時盡量避免誘因[7]。在腦卒中患者初次發生癲癇時，需對患者臨床癥狀與檢查結果作具體分析，詢問患者與家屬意見后選取恰當的時機予以治療[8]。朱榮志等[9]研究指出，腦卒中后癲癇通過患者臨床表現與腦電圖便可進行診斷，但需排除血糖因素、水電解質紊亂、酸堿失衡等因素引起的癲癇，對癇性發作患者接診的第一時間需確認心電圖、血糖以及血生化指標，避免延誤治療。該研究還顯示：腦卒中后癲癇發作主要有全面性發作與部分發作擴展兩種類型，卒中后的第2周以及6～12月時是癲癇發生的高峰期，臨床依據癲癇發作的類型與心電圖實施對癥治療相對更容易控制疾病。

3.2藥物選擇 ?抗癲癇藥物的選用主要需考慮以下幾點：①抗癲癇藥物的選藥特點。Goudarzi E等[10]在報道中指出，老年人需依據初始計量小且加藥速度慢的原則，如拉莫三嗪為100～150 mg/d，加巴噴丁為900～1200 mg/d，左乙拉西坦為1000～1500 mg/d。而Brigo F等[11]通過對拉莫三嗪、左乙拉西坦以及卡馬西平治療效果作對比，發現左乙拉西坦、拉莫三嗪治療癲癇效果略優于卡馬西平。②所用藥物對患者認知功能與康復的影響，是否影響腦卒中疾病。傳統方法針對早發性發作反復的癲癇疾病治療通常予以3～6個月短期藥物治療，但有關該治療方法短期與長期利弊還需作進一步研究[12]。③抗癲癇藥物與腦卒中治療所用藥物間的作用影響，如使用肝酶誘導劑可影響化療藥、鈣拮抗劑及皮質激素類藥效，從而對繼發性卒中后癲癇用藥效果產生影響。學者鄒蓉等[13]研究顯示，低齡與聯合肝酶誘導類抗癲癇藥物可降低奧卡西平血藥濃度，高齡可使奧卡西平血藥濃度增高。其研究認為，在對老年人、兒童以及使用聯合肝酶誘導類腦卒中后癲癇患者，在調整奧卡西平用藥劑量過程中需作奧卡西平血藥濃度監測。

3.3治療原則 ?腦卒中后癲癇的發病率和卒中部位存在關聯，對于卒中后早發型癲癇而言，其危險因素匯總累及皮質特征最突出。所有累及皮質的腦卒中，處在顳葉、頂葉以及額葉皮質部位的腦卒中后癲癇發生率較高，同時腦葉多部位受累發生腦卒中后癲癇幾率更高。治療缺血性腦卒中后癲癇的主要原則包括：①結合抗癲癇治療選藥原則和抗癲癇藥物的藥效作用考慮。周小龍等[14]通過研究新抗癲癇藥物與傳統抗癲癇藥物對患者身體成分與脂代謝的影響，發現抗癲癇藥物對脂代謝與身體成分的影響作用可能會影響其對癲癇患者的治療反應，并指出傳統的抗癲癇藥物對人體血脂水平影響較明顯。②考慮其和缺血性腦卒中治療之間存在的影響，如使用抗癲癇藥物與抗血小板、抗凝藥物間的相互作用及抗癲癇藥物對腦卒中患者認知功能與康復間的影響等。趙群等[15]收集山東省2012年神經系統藥物引起的藥品不良反應數據進行統計分析，結果發現所涉藥物包含中藥注射劑、抗癲癇藥、抗記憶障礙藥、抗凝藥、降纖藥、腦血管舒張藥等，同時藥品嚴重不良反應的發生主要和藥品劑型、年齡以及給藥途徑等相關，需選用合理藥物，對容易造成嚴重藥物不良反應的藥物需重點監測，保障用藥安全。③所用抗癲癇藥物是否與患者本身慢性病治療用藥存在影響等。總之，臨床上目前尚缺少腦卒中后癲癇治療相關指南，且因老年人存在的合并癥較多，抗癲癇藥物與多種藥物存在相互作用，在用藥過程中需作綜合性考慮。

3.4用藥類型與劑量 ?缺血性腦卒中后癲癇因病情與藥代動力學處于變化狀態，對抗癲癇藥物的使用劑量存在直接影響。趙嵐青等[16]通過研究早期癇性發作的影響因素分析卒中急性期治療對發病率的影響，以Logistic回歸評估卒中后早期癇性發作影響因素，結果發現，缺血性卒中病灶累及皮質患者卒中后更易出現早期癇性發作，并且在缺血性腦卒中的急性期予以他汀類藥物、抗血小板類藥物與降壓藥物治療可降低早期癇性發作發病率。目前，針對用藥類型與劑量臨床考慮的主要有：①若腦卒中患者存在藥物清除率降低情況，尤其是肝功能不甚理想者，可予以拉莫三嗪等藥物治療。郭強等[17]對丙戊酸鈉治療腦卒中繼發性癲癇患者的同時加入拉莫三嗪治療，不僅增強患者治療效果，同時可減少癲癇發作次數與不良反應的發生，臨床應用價值較高。②若患者腎小球濾過率下降，可首選拉莫三嗪及左乙拉西坦治療，且降低水溶性藥物用藥量。李俊毅[18]研究中將左乙拉西坦加入丙戊酸鈉治療腦卒中后癲癇患者，結果顯示，聯合用藥后患者療效明顯提升，且并未增加不良反應，充分證明左乙拉西坦治療腦卒中后癲癇的有效性與安全性。

3.5停藥時機選擇 ?缺血性腦卒中后癲癇使用抗癲癇藥物治療后停藥時機因人而異，需依據常規治療原則結合各患者實際情況停藥[19]。當患者處于腦卒中急性期時，需依據腦卒中病情康復情況及癲癇發作控制情況選擇停藥時機，腦卒中恢復期時致癇灶與中風囊存在相互作用，均會加劇癲癇臨床癥狀，此時期需為患者制定系統且規范的治療方案，并進行整體考慮，制定綜合性治療方案。用藥具體停藥時機：急性發作期腦卒中患者癲癇單次發作僅需短期使用抗癲癇藥物，若患者卒中后2個月后繼發癲癇則需進行長期且規律性的抗癲癇藥物治療。徐巧絨等[20]通過探究腦卒中后癲癇發作時間與癲癇類型之間的關聯，對各類型患者視頻腦電圖特征進行觀察，發現腦卒中后不同癲癇類型患者發生癲癇時間具有一定差異，可通過腦電圖觀察對癲癇發作進行評估。

4總結

缺血性腦卒中后癲癇具有高復發風險，需予以抗癲癇藥物進行長期預防性治療。對于腦卒中繼發癲癇患者需持續治療超過1個月，若治療期間癲癇未再發作則停止抗癲癇藥物治療。此外，使用抗癲癇藥物能夠控制繼發性癲癇發作，但會增加腦卒中、腦部創傷及出血風險，對于腦卒中急性期使用他汀類藥物能夠降低癲癇發作風險，可為缺血性腦卒中后癲癇預防性治療提供幫助。

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收稿日期：2019-5-21;修回日期：2019-5-30

編輯/楊倩