乳腺癌的鉬靶X線征象與免疫組化標記物表達的關系

宋巍 姚虹 王罡

摘要：目的 ?分析乳腺癌的主要X線征象，腫塊、局限性致密浸潤影與病理檢測常用的免疫組化標記物ER，PR，C-erbB-2，nm23之間的關系。方法 ?收集云南省第一人民醫院2016年1月～2019年1月經病理證實107例乳腺癌患者作為研究對象，病灶共108例，所有患者均行鉬靶X線攝影。根據X線征象將所有病灶分為腫塊組73例及局限性致密影組35例。使用免疫組化技術測定乳腺癌ER，PR，C-erbB-2，nm23的表達水平，比較兩組癌灶中基因表達水平。結果 ?乳腺癌鉬靶X線征象表現為局限性致密浸潤影組（80.00%）C-erbB-2的表達高于腫塊組（56.16%），差異有統計學意義（P<0.05）;局限性致密浸潤影組（40.00%）nm23高表達者低于腫塊組（64.38%），差異有統計學意義（P<0.05）;局限性致密浸潤影組腋窩淋巴結轉移多于腫塊組（P<0.05）;腫塊和局限性致密浸潤影其ER，PR陽性表達比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 ?乳腺癌主要X線征象的差異可反映腫瘤細胞基因表達C-erbB-2與nm23水平，針對乳腺癌具體征象分析對于其早期診斷及其預后的初步判斷有一定意義。

關鍵詞：乳腺癌;腫塊;局限性致密浸潤影;免疫組化標記物

中圖分類號：R737.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.019

文章編號：1006-1959（2019）18-0059-04

Abstract：Objective ?To analyze the relationship between the main X-ray signs of breast cancer， tumors， localized dense infiltrates and immunological standardization markers ER， PR， C-erbB-2， nm23 commonly used in pathological examination.Methods ?A total of 107 patients with breast cancer were enrolled in the First People's Hospital of Yunnan Province from January 2016 to January 2019. The lesions were 108 patients. All patients underwent mammography. According to X-ray signs， all lesions were divided into 73 cases of mass group and 35 cases of localized dense shadow group. The expression levels of ER， PR， C-erbB-2 and nm23 in breast cancer were determined by immunohistochemistry， and the gene expression levels in the two groups were compared. Results ?The mammography of mammography showed that the expression of C-erbB-2 was higher in the localized dense infiltration group （80.00%） than in the mass group （56.16%），the difference was statistically significant （P<0.05）; localized dense In the infiltration group （40.00%）， the high expression of nm23 was lower than that of the mass group （64.38%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the localized dense infiltration group had more axillary lymph node metastasis than the mass group （P<0.05）; There was no significant difference in the positive expression of ER and PR between the lumps and localized dense infiltrates （P>0.05）.Conclusion ?The difference of main X-ray signs of breast cancer can reflect the expression of C-erbB-2 and nm23 in tumor cells. The analysis of specific signs of breast cancer has certain significance for the early diagnosis and prognosis.

Key words：Breast cancer;Mass;Localized dense infiltrates;Immunohistochemical markers

乳腺癌（breast cancer，BC）是嚴重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤。目前乳腺癌的診斷主要依靠臨床體征、鉬靶X線攝影、脫落及穿刺細胞學檢查和病理切片（包括病理形態及免疫組化）[1-4]綜合診斷，而從基因水平研究乳腺癌的臨床特征，尤其是影像學表現與基因水平關系的研究，正是當前乳腺癌診治的熱點[5]。本研究初步探討了乳腺癌的兩種常見主要鉬靶X線征象，腫塊及局限性致密浸潤影與臨床常用的免疫組化標記物ER，PR，C-erB-2，nm23之間的關系，以期為乳腺癌的早期診斷及預后的初步判斷提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集云南省第一人民醫院/昆明理工大學附屬昆華醫院2016年1月～2019年1月共107例患者，108例病灶資料。所有病例均行鉬靶X線檢查，對常規攝影顯示可疑但缺乏明顯特征的病例行局部放大攝影（24例）或加攝其他體位（8例）。對術后標本行攝片再觀察14例。術后病理形態學及免疫組化標記物檢測?；颊呔鶠榕?，年齡31～83歲，中位年齡48.5歲。腫瘤位于左乳69例，右乳38例，雙乳均發現癌灶1例。病灶位于外上象限59例，外下象限24例，內上象限10例，內下象限12例，乳頭后方3例。根據X線征象將所有病灶分為腫塊組73例及局限性致密影組35例。

1.2方法

1.2.1影像學檢查 ?使用美國GE公司Senographe 2000D 乳腺鉬靶X線攝影機，患者常規取軸位（CC位）及側斜位（MLO位）。參照美國放射學會的乳腺影像報告及數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標準[6]進行讀片。對腫塊的定義為在兩個不同投照位上均能見到的占位性病灶，局限性致密浸潤影定義為某一區域腺體的密度異常增高，兩側乳腺比較發現不對稱的致密區而無明確的腫塊可見。對有無結構扭曲、皮膚增厚、腋窩淋巴結增大、血管影增粗等伴發征象進行記錄。

1.2.2免疫組化 ?采用免疫組化方法對ER、PR、C-erbB-2、nm23基因蛋白進行測定，標本經10%福爾馬林固定，石蠟包埋行4 μm厚連續切片，按免疫組化SP法操作常規進行，DAB顯色。用已知陽性切片作陽性對照，PBS緩沖液代替一抗作陰性對照。SP試劑盒及DAB顯色劑均購自福州邁新生物有限公司。

1.3結果判定 ?C-erbB-2陽性物質表達于細胞膜和胞質，nm23表達于細胞質及胞核，ER、PR陽性物質定位于細胞核，以上部位出現棕黃色顆粒為陽性;按四級分法：陽性細胞數≤25%為（+），陽性細胞數26%～50%為（++），陽性細胞數>50%為（+++），細胞著色0～10%為陰性（-）。以（-）和（+）為低表達;以（++）和（+++）為高表達。

1.4統計學處理 ?采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，描述性分析采用絕對數（n）和（%）表示，對于腫塊組及局限性致密影組PR、ER、C-erbB-2、nm23的差異采用？字2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腫塊組與局限性致密影組各基因表達情況的對比分析 ?108例乳腺癌病灶，其影像表現為腫塊者73例，局限性致密浸潤影35例，見圖1。局限性致密浸潤影組其C-erbB-2表達高于腫塊組，差異有統計學意義（？字2=5.826，P<0.05）;腫塊組nm23陽性表達高于局限性致密浸潤影組，兩組間差異有統計學意義（？字2=3.939，P<0.05），見表1;兩組ER、PR陽性表達比較，差異均無統計學意義（ER：？字2=0.234，P>0.05;PR：？字2=1.057，P>0.05），見圖2。

2.2兩組伴發淋巴結轉移情況比較 ? 局限性致密浸潤影組伴發淋巴結轉移腫大者多于腫塊組，兩組間比較，差異有統計學意義（？字2=3.935，P<0.05），見表2。

3討論

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均居女性各類腫瘤前列。乳腺鉬靶X線攝影是乳腺疾病的首選檢查方法，乳腺腫瘤的X線征象對病灶的診斷具有重要價值，它對乳腺癌的診斷率可達90%以上[7]，有較高的敏感性和特異性。根據美國放射學會的乳腺診斷報告及數據系統（BI-RADS），乳腺癌的主要征象包括腫塊、鈣化、局限性致密浸潤影、結構扭曲及某些特殊案例。

腫塊是乳腺癌最常見的影像征象，參照美國放射學會BI-RADS的標準，X線片中腫塊定義為在兩個不同投照位上均能見到的占位性病灶，對于邊緣清晰或部分邊緣模糊的腫塊在對其良惡性進行判斷時，需仔細觀察，必要時加攝不同體位或完善其他相關影像學檢查（如：CT、MRI等）來進一步明確[8]。局限性致密浸潤影是一個比較特殊的征象，容易被忽略，是指兩側腺體比較發現不對稱的致密區，某一區域的腺體密度異常增高，兩個體位均顯示致密陰影，有向周圍組織浸潤、擴展的趨勢，它的特殊之處在于不形成明確腫塊，在其他伴發征象不典型時不易被考慮為惡性病灶，特別在病灶密度較低或者乳腺腺體致密時，更容易漏診或誤診為良性病變。

根據美國放射學會的BI-RADS標準，局限性致密浸潤影可作為一種主要征象對乳腺病灶進行描述，此征象在多數情況下表現為良性病變，如增生、硬化性乳腺病、損傷后脂肪囊腫、慢性炎癥等;亦可出現于惡性病灶，如浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、及導管原位癌等[9]，但也有學者認為，在惡性病例中，此征象僅出現在浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌中，而不出現在導管原位癌[10，11]。本研究顯為局限性致密浸潤影的35個病灶中，有3例曾被誤診為良性，值得引以為戒。

近年來，乳腺癌的影像學研究已經由單純的解剖學描述向功能影像學、分子生物學和病理生理學發展，結合生物學標記物和基因技術，可在細胞和分子水平檢測及確定疾病特征。ER、PR、C-erbB-2、nm23成為乳腺癌臨床常用的免疫組化檢測因子[12]。本研究討論了表現為腫塊及局限性致密浸潤影的乳腺癌與ER、PR、C-erbB-2、nm23表達的關系。

C-erbB-2為人類上皮生長因子受體，它的高表達與癌基因擴增密切相關[13]，其在乳腺癌中的擴增與過度表達是病人預后不良的指征，且C-erbB-2高表達的腫瘤對激素治療的反應差，對臨床指導治療具有一定價值，本研究中發現，表現為致密浸潤影的乳腺癌，C-erbB-2高表達者多于腫塊組。nm23是一種抑制腫瘤轉移的基因，其互補DNA（cDNA ）由Steeg等首先發現和克隆[14]，是一種與惡性腫瘤轉移有關的基因，其在腫瘤中低表達、缺失或突變都使腫瘤的轉移更為明顯，是為腫瘤預后的正性預測指標。本研究結果顯示，表現為致密浸潤影的病例其nm23的表達要低于表現為腫塊者。根據上述研究結果分析，影像表現為局限性致密浸潤影的乳腺癌其預后負性因子C-erbB-2的表達要高于腫塊組，而其正性因子nm23的表達則低于表現為腫塊者（P<0.05），據此推測影像征象為局限性致密浸潤影的癌灶其預后可能較表現為腫塊的癌灶要差。究其原因，可能是表現為局限性致密浸潤影者，癌細胞沿乳腺導管擴展而不形成明顯團塊，癌周無增生的纖維組織包繞，使癌灶缺乏明確境界，而由于缺乏纖維組織包繞限制，使其向周圍正常腺體的侵襲力要高于有纖維組織限制的腫塊，即使侵襲力相對較強的毛刺狀腫塊（毛刺多由于癌瘤直接向外浸潤、侵襲、擴展所致）[15]，經病理對照研究亦發現毛刺尖端多為增生的纖維組織。另一重要原因則是致密浸潤影多出現于良性病變中，當影像醫師在X線片中見到此征象時，容易將其視為良性病灶而忽略，當患者出現其他伴發征象，如皮膚回縮、乳頭凹陷、腋窩淋巴結增大而再次就診時，癌組織已進一步浸潤、發展，癌細胞亦可能已進一步擴散。這就要求影像醫師在發現可疑影像征象時，應該提高警惕，對不確定的病灶提請其他輔助檢查，并且密切結合臨床。

此外，在本研究中還發現，X線表現為局限性致密浸潤影的乳腺癌伴發腋窩淋巴結轉移者要多于腫塊（P<0.05）。腋窩淋巴結轉移是目前公認的判斷乳腺癌預后的相關因素[16]，表現為致密浸潤影的癌灶與為腫塊相比預后較差;而筆者在前文提及到有學者研究表明影像征象為腫塊的病灶可能見于任何類型的乳腺癌（包括浸潤性癌及原位癌），但表現為致密浸潤影的病灶僅出現于浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌中，而不會出現在導管原位癌，這可能是X線表現為局限性致密浸潤影的乳腺癌患者，其預后較表現為腫塊者相對差的另一客觀證據。

綜上所述，乳腺癌鉬靶X線主要征象--腫塊、局限性致密浸潤影可能與C-erbB-2，nm23的表達存在密切關系。由腫瘤的生物學行為決定的組織病理形態改變是其影像表現的基礎，而各種癌基因，抑癌基因及其表達產物決定了腫瘤的生物學行為及組織病理形態改變，進而決定了腫瘤的影像表現，就使得探討腫瘤分子生物學與腫瘤影像之間的聯系成為可能。乳腺鉬靶X線表現可在一定程度上提示病灶的某些腫瘤標記物的表達水平，進而可能通過影像表現對腫瘤的預后做出初步判斷。其最終目的是通過影像學方法，依據影像表現與分子生物因素的關系，更準確、客觀的評價腫瘤的生長、復發、轉移，從而為患者臨床治療計劃的制訂和預后判斷提供有價值的參考。

參考文獻：

[1]Kandalaft PL，Chang KL，Ahn CW，et al.Prognostic significance of immunohistochemical analysis of cathepsin D in low-stage breast cancer[J].Cancer，2015，71（9）：2756-2763.

[2]Verbeek BS，Vroom TM，Adriaansen-Slot SS，et al.c-Src protein expression is increased in human breast cancer.An immunohistochemical and biochemical analysis[J].Journal of Pathology，2015，180（4）：383-388.

[3]Conlon N，Sadri N，Corben AD，et al.Acinic cell carcinoma of breast：morphologic and immunohistochemical review of a rare breast cancer subtype[J].Human Pathology，2016（51）：16-24.

[4]Sun WY，Yu KL，Koo JS.Expression of PD-L1 in triple-negative breast cancer based on different immunohistochemical antibodies[J].Journal of Translational Medicine，2016，14（1）：173.

[5]王紅莉，賴建國，顧然，等.第五版BI-RADS對乳腺X線可疑鈣化評估分類的臨床應用[J].中山大學學報（醫學版），2019， 40（1）：76-82.

[6]Cetin Sorkun H，Akbulut M，Enli Y，et al.Quantitative comparison of immunohistochemical and PCR analysis of midkine expression in breast cancer types and serum midkine level[J].Turkish Journal of Medical Sciences，2016，46（1）：219.

[7]Zarella MD，Heintzelman RC，Popnikolov NK，et al.BCL-2 expression aids in the immunohistochemical prediction of the Oncotype DX breast cancer recurrence score[J].BMC ?Clinical Pathology，2018，18（1）：14.

[8]Boudin L，Chabannon C，Sabatier R，et al.High-dose chemotherapy for inflammatory breast cancer： impact of immunohistochemical status on survival outcome[J].Annals of Oncology，2016，27（suppl_6）：297.

[9]Bassam AM，Abdel-Salam LO，Khairy DA.Immunohistochemical Evaluation Of ALK Expression In Breast Cancer[J].Ndt&E International，2016，27（221）：288.

[10]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現代麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2014：754.

[11]Bonneterre J，Bosq J，Jamme P，et al.Tumour and cellular distribution of activated forms of PR in breast cancers：a novel immunohistochemical analysis of a large clinical cohort[J].Esmo Open，2016，1（4）：e000072.

[12]Effi AB，Aman NA，Koui BS，et al.Immunohistochemical determination of estrogen and progesterone receptors in breast cancer：relationship with clinicopathologic factors in 302 patients in Ivory Coast[J].BMC Cancer，2017，17（1）：115.

[13]Tang H，Huang X，Wang J，et al.circKIF4A acts as a prognostic factor and mediator to regulate the progression of triple-negative breast cancer[J].Molecular Cancer，2019，18（1）：23.

[14]Wang M，Liang L，Lu J，et al.Delanzomib，a novel proteasome inhibitor，sensitizes breast cancer cells to doxorubicin‐induced apoptosis[J].Thoracic Cancer，2019.

[15]Li X，Radulovic M，Kanjer K，et al.Discriminative Pattern Mining for Breast Cancer Histopathology Image Classification via Fully Convolutional Autoencoder[J].IEEE Access，2019：1.

[16]Wu Z，Zhang L，Xu S，et al.Predictive and prognostic value of ZEB1 protein expression in breast cancer patients with neoadjuvant chemotherapy[J].Cancer Cell International，2019，19（1）.

收稿日期：2019-7-7;修回日期：2019-7-25

編輯/肖婷婷