股密葆干預治療腎虛血瘀型股骨頸骨折的療效

劉冠虹 吉萬波 劉錦濤

摘要：目的 ?分析股密葆干預治療股骨頸骨折的臨床療效。方法 ?選取2017年1月～2018年3月我科收治住院的接受閉合復位空心釘內固定手術的腎虛血瘀型股骨頸骨折患者48例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組24例。對照組行閉合復位空心拉力螺釘內固定術，治療組在對照組基礎上于術后1周口服股密葆方。比較兩組骨折愈合時間，術后6個月和12個月Harris評分、PCS和MCS得分，術后12個月股骨頸短縮情況，以及末次隨訪時步行能力，評價兩組治療方法的優劣。結果 ?治療組平均骨折愈合時間為（5.00±2.39）個月，短于對照組的（6.72±3.18）個月，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組術后6個月和12個月Harris評分、術后6個月PCS和MCS得分、術后12個月MCS得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后12個月，治療組PCS得分高于對照組（P<0.05）。兩組術后12個月時股骨頸短縮情況以及末次隨訪時步行能力比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?股密葆方干預治療股骨頸骨折短期療效顯著，可促進骨折愈合、改善患者術后12個月關節功能及生理功能。

關鍵詞：股骨頸骨折;腎虛血瘀型;閉合復位空心拉力螺釘內固定術;股密葆;Harris評分

中圖分類號：R274.12 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.020

文章編號：1006-1959（2019）18-0063-05

Abstract：Objective ?To analyze the clinical efficacy of femoral hernia intervention in the treatment of femoral neck fractures. Methods ?From January 2017 to March 2018， 48 patients with femoral neck fractures of the kidney and blood stasis type who underwent closed reduction and cannulated internal fixation were enrolled in the hospital. The patients were divided into the control group and the treatment group by random number table.24 cases in each group. The control group underwent closed reduction and lag screw internal fixation. The treatment group received oral administration of sputum at 1 week after operation. The fracture healing time was compared between the two groups. Harris score， PCS and MCS scores at 6 and 12 months postoperatively， femoral neck shortening at 12 months postoperatively， and walking ability at the last follow-up good or bad. Results ?The averagefracture healing time of the treatment group was （5.00±2.39） months， which was shorter than that of the control group （6.72±3.18） months，the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the Harris scores between the two groups at 6 months and 12 months， the PCS and MCS scores at 6 months after surgery， and the MCS scores at 12 months after surgery （P>0.05）. The PCS score of the treatment group was higher than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the femoral neck shortening between the two groups at 12 months postoperatively and at the last follow-up （P>0.05）. Conclusion ?The short-term effect of the treatment of femoral neck fracture with femoral hernia is significant， which can promote fracture healing and improve joint function and physiological function in patients 12 months after operation.

Key words：Femoral neck fracture;Kidney deficiency and blood stasis type;Closed reduction and hollow lag screw internal fixation;Femoral hernia;Harris score

股骨頸骨折雖然發生率較低，但可能導致終身殘疾，對于65歲以下股骨頸骨折患者，無論移位程度如何，為保留原有關節恢復最大功能，解剖復位內固定是其首選治療方法。隨著患者預期壽命的延長，如果采用髖關節成形術治療，手術翻修的風險可能會增加。年輕患者股骨頸骨折治療是一項復雜的挑戰，最近的一項薈萃分析提出，其骨折相關后遺癥的發生率高達20%～30%，其中最常見的是骨折不愈合、股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）和固定失敗[1]。近年來，中醫從整體觀念、辨證施治的角度干預治療股骨頸骨折，以減少骨折術后并發癥逐漸得到重視，本次研究采用股密葆方治療股骨頸骨折療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年1月～2018年3月蘇州市中醫醫院骨傷科收治住院的接受閉合復位空心釘內固定手術的腎虛血瘀型股骨頸骨折患者48例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組24例。治療組男性9例，女性15例，年齡34～64歲，平均年齡（53.46±7.06）歲;BMI 18.03～29.24 kg/m2，平均BMI（22.55±2.84）kg/m2;創傷-手術間隔時間2～12 d，平均間隔時間（5.29±2.57）d;高能量創傷18例，低能量創傷6例。對照組男性9例，女性15例，年齡20～65歲，平均年齡（52.08±11.78）歲;BMI 17.78～30.04 kg/m2，平均BMI（22.51±2.83）kg/m2;創傷-手術間隔時間1～10 d，平均間隔時間（4.25±2.22）d;高能量創傷19例，低能量創傷5例。兩組在性別、年齡、BMI、創傷-手術間隔時間、創傷機制方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經醫院倫理會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標準 ?股骨頸皮質完整性中斷，骨折線位于股骨頸范圍內，即診斷為股骨頸骨折。中醫“腎虛血瘀證”參照《中藥新藥臨床指導原則》[2]的診斷標準。主癥：髖部疼痛，痛有定處，患肢腫脹，痿軟無力，皮下瘀斑、腰膝酸軟等，舌紅或淡，苔白或少苔，脈細軟或澀。

1.3納入及排除標準

1.3.1納入標準 ?①年齡≤65歲;②新鮮股骨頸骨折，創傷發生時間<3周;③患者愿意如實提供病情變化，并能來我院復診。

1.3.2排除標準 ?①合并有重要器官的嚴重原發性疾病及精神病患者;②合并類風濕性關節炎、先天性髖關節發育不良、腫瘤等疾病者;③合并有全身其他部位嚴重骨折者;④嗜酒及大劑量或長期使用類固醇藥物史;⑤患者傷前患肢髖膝關節中、重度疼痛及活動受限。

1.4方法

1.4.1對照組 ?入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，及時行閉合復位空心拉力螺釘內固定術。采取硬膜外麻醉或全麻，患肢牽引下閉合復位，置于內收內旋位，C臂機透視滿意后，應用克氏針平行置入固定骨折斷端，最遠端導針貼近股骨距，透視正側位片，確定導針位于股骨頸內，針尖距離關節軟骨面下5～10 mm，測量導針長度，選擇合適空心拉力螺釘置入。再次透視，置入內固定螺釘位置滿足以下條件：①螺釘位于股骨頭內中遠端;②釘尖距股骨頭軟骨<10 mm;③最遠端的螺釘緊貼股骨矩;④螺釘與股骨干縱軸夾角>130°;⑤側位片上螺釘位于股骨頸內。術后常規預防感染治療，并發血栓高危人群（既往心腦血管事件、房顫等）和術前彩超或靜脈造影證實存在下肢靜脈血栓患者，術后低分子肝素抗凝治療。術后第1天即指導患者行股四頭肌、膝和踝關節功能鍛煉，1周后髖關節被動屈伸活動，2周后髖關節主動不負重功能鍛煉。3個月內未經X線片證實骨折愈合患肢不完全負重行走，3個月后骨折愈合后完全負重行走。

1.4.2治療組 ?在對照組治療基礎上，術后1周開始口服股密葆方，由蘇州市中醫醫院中藥房提供。每劑含黃芪30 g、丹參15 g、制首烏10 g、肉蓯蓉10 g、補骨脂10 g、牛膝10 g、杜仲10 g、續斷10 g、牡蠣30 g組成。將牡蠣先煎30 min后再與其他藥物共煎，上述藥物加水漫過藥面3 cm，浸泡30 min，武火煮沸后文火煎煮20 min，共2次煎煮，將2次藥液合并共得400 ml，早、晚飯前30 min分別溫服200 ml藥液，患者服藥時間3個月。治療中根據患者病程中臨證變化適當加減，兼見氣滯血瘀者加桃仁、紅花、當歸、柴胡等;見風寒濕證者加羌活、防風、制川烏、細辛等;見痰濕熱證者加虎杖、木瓜、薏苡仁、黃柏等;見肝腎虧虛者加仙靈脾、仙茅、狗脊等。

1.5療效評價 ?術前記錄骨折Garden分型、Pauwel's分型、股骨頭后傾角度[3]，測量方法見圖1。將GardenⅠ/Ⅱ型定義為骨折未移位，GardenⅡ/Ⅲ定義為骨折移位。術后1周內行患髖正側位片評估復位質量依據正側位片中Garden指數分組[4]，評價方法見表1。術后每月行X線片檢查，直至骨折愈合，其后每6個月X線片檢查1次。術后12個月行X線片檢查，判斷股骨頸短縮情況[5]，測量方法見圖2。術后6、12個月臨床隨訪，記錄關節功能及生活質量情況，其后間斷復診，記錄末次隨訪時情況。觀察并記錄患者服藥后是否出現惡心、嘔吐、黃疸、乏力、少尿等不良反應，必要時復查肝腎功能。

1.5.1骨折愈合與股骨頭壞死的診斷標準 ?骨折愈合依據《實用骨科學·第三版》定義為骨折斷端的網狀骨被牢固的板狀骨替代，X線顯示骨折線完全消失，愈合牢固，承受應力時無疼痛[6]。本研究中將股骨頸骨折不愈合定義為：治療后12個月，X線表現為骨折端無骨小梁通過，骨髓腔封閉，骨折端硬化及假關節形成，治療若不滿12個月，但有明顯的骨折移位、內固定物折斷、斷端吸收硬化等現象可較早診斷。以上診斷依據復診時所攝X線片，由1名高級職稱醫師確診。

股骨頭缺血性壞死的診斷根據我國成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）中所提出的我國股骨頭壞死診斷標準[7]。股骨頭壞死影像學分期參照國際骨循環研究學會（association research circulation osseous，ARCO）分期[8]。

1.5.2 髖關節功能評價 ?采用Harris評分法[9]，從疼痛程度（44分）、關節功能（47分）、關節活動范圍（5分）和畸形（4分）4個方面對髖關節進行客觀評價，滿分100分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.5.3健康評價 ?應用健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）[10]對人群健康健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQoL）進行評估，量表得分依據Lam CL等[11]所發表的中國人群SF-36換算方程，折算成生理健康得分（physical health summary，PCS）及心理健康得分（mental health summary，MCS）。

1.5.4行走能力評價 ?分別記錄患者術前及術后末次隨訪時步行情況[12]。1級：獨立的在社區內行走;2級：使用拐杖在社區內行走;3級：使用助步器在社區內行走;4級：獨立的在家中行走;5級：使用拐杖在家中行走;6級：使用助步器在家中行走;7級：無法行走。

1.6統計學方法 ?運用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗;配對資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以（n）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組影像資料比較 ?治療組平均隨訪時間為（19.22±4.16）個月，對照組為（19.27±4.55）個月，兩組隨訪時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均未出現明顯的不良反應。兩組在骨折移位、Pauwel's分型、后傾角度、復位質量方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組愈合時間比較 ?隨訪過程中，治療組未發現骨折不愈合及股骨頭壞死;對照組1例于術后15個月愈合，1例于術后18個月發現股骨頭壞死ARCO Ⅲ期未接受手術治療，1例于術后21個月發現股骨頭壞死ARCO Ⅳ期行髖關節置換術。治療組平均愈合時間為（5.00±2.39）個月，短于對照組的（6.72±3.18）個月，差異具有統計學意義（t=-2.015，P=0.045）。

2.3兩組Harris評分比較 ?術后6個月治療組Harris評分為（81.23±10.56）分，其中優良11例，中5例，差8例;對照組Harris評分為（77.14±9.46）分，其中優良7例，中8例，差9例;兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后12個月治療組Harris評分為（87.36±10.73）分，其中優良20例，中3例，差1例;對照組Harris評分為（83.19±11.05）分，其中優良13例，中10例，差1例;兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4兩組生活質量評價比較 ?術后6個月兩組PCS、MCS得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后12個月，治療組PCS得分高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組MCS得分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.5術后12個月股骨頸短縮情況評價 ?術后12個月隨訪時，股骨頸短縮≥10 mm治療組為2例，對照組為4例;兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.6末次隨訪患者的步行能力評價 ?對照組中剔除已接受關節置換術的股骨頭壞死患者1例。末次隨訪時，治療組21例患者恢復室外活動，其中17例可獨立行走，3例患者家中活動為主，其中2例可獨立行走，平均步行能力得分1.58分;對照組18例患者恢復室外活動，其中13例可獨立行走，5例患者家中活動為主，其中4例可在家中獨立行走，平均步行能力得分1.96分;兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

與髖關節置換相比，內固定手術創傷小、手術時間短、出血少、術后并發癥發生率較低且早期死亡率低，成本低，同時因為人工關節的使用壽命年限問題，年輕患者將面對再次翻修手術，內固定術是年輕股骨頸骨折的主要治療手段。但股骨頸骨折無論選擇何種治療方式，都會對患者生活質量產生重大影響，給社會帶來巨大的經濟負擔，對骨科醫生來說仍然十分棘手。中醫干預治療股骨頸骨折逐漸得到重視，但其實際療效如何，需要可靠的臨床試驗證實。

股骨頸骨折的臨床辨證隨著病情的進展不斷變化，但其總的病理基礎為氣血失調，臨床具有本為腎虛骨松，標為氣滯血瘀的特點，故以益腎活血為治法原則。以黃芪、四物（丹參）、牛膝及杜仲、續斷為主，治以調理氣血、舒筋活血，再加以首烏和牡蠣。方中以黃芪、丹參為君，黃芪長于補氣生血;丹參長于活血生新、祛瘀通絡，二藥相合共奏益氣活血，去瘀生新，改善微循環之效。黃芪的主要成分黃芪多糖通過下調miR-152、上調BMP9和激活PI3K/AKT和Wnt/β-catenin通路，促進骨髓間充質干細胞的增殖和成骨分化[13]。降低血清RANKL水平，提高血清OPG水平，從而降低RANKL/OPG比值，顯著減少骨鈣素和TNF-α濃度，具有抗骨質疏松的作用[14]。傳統中醫學認為丹參具有活血化瘀生新的功效，這一理論正逐漸被現代藥理學證實，丹參主要成分丹參酮ⅡA可通過下調miR-28保護缺氧導致的細胞損傷[15]，丹參提取物能夠改善血瘀證患者血清誘導的血管內皮損傷引起的內皮功能障礙，即能增加一氧化氮（NO）的含量、降低內皮素1（ET-1）的含量，增加一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）的活性，降低降低細胞間黏附因子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、血管細胞黏附因子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）的表達，激活腺苷酸活化蛋白激酶（Adenosine monophosphate activated protein kinase，AMPK）信號通路，執行血管內皮保護作用[16]。配以制首烏、肉蓯蓉、補骨脂、牛膝、杜仲、續斷具有補肝腎強筋骨功效，促進新骨再生。諸藥共奏活血通絡，補肝腎強筋骨之功。

本研究中，治療組骨折愈合時間短于對照組，可有效促進股骨頸骨折愈合。前期研究中也發現，股密葆方可增強大鼠模型股骨頭局部的VEGF表達，促進新生血管生成，增加骨形成指標1，25-（OH）-D和PICP生物學活性水平，增加成骨細胞數量，促進骨形成;降低骨吸收指標CTX-Ⅰ生物學活性水平作用，減少TRACP的陽性表達，抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞數量，降低骨吸收。生物力學試驗證實增加股骨的應力強度、彈性模量、最大軸向載荷及軸向剛度，提高生物力學性能[17，18]。本研究中短期隨訪股密葆治療組未發現股骨頭壞死及骨折不愈合，對照組發現2例壞死，治療組壞死例數少于對照組，但因為研究時間有限，現有數據差異暫無統計學意義（P>0.05）。

本研究中兩組術后6個月Harris評分與SF-36評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后12月治療組Harris評分與PCS得分均優于對照組（P<0.05），兩組MCS得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時治療組步行能力優于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月時兩組患者多數處于臥床休息、部分負重，或完全負重功能鍛煉的開始階段，因此兩組髖關節功能及生活質量評估比較，差異無統計學意義（P>0.05），12個月時因治療組愈合時間短于對照組，治療組患者功能鍛煉較對照組更早，治療組早期愈合康復鍛煉的優勢顯現。隨著時間的推移，末次隨訪時兩組步行能力趨于一致。本研究中患者髖關節功能恢復良好，但在生理功能方面并未得到滿意結果。末次隨訪中兩組共計17.02%（8/47）的患者以家中活動為主，治療后未能回歸社會，其中僅有少部分患者術后仍從事原先的工作，多數患者即使可出門活動，但未繼續參加工作或僅從事較輕微工作。

以往認為骨折斷端適當的加壓可維持斷端穩定，促進骨折愈合，但在股骨頸骨折中過度的加壓常引起股骨頸的短縮。在髖關節置換術中[19]外展力臂減小對功能存在負面影響，因此可以合理地推測，在更年輕、更活躍的人群中，股骨頸縮短的潛在的負面影響更突出。研究報道[20，21]的股骨頸≥10 mm短縮的發生率為12.75%～32%，本研究中治療組股骨頸≥10 mm短縮的發生率為9.09%（2/22），雖低于文獻報道，但與對照組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。但是目前股骨頸短縮缺乏統一的被廣泛接受的測量方法，諸多學者描述的測量普遍方法存在一定的缺陷[20，22]。中醫藥預防股骨頸骨折術后股骨頸短縮的作用值得進一步探討。

綜上所述，股密葆方干預治療股骨頸骨折，可促進內固定術后骨折愈合，提高患者術后12個月的髖關節功能及生活質量，但其預防股骨頸短縮的療效尚不確切。本研究主要存在以下不足：①本研究時間有限，隨訪時間較短，未能觀察中藥對并發股骨頭壞死的影響，需要延長隨訪時間確定中藥治療能否降低骨壞死的發生;②研究樣本量較小，結果可能存在一定的偏差。計劃在將來進行長期隨機對照試驗，研究中藥對于股骨頸骨折術后不愈合和股骨頭壞死的影響。

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收稿日期：2019-6-3;修回日期：2019-6-12

編輯/楊倩