普外科術后繼發腦梗死的多因素Logistic回歸分析

于紅春 龍達志 曾良玉

摘要：目的 ?探討普外科術后并發腦梗死的高危因素，為早期識別及干預提供依據。方法 ?收集2013年1月～2017年12月我院普外科術后發生腦梗死患者及同期其它手術患者共2835例的臨床資料，通過多因素Logistic回歸分析確定普外科術后并發腦梗死的獨立危險因素。結果 ?多因素回歸分析顯示，年齡（OR=2.001，95%CI：1.117～3.472）、手術類型（OR=2.199，95%CI：1.203～4.425）及術中低灌注（OR=2.421，95%CI：1.387～4.974）是普外科術后繼發腦梗死的獨立因素（P<0.05）。結論 ?年齡≥65歲、惡性腫瘤手術及術中低灌注是普外科術后腦梗死形成的可能原因，早期識別高危患者及對相關高危因素進行干預，對預防普外科圍手術期腦梗死的發生意義重大。

關鍵詞：腦梗死;普通外科;圍手術期;危險因素

中圖分類號：R743.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.042

文章編號：1006-1959（2019）18-0126-03

Abstract：Objective ?To investigate the risk factors of cerebral infarction after general surgery， and to provide evidence for early identification and intervention. Methods ?The clinical data of 2835 postoperative cerebral infarction patients and other surgical patients in our hospital from January 2013 to December 2017 were collected. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the independent risk factors for postoperative cerebral infarction.Results ?Multivariate regression analysis showed age （OR=2.001， 95%CI：1.117～3.472）， type of surgery （OR=2.199， 95%CI：1.203～4.425） and intraoperative hypoperfusion （OR=2.421， 95%CI：1.387～4.974） was an independent factor of secondary cerebral infarction after general surgery （P<0.05）. Conclusion ?Age≥65 years old， malignant tumor surgery and intraoperative hypoperfusion are the possible causes of cerebral infarction after general surgery. Early identification of high-risk patients and intervention of related high-risk factors can prevent the occurrence of perioperative cerebral infarction in general surgery.

Key words：Cerebral infarction;General surgery;Perioperative period;Risk factors

腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性腦卒中，是神經內科常見病、多發病，占全部腦卒中病例的60%～80%，具有高致殘率及高復發率的特點，嚴重危害患者身心健康和影響生活質量，給家庭帶來巨大的經濟負擔，因此對腦梗死的研究和防治已經成為當今全球主要的公共衛生問題[1，2]。繼發于外科手術術后的腦梗死，嚴重影響手術效果，又因其治療手段的制約往往預后更差。因此，如何及時發現高危因素及識別高危人群并進行早期干預，從而降低甚至避免術后腦梗死的發生，是目前所有外科醫生面臨的共同難題之一。本研究采用回顧性分析的方法引進Logistic回歸分析模型對我院普外科術后并發腦梗死的患者及同期其它手術患者的相關臨床資料進行回顧性分析，探討影響普外科術后發生腦梗死的可能危險因素，為普外科術后發生腦梗死的風險評估及預防提供科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集長沙醫學院附屬株洲市人民醫院普外科2013年1月～2017年12月術后發生腦梗死患者及同期其它手術患者的臨床資料。腦梗死診斷符合2010年《中國急性缺血性卒中診治指南》中腦梗死診斷標準，有神經系統定位體征如偏癱、失語、意識模糊等，且符合以下標準[3]：①發病時間均出現在圍手術期的術后;②經頭顱CT或MRI確診為新發腦梗死;③排除既往有腦卒中并遺留神經功能缺損者;④排除其他手術（如頭部、心血管等）引起的腦梗死及普外手術聯合其他部位的手術后的腦梗死。共收集手術病例2835例，其中男性1292例，女性1543例，≥65歲者1025例，伴有糖尿病者322例，高血壓病史853例，合并血脂異常者979例，惡性腫瘤者438例，術中出現低灌注的416例。上述手術病例中術后并發腦梗死者共9例，其中男性4例，女性5例，≥65歲者7例，伴有糖尿病者3例，高血壓病者5例，合并血脂異常者4例，惡性腫瘤者6例，術中出現低灌注的7例。

1.2方法 ?通過查閱相關文獻，針對研究內容設計統一調查表，調查內容包括年齡（分<65歲及≥65歲）、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、既往腦梗死病史、手術類型（分惡性腫瘤手術及非惡性腫瘤手術）及術中低灌注（血壓下降超過術前基礎血壓的20%并持續20 min[4]）等指標。

1.3統計學方法 ?運用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析模型，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1治療及預后 ?在普外科確診的9例腦梗死患者均于確診當日即轉往神經內科或ICU進一步治療，在積極治療普外科疾病的同時酌情給予脫水、營養神經及腦保護、抗血小板聚集、調控血壓、防治各種并發癥、對癥支持及康復鍛煉等綜合治療，其中治愈5例，好轉3例，無明顯改善1例，無死亡病例。

2.2影響普外科術后繼發腦梗死的多因素Logistic回歸分析結果 ?以是否繼發腦梗死為因變量，將年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、手術類型及術中低灌注等因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、手術類型及術中低灌注是術后腦梗死發生的獨立危險因素，見表1、表2。

3討論

腦梗死是非胸心、非神經外科手術圍手術期少見而嚴重的并發癥，很大程度上影響外科手術療效及預后，嚴重者危及患者生命。據李秀婷等[5]報道，在骨科該病圍手術期發生率約為0.02%～0.7%。本研究結果顯示，在普外科所有接受手術治療的患者中，術后繼發腦梗死的比例占0.32%（9/2835），與張克云等[6]的研究結果一致。

有學者[7]通過進一步統計分析超過50000例普通外科手術患者的臨床資料，發現高齡與術后腦梗死發生密切相關。本研究中9例發生術后腦梗死的患者中有7例為≥65歲老年人，進一步Logistic多因素回歸分析提示年齡≥65歲為術后繼發腦梗死的危險因素之一（OR=1.997，P<0.05）。分析可能的機制為：①老年患者血管壁順應性下降，血管內膜相對粗糙不平甚至出現不同程度粥樣斑塊，容易形成血栓;②老年患者機體耐受力差，對血壓、血流動力學等的調節代償能力差，處于邊緣狀態的腦血管功能容易受到手術創傷影響;③老年患者大多伴有多種內科基礎疾病，而部分疾病本身就是腦卒中的誘因。

既往文獻在進行普外科圍手術期并發腦梗死相關危險因素的病例對照研究時大多未將手術類型納入考察指標，本研究將其作為研究對象而引入Logistic多因素回歸分析模型，結果顯示惡性腫瘤手術亦為普外科術后繼發腦梗死的獨立危險因素（OR=2.127，P<0.05）。因為惡性腫瘤患者本身即存在不同程度的高凝狀態，其手術創傷大、手術時間長，術中及術后存在不同程度的失血及脫水，甚至部分患者術中或術后有止血藥物使用史，加之術后臥床時間相對較長，上述因素相互作用促進靜脈血栓和脂肪栓子等形成，從而誘發腦梗死。

腦梗死的實質是各種原因所致腦組織灌注不足及腦細胞缺血缺氧。腦作為人體最為重要的器官，其功能的維持需要足夠的腦血流量及腦供氧量，而腦組織幾乎沒有儲備功能，完全依賴血液循環不斷提供氧及能量。因此，維持正常腦功能的前提條件是腦血流量的相對恒定。本研究結果進一步證實術中低灌注是術后繼發腦梗死的高危因素（OR=2.421，P<0.01）。因為低灌注可引起循環血容量不足及血壓下降，出現血流緩慢，當血壓降至較低水平就會出現腦灌注不足，從而導致灌注區血栓以及氣體和脂肪等微血栓形成[8，9]。因此，術中血壓控制不能過低，對于不伴高血壓的患者，術中血壓下降不宜超過術前基礎血壓的20%;而對于沒有接受過正規降壓治療的高血壓患者，不能以正常血壓值來衡量，術中血壓下降不宜超過平時血壓的30%，否則就可引起腦血流量的明顯減少[5，10]。

此外，據Selim M[11]報道，性別與術后腦梗死發生有相關性;陳修芬等[3]報道既往病史（糖尿病、高血壓及高脂血癥）同樣是圍手術期腦梗死發生的危險因素，但本研究未能得出相同結論，因為普外科術后繼發腦梗死是一個復雜的病理生理過程，尚需更多樣本、納入更為全面的篩選指標加以驗證及進一步確定。

綜上所述，年齡≥65歲、惡性腫瘤手術及術中低灌注是影響普外科術后并發腦梗死形成的三大獨立危險因素，在術前對患者進行高危因素的評估，及時識別高危人群并進行提前干預，將最大程度降低腦梗死的發生。

參考文獻：

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[3]陳修芬，鞠春成，劉玉艷，等.普外科手術后期并發腦梗死患者的相關危險因素病例對照研究[J].現代生物醫學進展，2014，32（14）：6321-6324.

[4]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現代麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2014：1002.

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[6]張克云，田華，饒文勝，等.髖關節置換術后腦梗死的危險因素分析[J].中國醫學雜志，2010，90（15）：1044-1047.

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[8]Kim D，Lee SH，Joon Kim B，et al.Secondary prevention by stroke subtype：a nationwide follow-up study in 46108 patients after acuteischaemic stroke[J].Eur Heart J，2013，34（35）：2760-2767.

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[10]郭曉斌，劉蘋，梁俊生，等.老年骨科圍手術期患者腦卒中風險控制研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（10）：991-992.

[11]Selim M.Perioperative Stroke[J].N Engl J Med，2007，356（7）：706-713.

收稿日期：2019-6-10;修回日期：2019-6-24

編輯/楊倩