認知行為護理聯合心理干預對糖尿病腎病患者骨質疏松康復的影響

宋麗霞 沈懋業 袁善有 郭威

摘要：目的：探討認知行為療法聯合心理干預對糖尿病腎病患者的骨質疏松合并癥治療效果的影響。方法：選取我科2012年1月～2017年12月收治的110例糖尿病腎病且合并骨質疏松的患者為觀察對象，隨機將其分為對照組53例和觀察組57例。對照組采用常規護理，觀察組患者在對照組基礎上給予認知行為護理療法與心理干預，1年后評估兩組患者骨質疏松癥的治療效果。結果：觀察組痊愈17 例、顯效17例、有效8例、無效5例，總有效率92.5%;對照組11例痊愈、13例顯效、22例有效、12例無效，總有效率78.9% ，兩組總有效率有顯著性差異（P<0.05）。結論：對糖尿病腎病合并骨質疏松癥的患者采用認知行為療法和心理干預，能夠有效控制患者的臨床癥狀，治療效果理想，值得臨床推廣。

關鍵詞：糖尿病腎病;骨質疏松癥;認知行為療法;心理干預

【中圖分類號】R472 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-172-02

1994 WHO將骨質疏松癥定義為是一種以骨量低，骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。2000年美國國立衛生研究院（NIH）在WHO定義基礎上，強調骨質疏松是以骨強度（骨密度與骨質量）下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病。同時指出骨質疏松癥病程漫長，遷延不愈，復發率高，嚴重影響患者生活與工作。而且導致骨質疏松癥的原因很多，不同年齡、性別、基礎疾病、地域的患者，骨質疏松的發病率明顯不同，預后亦不同。最新調查顯示，我國40-49歲人群骨質疏松癥患病率為3.2%，?65歲以上人群骨質疏松癥患病率達到32.0%。而糖尿病腎病患者，尤其進入透析階段的老年糖尿病腎病患者骨質疏松的的發病率更是高達95%^[1]。在骨質疏松患者中，知曉率低， 50歲以上患者病知曉率為7.0%。另外相關資料顯示^[2]，在骨質疏松的發生和發展過程中，受到患者的情緒與生活環境的影響，也是導致骨質疏松病情加重的相關因素。因此，近年來，針對骨質疏松發病率越來越高，以及心理行為因素對疾病的發生發展產生的嚴重影響，引起臨床上的高度重視。

研究發現^[3]，認知行為療法（cognitive behavioural therapies，CBT）通過對患者的認知和行為兩方面進行干預，不僅可以幫助患者識別影響自身康復效果的危險因素，更正對疾病和康復鍛煉存在的錯誤認知，還可提高患者的自我效能，掌握康復鍛煉和日常生活管理的技能。但也有部分研究對骨質疏松使用CBT的實用性和效果并不認同。因此，本研究通過觀察CBT對骨質疏松患者康復效果的影響，以期為臨床護士的如何進行心理干預、改善患者運動鍛煉方式、防跌倒、飲食指導、基礎病治療、健康指導提供依據。

鑒于該病的發生發展特點，我科將認知行為療法與心理干預聯合應用于臨床，取得了較為滿意治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年1月～2017年12月收治的110例糖尿病腎病且合并骨質疏松的患者為觀察對象，隨機分為對照組和觀察組，參與研究的兩組患者的骨質疏松診斷標準相同^[4]，并排除合并感染、外傷、交流困難及長期臥床者，同時剔除合并影響骨代謝的疾病如內分泌疾病、類風濕關節炎、消化系統疾病、神經肌肉疾病、多發性骨髓瘤等惡性疾病，以及長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物的患者。共收集了觀察組53例，其中男性33例，女性20例，年齡（44～68）歲，平均（54.26±3.39）歲，病程（4～28）年，平均（12.81±1.62）年，進入維持性透析25例;對照組57例，其中男性33例，女性24例，年齡（45～67）歲，平均（53.27±4.92）歲，病程（5～27）年，平均（13.60±2.41）年，進入維持性透析29例。綜合比較兩組糖尿病腎病合并骨質疏松患者的臨床資料，統計學差異不明顯（P > 0.05）。

1.2 診斷標準^[2]：骨質疏松癥的診斷主要基于雙能X射線吸收測定 （ DXA） 骨密度值法。基于DXA測量結果，骨密度值通常用T值表示，T值=（實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。基于DXA測量的中軸骨（ 腰椎1～4、股骨頸或全髖） 骨密度或橈骨遠端1 /3 骨密度對骨質疏松癥的診斷標準是T值≤-2.5。骨密度一般用T值表示，正常值在-1和+1之間。如果T值在-1和-1.5之間表示骨質的含量較低。如果T值小于-2.5，表示已經有骨質疏松。同時參考骨轉換標志物包括血清堿性磷酸酶、血清骨特異性堿性磷酸酶、血清骨鈣素。

1.3 研究方法 所有患者均給予對癥治療，并輔以常規護理，包括日常護理、飲食護理、健康宣教等。在此基礎上，觀察組采用以下干預措施：① 認知療法：

在充分了解患者的個人資料、認知程度、學歷水平的基礎上制訂認知治療方式，通過發放健康資料、面對面交談、觀看視頻等途徑提高患者對骨質疏松癥的了解，包括發生原因、發展趨勢、治療方法、癥狀、預后等，改變患者對骨質疏松癥的錯誤認知，用客觀、科學的態度看待疾病，主動保持良好心態和充足的睡眠，避免悲觀等負面情緒加重病情發展。②行為療法：指導患者正確用藥、合適的運動方式及強度，強調遵醫囑的重要性;根據患者的年齡、性別、健康狀況為其提供科學的運動方案，保持勞逸結合，避免過度疲勞。③ 心理干預：立足于患者的病情、心理特點采用針對性的心理疏導。護理人員主動、耐心的與患者溝通，解答患者的疑惑，營造相互信任、理解、尊重的護患關系。

記錄兩組患者的性別、年齡、病程、體質量指數、血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清胰島素樣生長因子-1水平，將2組各項指標進行比較。

1.4 療效評定標準^[4]：對進行認知行為心理干預滿1年的骨質疏松患者，選擇胸腰椎的骨密度值及血清骨轉換標志物與干預前對比來療效判定標準。療效分為以下等級：治療1年后T值在-1和+1為痊愈;T值在-1和-1.5之間表示有效;T值在-1.5和-2.5之間表示好轉;T值<-2.5為無效。

1.5 統計學方法：應用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以%表示，組間比較進行χ²檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組痊愈17例、顯效17例、有效8例、無效5例，總有效率92.5%;對照組11例痊愈、13例顯效、22例有效、12例無效，總有效率78.9%，兩組總有效率有顯著性差異（P<0.05），治療前后兩組患者的DXA值差異顯著。

3 討論

骨質疏松在糖尿病腎病患者中的發生率高^[5]，本組入選病例中老年及進入透析階段的患者發生率更高，加之透析病人多合并營養不良、全身炎癥，患者感覺骨痛、乏力，消瘦，加重骨質疏松的程度，嚴重影響患者的生活質量及情緒，增加患者的挫敗感^[6]，部分病人因此放棄全部治療，因此對患者進行認知教育非常重要，首先對患者進行普及骨質疏松相關知識宣教，可以糾正患者的不良行為。認知教育改變的不僅僅是患者對疾病的認知，還可以增加患者配合治療的行為，積極自覺參與到臨床治療中，糾正錯誤的健康認識，認知到從前的不足，采納臨床醫護人員的正確行為指導和生活指導，提升自我管理能力。因此醫護人員針對不同知識層面的患者，制定個體化的宣教方案非常重要，這樣患者才能很好的接受，切忌千人一面。

在行為干預上，該組患者的依從性比較高，所以治療效果明顯提高，觀察組有效率效率92.5%，對照組有效率78.9% ，兩組總有效率有顯著性差異（P<0.05）。主要得益于通過改善患者的認知，使之自愿養成有利于控制疾病的生活方式，并具備自我護理能力;同時得益于個體化的行為鍛煉模式，強調動靜相兼，生理心理協調，增強機體柔韌性和平衡能力，效果優于單純的肢體運動，特別是對老年人^[8]。恰當的運動模式可以延緩骨量流失，增加新的骨質沉積，具有藥物治療不可替代的作用^[9]。同時減少不良因素對患者骨質的影響，從而達到預防骨質疏松復發、改善預后的目的

心理干預能夠緩解患者的緊張、自卑、悲觀、焦慮等負面情緒，使之敢于正視自身疾病。心理護理工作中， 運用認知行為療法就是找出病人錯誤的認知， 糾正其不良的情緒反應。但由于個體認知的形成與個體生存背景、遭遇的生活事件密切相關， 所以在進行認知行為治療時， 應與病人所處的環境、婚姻、家庭相聯系， 以便取得好的效果。重復調動患者的積極性，在護理過程中融洽了護患關系，滿足患者要求，減輕患者心理壓力，促進護理質量的提升。

所以我們要把骨質疏松看做是一種全身性疾病^[10]，會影響到骨骼系統之外，帶來全身性的影響，會影響患者生活質量及健康。個體化的合理運動模式、合理的營養治療是非藥物治療的重要手段，特別是全身性運動及心理干預，在抗骨質疏松中非常重要。本研究中，觀察組患者的臨床療效為92.5%，明顯高于對照組78.9%（P<0.05），說明認知行為療法聯合心理干預對于骨質疏松癥的臨床治療有積極的意義，滿足了患者生理、心理、精神、社會各方面的需求，值得推廣。

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