超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果

文光明

（龍勝縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541799）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床髖關(guān)節(jié)疾病的常見治療方法，其采用的麻醉方式與疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后密切相關(guān)。老年患者常伴有基礎(chǔ)性病變，如心血管、呼吸系統(tǒng)病變，存在較大麻醉風(fēng)險。相比于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率[1]。但患者在椎管內(nèi)麻醉擺放體位時存在劇烈疼痛，加大了穿刺難度，且麻醉所涉及的神經(jīng)較為復(fù)雜，單一使用椎管內(nèi)麻醉無法確保麻醉和鎮(zhèn)痛效果[2]。超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)（PENG）阻滯主要通過阻滯髖關(guān)節(jié)前囊感覺神經(jīng)中的閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)分支發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[3]。其中注藥操作、藥物擴散過程均可視化，可準(zhǔn)確掌握藥物用量，避免藥物過量對身體造成的損害。基于此，本研究探討超聲引導(dǎo)下PENG阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2023年3月龍勝縣人民醫(yī)收治的50例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（25例）和觀察組（25例）。對照組患者中男性13例，女性12例；年齡54～85歲，平均年齡（68.15±1.65）歲；根據(jù)ASA分級[4]Ⅱ級14例、Ⅲ級11例；伴基礎(chǔ)病變高血壓12例、糖尿病10例、冠心病8例。觀察組患者中男性14例，女性11例；年齡55～83歲，平均年齡（67.49±1.62）歲；根據(jù) ASA分級，Ⅱ級15例、Ⅲ級10例；伴基礎(chǔ)病變高血壓11例、糖尿病9例、冠心病9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)龍勝縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征[5]；②首次接受手術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴凝血功能異常、內(nèi)分泌性疾病、傳染性疾病者；②麻醉穿刺位置感染者；③嚴(yán)重心、腎病變者；④視聽障礙、精神異常者；⑤中樞神經(jīng)病變造成肢體功能障礙者；⑥長時間飲酒者；⑦近期使用激素藥物者；⑧惡性腫瘤患者。

1.2 麻醉方法對照組患者常規(guī)進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。擺放體位前20 min靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：5 mL∶50 μg）。入室監(jiān)測心電，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020778，規(guī)格：500 mL）。穿刺置管，監(jiān)測血壓，在L3-4間隙做蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，成功穿刺后注入0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）10 mg，保持麻醉平面為T8-10。

觀察組患者實施超聲引導(dǎo)下PENG阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，于椎管內(nèi)麻醉擺放體位前20 min完成PENG阻滯操作。引導(dǎo)患者取仰臥體位，充分暴露腹股溝部位。超聲凸陣探頭（2～5 MHz）放置于腹股溝韌帶平行處，并保持一端朝髂前下棘方向，確認(rèn)清晰顯示髂恥隆起與髂前下棘兩處骨性隆起部位。在該平面從外側(cè)進(jìn)針，直到針尖抵達(dá)恥骨表面、腰大肌肌腱處，接著注入生理鹽水（紫光古漢集團衡陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020488，規(guī)格：250 mL∶2.25 g），等待生理鹽水?dāng)U散到肌腱下方、恥骨表面后，注入0.3%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）15 mL，椎管內(nèi)麻醉操作同對照組。術(shù)畢實施靜脈自控鎮(zhèn)痛，連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛方案：托烷司瓊[太極集團四川太極制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090020，規(guī)格：2 mL∶2 mg（以C17H20N2O2計）]8 mg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：5 mL∶50 μg）100 μg、右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）0.1 mg與注射用氯化鈉（紫光古漢集團衡陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020488，規(guī)格：250 mL∶2.25 g）混合至100 mL，2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，保持視覺模擬量表（VAS）疼痛評分＜4分。

1.3 觀察指標(biāo)①鎮(zhèn)痛效果。用VAS[6]評估患者入室時（T0）、擺放體位后5 min（T1）患者疼痛程度，0～10分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重。②應(yīng)激水平。采集其術(shù)前、術(shù)后10 min空腹靜脈血5 mL，采用離心機以3 000 r/min，離心10 min取血清，采用酶標(biāo)儀通過酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用放射免疫分析儀通過放射免疫法測定促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）水平。③術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。專人記錄患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（ PCIA）用量、下床活動時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點VAS評分比較觀察組患者T0、T1的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組各時間點VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組各時間點VAS評分比較(分，±s)

注：VAS：視覺模擬量表。T0：入室時；T1：擺放體位后5 min。

組別例數(shù)T0T1對照組258.13±0.235.41±0.06觀察組257.54±0.252.05±0.06 F時點，P時點189.621，＜0.05 F組間，P組間94.454，＜0.05 F交互，P交互127.457，＜0.05

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)后觀察組患者ATCH、Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對比(±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；ATCH：促腎上腺皮質(zhì)激素。

組別例數(shù)ATCH（mmol/L）Cor（nmol/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對照組254.92±0.515.99±0.81*120.65±10.21163.25±10.25*觀察組254.93±0.525.30±0.82*120.67±10.23139.58±10.21*F時點，P時點6.743，＜0.059.154，＜0.05 F組間，P組間4.993，＜0.056.227，＜0.05 F交互，P交互5.326，＜0.057.236，＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較觀察組患者術(shù)后PCIA用量少于對照組，下床活動及住院時間均短于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較(±s)

注：PCIA：經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛。

組別例數(shù)術(shù)后PCIA用量（mL）下床活動時間（d）住院時間（d）對照組2577.54±1.546.21±1.027.24±1.02觀察組2556.38±1.363.99±1.015.32±1.03 t值51.4957.7336.623 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為目前重塑髖關(guān)節(jié)功能障礙的唯一方式。合理麻醉方式、良好的鎮(zhèn)痛可確保手術(shù)順利進(jìn)行，利于術(shù)后恢復(fù)[7]。現(xiàn)臨床有多種麻醉方式可用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用較為廣泛，其將麻醉藥物注入到硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，讓此神經(jīng)根支配的部位出現(xiàn)麻醉效果[8]。該麻醉策略有見效速度快、呼吸抑制輕微、起效時間較短、鎮(zhèn)痛效果明顯等優(yōu)勢，能夠滿足大部分手術(shù)的需要。但麻醉給藥需患者合理擺放體位確保藥物注入相應(yīng)部位，而擺放體位時患者存在劇烈疼痛，因此麻醉效果會受患者配合度的影響[9]，臨床推廣有一定局限性。超聲引導(dǎo)下PENG阻滯為近年臨床新型麻醉方式，其優(yōu)勢為在超聲協(xié)助下操作者可清晰掌握目標(biāo)部位生理解剖結(jié)構(gòu)，直接觀察神經(jīng)，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和成功率[10]。此外，還可以清晰顯示血管，讓操作者更好地掌控麻醉藥物分布狀況和進(jìn)針位置，避免神經(jīng)阻滯時對血管的損傷，確保阻滯安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者各時間點VAS評分均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下PENG阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)痛效果更理想，與單濤等[11]報告結(jié)果相符。分析原因為，PENG阻滯通過神經(jīng)定位，注入局部麻醉藥物，讓神經(jīng)部位運動功能暫時性消失，有效阻斷了手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少疼痛刺激的傳入。其次，在超聲協(xié)助下，可達(dá)到精準(zhǔn)定位，全程可視化注藥過程，明確掌握藥物擴散狀況，合理掌控麻醉藥物用量，進(jìn)而確保麻醉效果、降低患者術(shù)后疼痛程度[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者ATCH、Cor水平的增高幅度低于對照組，提示觀察組采用的麻醉方式利于調(diào)節(jié)機體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因為，人體下肢主要受坐骨神經(jīng)、腰叢神經(jīng)支配，經(jīng)PENG部位注入局部麻醉藥物，對下肢感覺運動有暫時麻痹效果，并阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)[14-15]。此外，經(jīng)PENG阻滯可完全麻醉單側(cè)下肢肢體，抑制交感神經(jīng)的活性，減少對機體循環(huán)系統(tǒng)的損傷，進(jìn)而降低機體對應(yīng)激反應(yīng)的敏感性，調(diào)節(jié)機體ATCH、Cor水平[16]。加之麻醉聯(lián)用超聲技術(shù)進(jìn)行定位，能夠準(zhǔn)確穿刺，降低對神經(jīng)、器官、血管的損傷[17]，進(jìn)而也對調(diào)節(jié)機體應(yīng)激反應(yīng)有積極意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明超聲引導(dǎo)下PENG阻滯麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對術(shù)后恢復(fù)極為有利。分析原因為超聲引導(dǎo)下PENG阻滯用局部麻醉藥物阻滯局部髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)，合理把控給藥量，減少PCIA的使用量，降低了間接損傷。且該麻醉可以精確地定位并阻滯髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)，從而有效減輕術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[18]；同時椎管內(nèi)麻醉阻滯脊神經(jīng)根，可暫時麻痹神經(jīng)支配區(qū)域[19]。本研究仍存在一定局限性，首先，該研究樣本量較小，可能存在一定的偏倚，需要更大規(guī)模的隨機對照試驗來驗證其結(jié)論的可靠性。其次，研究僅關(guān)注了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)、PCIA用量、下床活動及住院時間等指標(biāo)，可能忽略了其他潛在的影響因素，如患者的康復(fù)情況、生活質(zhì)量等。此外，超聲引導(dǎo)下PENG阻滯操作需要具備專業(yè)影像學(xué)知識及技能，操作難度較大，且操作成功率與術(shù)者經(jīng)驗、技術(shù)水平密切相關(guān)，應(yīng)重視超聲引導(dǎo)下PENG阻滯操作規(guī)范性及專業(yè)度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PENG阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉可降低全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果理想，并對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有促進(jìn)作用，值得臨床應(yīng)用。