102例一期心臟康復(fù)后患者行院外康復(fù)現(xiàn)狀及影響因素分析

黃正麗

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430000）

心臟康復(fù)是為心臟病患者能夠通過有處方的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、醫(yī)療教育、心理、營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)和社會(huì)咨詢指導(dǎo)，重新獲得正常或接近正常的活動(dòng)狀態(tài)的綜合方案。近年來，隨著心臟康復(fù)研究的不斷深入，臨床實(shí)踐的廣泛開展，心臟康復(fù)的適應(yīng)人群范圍也在不斷擴(kuò)大，幾乎所有病情穩(wěn)定的心血管疾病患者，包括老年患者，都可以行心臟康復(fù)。[1]心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病患者的裨益已被廣泛證實(shí)，各綜合醫(yī)院都在積極開展及推廣心臟康復(fù)。心臟康復(fù)包括一期康復(fù)、二期康復(fù)、三期康復(fù)，一期康復(fù)一般在住院期間進(jìn)行，二期康復(fù)一般出院后在門診或社區(qū)進(jìn)行，三期康復(fù)則是患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練并維持效果的過程。心臟康復(fù)經(jīng)過近20年的發(fā)展、推動(dòng)，已經(jīng)逐漸成熟并在臨床廣泛開展，但是院外的二期康復(fù)作為院內(nèi)一期康復(fù)的延續(xù)，卻難以推行，也沒有相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)二期康復(fù)開展的現(xiàn)狀。為了了解患者院外二期康復(fù)的開展情況，本研究對(duì)在我院心臟康復(fù)中心接受一期康復(fù)的102例患者進(jìn)行追蹤隨訪，對(duì)其行二期康復(fù)的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素進(jìn)行分析、總結(jié)，為繼續(xù)推行二期康復(fù)提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2018年4月在我院心臟康復(fù)中心，接受一期心臟康復(fù)的102例心血管疾病患者。102例患者在住院期間，均接受心臟康復(fù)相關(guān)評(píng)估，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師共同制定一期康復(fù)方案，在病房、康復(fù)中心完成一期康復(fù)訓(xùn)練，重新評(píng)估后出院。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

患者入院后，由責(zé)任護(hù)士6小時(shí)內(nèi)完成一般資料收集，一般資料問卷調(diào)查表由我院派往阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)修心臟康復(fù)的兩名醫(yī)護(hù)人員在借鑒該院心臟康復(fù)中心使用的量表的基礎(chǔ)上結(jié)合本地特點(diǎn)進(jìn)行一定修改而成，主要用于常規(guī)評(píng)估。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、既往病史、是否接受心臟康復(fù)的意愿等。

1.2.2 二期康復(fù)現(xiàn)狀及其影響因素問卷

該問卷是研究者在大量隨訪工作中，通過跟患者的不斷溝通，將常見的問題進(jìn)行總結(jié)，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)德爾菲法而成。包括患者對(duì)一期康復(fù)效果的滿意度，繼續(xù)接受二期康復(fù)的意愿及現(xiàn)狀，不愿或沒有行二期康復(fù)的主要影響因素3部分。滿意度問卷5個(gè)條目，每個(gè)條目分滿意、尚可、不滿意三個(gè)等級(jí)；意愿有10個(gè)條目，每個(gè)條目分非常愿意、愿意、不愿意三個(gè)等級(jí)，現(xiàn)狀6個(gè)條目，只有是與否兩種情況；影響因素問卷10個(gè)條目，患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇。在正式使用該問卷前，由2名心內(nèi)科主任醫(yī)師、4名心血管專業(yè)副主任護(hù)師和4名科研小組成員組成的專家小組，對(duì)該問卷的內(nèi)容效度（CVI）進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)得CVI值為0.903。同時(shí)隨機(jī)選取了30例前往門診復(fù)查的一期康復(fù)患者進(jìn)行了預(yù)查，2周后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，測(cè)得問卷的重測(cè)信度為0.932。

1.3 調(diào)查方法

由兩名心臟康復(fù)中心專職護(hù)士將102例患者門診復(fù)查時(shí)間進(jìn)行登記、排班，并提前一天提醒患者按照約定的時(shí)間復(fù)查，在患者等候的過程中，由專職護(hù)士按照統(tǒng)一指導(dǎo)性語言告知調(diào)查對(duì)象該調(diào)查的目的、內(nèi)容及問卷填寫的方法，取得患者的知情同意后進(jìn)行資料收集。問卷全部由兩名專職護(hù)士發(fā)放、回收，采用統(tǒng)一語言說明、解釋，發(fā)放問卷102份，回收102份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用人工錄入的方法，由參與研究的兩名專職護(hù)士將102分問卷的結(jié)果分批錄入專用表格，錄入過程中雙人審核，確保準(zhǔn)確無誤。最后進(jìn)行匯總

2 結(jié) 果

2.1 一般資料結(jié)果

本研究調(diào)查對(duì)象均為在我院心血管內(nèi)科住院并接受一期康復(fù)治療的患者，心衰46例，高血壓21例，急性心肌梗死19例，冠心病16例；男87例，女15例；年齡32～45歲16例，年齡46～55歲37例，年齡56～65歲42例，年齡大于65歲7例；第一次住院明確診斷至本次住院的年限，1年以內(nèi)3例，1～3年35例，3～5年49例，5年以上15例；文化程度本科及以上22例，中專或高中51例，初中及以下19例。

2.2 研究對(duì)象

對(duì)一期康復(fù)中藥物指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食指導(dǎo)、睡眠評(píng)估及生活方式指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)[2]5個(gè)條目的分級(jí)均為滿意。見表1。

表1 102例患者對(duì)一期康復(fù)效果評(píng)價(jià)（n）

2.3 研究對(duì)象在選擇行二期康復(fù)的場(chǎng)所、實(shí)施者、頻率上[3]

各有不同，僅3名患者出院后陸續(xù)行全面二期康復(fù)。見表2、表3

表2 102例患者行二期康復(fù)的意愿（n）

表3 102例患者接受二期康復(fù)的現(xiàn)狀

2.4 研究對(duì)象不愿或者沒有進(jìn)行規(guī)范化二期康復(fù)的影響因素

102例患者根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行多項(xiàng)選擇，前五位的主要影響因素是二期康復(fù)的費(fèi)用在門診產(chǎn)生，不能納入醫(yī)保報(bào)銷或者報(bào)銷比例較低；往返于醫(yī)院不方便；病情控制較好，沒有必要行康復(fù)治療；心臟康復(fù)治療療程較長(zhǎng)，不能按要求堅(jiān)持執(zhí)行；社區(qū)不能提供相應(yīng)的服務(wù)。見表4

表4 102例患者沒有進(jìn)行規(guī)范化二期康復(fù)的影響因素（n）

3 討 論

近年來，心臟康復(fù)不斷深入開展，管理者、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)加深，心臟康復(fù)治療在綜合醫(yī)院已經(jīng)大力推廣實(shí)施。患者在住院過程中也能夠感受到，除了藥物治療，通過有目的的康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)及體驗(yàn)、生活方式指導(dǎo)等措施，能夠提高心血管疾病患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。本研究的102例患者均是院內(nèi)一期康復(fù)的受益者，在住院期間均主動(dòng)配合完成了病史評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估、心血管功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估完成后積極接受系統(tǒng)的康復(fù)治療，在醫(yī)生、護(hù)士的指導(dǎo)下規(guī)律服藥；在儀器監(jiān)護(hù)下配合康復(fù)治療師完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；采用音樂療法、團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)等方式緩解緊張、焦慮的情緒[4]；在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下改變?nèi)粘ｏ嬍沉?xí)慣，知曉低鹽、低脂、低糖飲食的原則；吸煙的患者接受戒煙指導(dǎo)，并知曉戒煙的必要性和重要性，不吸煙的患者也應(yīng)該避免暴露于吸煙的環(huán)境下。患者在住院期間均能夠很快緩解癥狀，恢復(fù)體力活動(dòng)，血糖、血壓、血脂得到很好的控制。然而，短時(shí)間的住院救治和康復(fù)治療，大多數(shù)患者的心臟達(dá)不到良好的康復(fù)。需要對(duì)此類患者進(jìn)行連續(xù)的、患者參與的、循序漸進(jìn)的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，從而提升他們的心臟功能，改善生活質(zhì)量。[5]

心臟康復(fù)給患者帶來的裨益，讓患者有主動(dòng)接受康復(fù)治療的意愿。他們?cè)诔鲈汉筮€是希望能夠在心臟康復(fù)中心，由自己的主管醫(yī)生負(fù)責(zé)院外的康復(fù)治療。但是在時(shí)間上，他們希望是自己方便的時(shí)間。這樣就存在一定的矛盾，目前我院心臟康復(fù)中心的資源有限。首先只有一位醫(yī)生、一位康復(fù)治療師和兩名專職護(hù)士，營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師是全院共享的；其次場(chǎng)地也存在局限，院內(nèi)康復(fù)大多可以在病房進(jìn)行，對(duì)于門診患者沒有專門的場(chǎng)地可提供給他們進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，我們希望這批有需求的患者，可以去康復(fù)專業(yè)的康復(fù)中心進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并且長(zhǎng)期堅(jiān)持。與院內(nèi)的早期心臟康復(fù)不同，院外心臟康復(fù)除了患者評(píng)估、健康教育、日常活動(dòng)指導(dǎo)、心理支持外，還增加了每周3～5次心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30～90 min，共3個(gè)月左右。推薦康復(fù)運(yùn)動(dòng)次數(shù)為36次，不低于25次。院外二期康復(fù)是心臟康復(fù)的核心階段，既是院內(nèi)一期康復(fù)的延續(xù)，也是社區(qū)家庭預(yù)防康復(fù)的基礎(chǔ)。[7]

患者雖然有很好的接受院外心臟康復(fù)的意愿，但是因?yàn)榉N種原因，院外心臟康復(fù)的推行困難重重。在德國(guó)，為了延長(zhǎng)心臟康復(fù)療效，擴(kuò)大心臟康復(fù)受益人群，國(guó)家已設(shè)立包含6000多個(gè)心臟治療團(tuán)隊(duì)，涉及120000例院外康復(fù)患者的全國(guó)性機(jī)構(gòu)，并且致力于建立包括心臟科醫(yī)師，心理醫(yī)師，運(yùn)動(dòng)理療師，社區(qū)工作人員營(yíng)養(yǎng)師以及護(hù)士在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。[8]在我省，醫(yī)院內(nèi)一期康復(fù)的費(fèi)用是納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，可以由醫(yī)保支付的，因此該階段的康復(fù)實(shí)施比較順利。但是院外及社區(qū)康復(fù)的費(fèi)用沒有醫(yī)保覆蓋，患者不愿自己承擔(dān)這部分費(fèi)用，便放棄后續(xù)的康復(fù)治療。為了規(guī)避不法分子擾亂醫(yī)療秩序，我院推行實(shí)名制就醫(yī)，就診卡掛號(hào)必須與身份證信息綁定，醫(yī)保卡掛號(hào)必須是本人前往，患者在門診復(fù)查，接受醫(yī)生評(píng)估，開立運(yùn)動(dòng)處方的過程中存在諸多不便，加上城市交通擁堵，停車位緊缺等因素，患者不愿頻繁往返醫(yī)院。與王雅明等的研究報(bào)告指出的，距離心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)及交通問題是參與率低的主要原因相契合。[6]大部分患者在出院后，通過有效的自我管理，病情控制得很好，雖然各項(xiàng)指標(biāo)并沒有達(dá)標(biāo)，他們?nèi)哉J(rèn)為沒有必要行心臟康復(fù)治療，并且醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者的宣教中，也沒有詳細(xì)闡述院外康復(fù)的意義和重要性。研究表明，形成治療不達(dá)標(biāo)的原因中患者本身的因素74%，醫(yī)療體系23%，醫(yī)師3%。這一差距為我們改善醫(yī)療服務(wù)模式（如出院指導(dǎo)、心臟康復(fù)），從而達(dá)標(biāo)提供了機(jī)遇。[7]心臟康復(fù)是一門發(fā)展中的學(xué)科，其發(fā)展不僅有著重要的醫(yī)學(xué)意義，同時(shí)還具有巨大的社會(huì)效益，綜合性心臟康復(fù)是心血管疾病治療的一個(gè)組成部分，而且是藥物、支架、手術(shù)治療無法替代的重要一環(huán)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，幾乎所有的心肌梗死患者必須參加心臟康復(fù)。我國(guó)的心臟康復(fù)近年來已有了較大的進(jìn)步，但仍面臨著許多困局如我國(guó)的康復(fù)僅局限于肢體康復(fù)，缺乏一個(gè)公認(rèn)的、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，無醫(yī)保政策支持，沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系，人才匱乏，患者心臟康復(fù)的總體參加率和依從性均不高等；不少醫(yī)院的康復(fù)還停留在臨床研究階段，在醫(yī)療保健的實(shí)踐層面并未真正落實(shí)[8。但是心臟康復(fù)的發(fā)展是必然趨勢(shì)，相信通過我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬和全社會(huì)的共同努力和廣泛參與，心臟康復(fù)肯定能獲得長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展。