運用云醫(yī)療技術提高維持性血液透析患者自我管理能力的研究

李白非 李 卉

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內科，重慶 400016）

WHO早在2003年就提出，改善慢性病患者自我管理狀況對于提高患者的健康水平比其他任何干預措施都有效[1]。終末期腎臟疾病（ESRD）作為一種常見的慢性病，治療的主要方法是維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD），自我管理理論對MHD患者的依從性及生存率已經凸顯出很好的臨床效果[2]。MHD患者的自我管理行為是指患者為預防并發(fā)癥的發(fā)生和提升健康而采取的行為，主要包括監(jiān)控癥狀和體征，管理并發(fā)癥[3]。具體而言，就是MHD患者要保持透析用血管通路健康、平衡飲食、處理好人際關系、做好并發(fā)癥監(jiān)管、調適心理情緒等。因此，在血液透析護理臨床中，醫(yī)護人員加強對患者進行一系列自我護理的健康宣教，可以幫助他們提升自我管理水平。隨著大數(shù)據(jù)、云計算的迅速發(fā)展，各種云醫(yī)療（Cloud Medical Treatment，CMT）平臺也相繼上線，云醫(yī)療是指在云計算、物聯(lián)網(wǎng)、3G通信以及多媒體等新技術基礎上，結合醫(yī)療技術，旨在提高醫(yī)療水平和效率、降低醫(yī)療開支，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，擴大醫(yī)療范圍，以滿足廣大人民群眾日益提升的健康需求的一項全新的醫(yī)療服務[4]。因此，運用云醫(yī)療技術不僅為醫(yī)療健康科學的普及提供了新的創(chuàng)新和發(fā)展機遇，還為醫(yī)護工作者加強對MHD患者自我管理能力實施健康宣教開創(chuàng)了一條便捷的通道，也為MHD患者在透析間期自主了解學習血液透析治療常識和自我管理操作提供了嶄新的方式。

1 資料與方法

1.1 研究資料：采用便利抽樣法選取2017年11月至2018年5月在重慶某三級甲等醫(yī)院血液透析中心實行MHD的患者80例，納入條件：①年齡超過18歲；②透析時間在3個月以上，透析頻率2～3次/周；③意識清楚，言語正常，理解能力良好，具備調查量表讀寫能力；④知情同意。排除條件：①認知功能障礙；②危重癥透析患者。將80例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。在研究開始前用自編的一般資料調查問卷，搜集患者基本信息，問卷包括性別、年齡、婚姻、透析時間、透析頻率、原發(fā)病等。將兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究工具：采用楊艷霞碩士論文[5]《影響血液透析患者自我管理能力的人格特質研究》中改進的臺灣宋藝君發(fā)表的血液透析患者自我管理量表（Hemodialysis Self-Management Instrument，HD-SMI），此量表是當前國內應用相對廣泛的測評量表。量表包括執(zhí)行自我護理、伙伴關系、問題解決、情緒處理四個維度，共 20 個條目。采用likert四級評分法，得分 1、2、3、4 分別表示從不，偶爾，經常，總是；得分越高，表明自我管理能力越好；得分越低，表明自我管理能力越差。量表的Cronbach's α系數(shù)為 0.898。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組患者采用傳統(tǒng)護理模式，干預期內，在院透析期間給予常規(guī)健康宣教，告知患者在日常生活中自己和家屬應該如何加強疾病的管理和養(yǎng)護，如何做好透析用血管通路保護、飲食控制、疾病監(jiān)測、軀體活動、情緒管理等。透析間期通過訪談或電話隨訪了解患者的自我管理情況，開導他們處理好各種伙伴關系，糾正不良生活習慣，強化對患者自我管理宣教。

1.3.2 對于觀察組患者，在常規(guī)健康宣教基礎上，在醫(yī)護患之間建立微信群，成員以患者為主，包括醫(yī)師、護士，由一名護士任群主。旨在加強醫(yī)護患間的交流溝通。群主不定期地在群中發(fā)布一些與血液透析自我管理相關的文章資料，并將《醫(yī)學微視》中關于“腎臟透析”、“CKD治療原則”等50多條短視頻發(fā)布在群中，資料包括腎病的發(fā)病原因、透析的基本原理、透析并發(fā)癥自我監(jiān)測和管理方法、透析患者飲食起居注意事項等，為患者提供自我管理知識，分享自我管理成功經驗；患者可以在群中發(fā)表自我管理日記，交流心得。如果在血液透析治療中遇到問題或麻煩，患者也可通過微信群求助醫(yī)護人員，獲得及時的分析和解答，通過醫(yī)護人員分析、解答、提供與疾病治療和康復相關的信息，給予患者精神情感上的支持[6]。群管理員借助微信開展視頻隨訪、問卷調查、量表測評等，動態(tài)地了解微信群內各個成員的自我管理狀況。

1.3.3 利用微信群，針對MHD患者開展一系列的血液透析專題健康宣教：①透析用血管通路自護宣教。針對患者的透析用血管通路的養(yǎng)護，在微信群中發(fā)布一些與MHD患者透析用血管通路自我保護有關的錄音、動畫、多媒體制作的短片，可以讓患者直觀接受健康宣教。如我們利用微信群向患者發(fā)布了動靜脈內瘺的自我護理短片，指導他們通過看、聽、觸等方式，監(jiān)控個人動靜脈內瘺的健康狀況，短片還包括動靜脈內瘺的肢體功能鍛煉方法等，得到患者的高度認可。②用藥常識宣教。借助微信群將云端醫(yī)療平臺的豐富優(yōu)質的醫(yī)療信息資源，經過篩選再轉發(fā)給患者和家屬。幫助他們了解所用藥物的名稱、劑量、作用、不良反應及注意事項等，提高對醫(yī)囑的依從性，做到定時、定量服藥，如降壓藥、抗凝藥等。③健康飲食宣教。通過互聯(lián)網(wǎng)與患者遠程交流，給患者實時提供一些合理飲食的小技巧，強調水、鈉控制的重要性，提醒患者在透析間期注意營養(yǎng)，控制飲水，避免體質量過度增加；合理的飲食構成可改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕腎臟的負擔，提高機體抵抗力[7]。④心理情緒宣教。MHD患者往往會因為長期的透析治療影響到生活和工作，反復穿刺導致對疼痛的懼怕，透析并發(fā)癥帶來的遠期預后效果不佳、加之社會、家庭、經濟等各方面因素的影響，會產生各種各樣的心理顧慮，嚴重的可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、失望等不良心理問題。利用電話、微信等通訊方式，為這些患者提供必要的心理支持，幫助他們消除心理疑慮，讓患者獲得安全感和信任感，對順利實行血透治療具有非常重要的作用。微信管理員還不定期地在微信群中發(fā)布積極而正面的鼓舞人心的短消息，引導患者的正向思維，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；對于近期情緒波動較大的患者，管理員會與患者的主管護士聯(lián)系，做好個別患者的情緒疏導。

1.4 資料整理：在實施干預前，兩組患者填寫個人一般資料調查問卷表，并完成HD-SMI首次測試評估，數(shù)據(jù)由血透護士收集整理并錄入計算機備用。干預6個月后，組織兩組患者完成HD-SMI第二次測試評估。對照組填寫紙質量表，由護士收回整理數(shù)據(jù)錄入計算機，以供統(tǒng)計分析；觀察組的HD-SMI量表發(fā)至微信群，患者通過手機填寫，群管理員借用“騰訊問卷”平臺回收做統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學分析：將患者一般情況調查問卷資料和干預前后兩次量表測試數(shù)據(jù)，應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用例數(shù)表示，以P＜0.05為有差異，具有統(tǒng)計學意義；正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗，用均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05為有差異，具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料對比

1.6 評價指標：評估對照組與觀察組患者自我管理量表的總評分和執(zhí)行自我護理、伙伴關系、問題解決、情緒處理四個維度的分項目評分，采用組間比較與組內比較的方式分析差異。根據(jù)比較分析的數(shù)據(jù)，觀察利用云醫(yī)療技術輔助健康宣教，提高MHD患者的自我管理水平，在血透護理工作中的積極作用及影響。

2 結果

比較兩組患者在干預前HD-SMI的評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月后，兩組患者HD-SMI總評分以及執(zhí)行自我護理、伙伴關系、問題解決、情緒處理四維度的評分情況為：組內比較結果顯示，觀察組的總評分（表2）及分維度評分（表3），干預后顯著高于干預前（P＜0.05）；對照組的總評分及分維度評分，干預后略高于干預前（P＜0.05）。組間比較結果顯示，干預之前，觀察組與對照組的總評分及分維度評分比較，除伙伴關系（t=3.40，0.002）之外，兩組評分組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月后，觀察組與對照組的總評分及分維度評分，觀察組均顯著高于對照組（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。

表2 干預前后兩組患者自我管理行為總體評分比較（分）

表3 兩組患者干預前后自我管理各維度評分比較（分，）

表3 兩組患者干預前后自我管理各維度評分比較（分，）

注：t1、P1為觀察組組內干預前后比較，t2、P2為對照組組內干預前后比較，t3、P3為兩組干預前比較，t4、P4為兩組干預后比較

3 討 論

3.1 目前MHD患者的自我管理水平亟需提高。MHD是治療各種終末期腎臟病常用的治療手段，這種手段能使患者的生存時間延長，并能緩解患者不適癥狀，提高其生活質量[8]。MHD患者自我管理行為能夠很好地突出其在慢病管理中的中心作用，對患者遠期的生活、生存質量都產生著直接而深遠的影響。提高MHD患者自我管理能力，不僅能夠發(fā)揮患者自主管理疾病的主觀能動性，還能夠改善患者的負性情緒，強化自我管護透析用血管通路、平衡飲食、合理用藥等方面的意識，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前國內MHD患者的自我管理水平總體不高，亟待提升。孫東晗[9]研究報道指出：目前，MHD患者的自我管理水平總體偏低，得分最高為執(zhí)行自我護理維度，得分最低為情緒處理維度。本次研究的結果也顯示：對照組與觀察組在干預前測得的HD-SMI評分（）分別為（41.78±5.48）和（42.45±5.34），總體評分較低，即便是干預后，兩組患者的HD-SMI評分也不夠理想，特別是伙伴關系和情緒處理兩個維度的評分情況均處于較低水平，這與孫東晗的研究基本一致。因此，MHD患者的自我管理水平還亟需提高。

3.2 健康教育能有效地幫助MHD患者提升自我管理能力。健康教育在改變患者不良行為方式，預防并發(fā)癥方面具有舉足輕重的作用。國內外研究結果一致表明，從慢病發(fā)生、發(fā)展的任何一個階段實施生活方式干預，都將產生明顯效果，干預越早，效果越好。針對MHD患者的健康宣教，可以幫助患者積累疾病自我護理的經驗，增強對疾病的認知，學會解決疾病問題的技巧；促進患者與醫(yī)護人員、家人和朋友保持良好的伙伴關系，提升其對于情緒的控制能力，促使患者在生理與心理上都保持良好狀態(tài)，從而提高患者的生活質量。

3.3 云醫(yī)療的應用為醫(yī)療健康教育提供了一種新模式。本研究的目的在于利用現(xiàn)代云醫(yī)療技術，借用微信等信息化手段提高MHD健康宣教的效率。從本研究可以發(fā)現(xiàn)，運用云醫(yī)療技術干預之后，MHD患者的自我管理總評分及四個維度的分項評分均高于干預前，且明顯高于對照組干預后的評分情況；因此，我們不能否認將現(xiàn)代云醫(yī)療技術與健康教育有機結合起來，不僅充分發(fā)揮了現(xiàn)代信息技術方便而快捷地傳播信息的功能，對健康教育的發(fā)展產生深遠的影響；而且對提高醫(yī)療健康教育的效率具有積極的作用，為慢病患者提升自我管理能力提供了一條新的路徑。通過本研究，我們有理由相信，云醫(yī)療技術將在今后的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中發(fā)揮出不可替代的作用。

4 結 論

綜上所述，云醫(yī)療為醫(yī)護人員加強患者健康教育提供了便捷的平臺，對提高MHD患者自我管理能力具有突出的促進作用。云醫(yī)療還為醫(yī)護人員遠程、實時地對患者提供醫(yī)護服務創(chuàng)造了有利的條件，這將更加有效地提高醫(yī)護工作的連續(xù)性，從而提高醫(yī)療服務的質量，為以滿足廣大人民群眾日益提升的健康醫(yī)療服務需求提供有力的支撐，值得臨床關注。