彩色多普勒多血管血流動力學檢測對高齡孕婦胎兒宮內窘迫的診斷價值

何 靜 李 陶 袁光星 何 玲

（1 重慶市第十三人民醫院超聲科，重慶 400053；2陸軍軍醫大學附屬大坪醫院超聲科，重慶 400042）

胎兒宮內窘迫（fetal intrauterine distress，FIUD）是指孕婦、胎兒或胎盤等各種高危因素引起的胎兒急性或慢性缺氧、酸中毒為主要特征的癥候群。胎兒宮內缺氧的發生與胎兒、母體、胎盤、臍帶均有密切關聯[1]。臨床上診斷胎兒宮內窘迫的可靠指標，可以通過抽取胎兒的動脈血作血氣分析。但是，抽取胎兒動脈血為有創檢查，在臨床上難以實施。故臨床上對FIUD的預測主要以胎兒的心率、胎動頻次、羊水、電子監測等傳統的間接指標進行判斷。隨著近些年超聲影像技術的發展，彩色多普勒超聲因簡單易行、簡便快捷等優點在FIUD診斷中的應用頻率越來越高，但既往的研究多局限于 2條及以下血管監測中[2]，對3條及以上血管監測來評估FIUD胎兒病情的研究較少，本文作者通過研究發現，彩色多普勒對子宮動脈、臍動脈及大腦中動脈血流動力學指標檢測有助于FIUD的診斷檢測，為后續治療打下基礎，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：選擇2017年1月至2018年1月于我院接受診療的200例產婦為研究對象，將年齡＞35歲，胎心監護異常的中晚孕期孕婦及胎兒100例作為胎兒宮內窘迫組（實驗組），將年齡＜35歲，正常的中晚孕期孕婦及胎兒100例作為對照組，實驗組產婦孕周35～41周，平均孕周（37.16±2.61）周，心率68～81次，平均心率（70.23±2.65）次，對照組產婦孕周36～42次，平均孕周（36.98±2.94）周，心率65～80次，平均心率（69.89±3.01）次，兩組產婦一般資料如孕周、心率等對比差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性：

納入標準：①實驗組胎兒均經臨床診斷確診為FIUD，胎心異常的診斷標準如下：檢測20 min胎心符合以下四項之一者即為無反應型，視為異常：a.基線＜100次/分或＞160 次/分；b.基線變異≤5次/分或≥25次/分＞10 min或正弦型；c.變異減速持續時間超過60 s或出現晚期減速；d.20 min＜1次，加速超過15 min，持續15 s；②產婦意識清晰能夠配合進行調研；③病歷資料齊全；④單胎產婦；⑤產婦及其家屬對本次調研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書；⑥調研經醫院倫理學會批準實施。排除標準：①合并精神障礙及意識障礙性疾病產婦，無法配合研究者；②多胎產婦。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用GE-VOLUSON E8、SIEMENS-2000型彩色多普勒超聲診斷系統，采用腹部探頭或容積探頭進行掃查，探頭頻率3.5～6.0 MHz。金仕達衛寧健康PACS2015工作系統。

1.2.2 方法：孕婦取平臥位，特殊情況下可采取半臥位或側臥位，常規檢查胎兒頭部、脊柱、面部，胸腹部及臟器、四肢、胎盤、羊水、臍帶等。常規測量胎兒雙頂徑（BPD），頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長徑（FL）、肱骨長徑（HL）等胎兒生長指標。

MCA超聲多普勒測量：采用Mari法測量大腦中動脈各項指標，定位MCA起始位置：操作時選定標準胎兒雙頂徑測量平面，蝶骨小翼水平以超聲探頭掃查顱底部，在前、中顱窩之間找到成對的蝶骨大骨后觀察大腦中動脈，并從前側向眼眶側緣走行；調整多普勒與血流方向一致，二者夾角為0°～30°，并取近場側大腦中動脈測量，獲取至少5個完整、清晰、形態一致的脈沖多普勒血流圖像；胎兒沒有呼吸樣運動或胎動時由同一人完成測量；探頭不能壓迫胎兒頭部，以免造成測量不準確。

臍動脈的測量：確定胎盤位置，取臍動脈游離段，若有臍帶繞頸或繞身，則取纏繞段，取樣容積置于臍動脈中央，角度＜20°，屏幕上出現5個均勻一致，邊界清楚的多普勒頻譜時凍結測量；

孕婦子宮動脈的測量：孕婦采取仰臥位，使用超聲診斷儀于兩側髂內動脈遠端分支處定位雙側子宮動脈（UtA）主干，獲取雙側UtA血流頻譜參數。

1.3 觀測指標及評測標準：對產婦臍動脈、產婦子宮動脈及胎兒大腦中動脈的血流阻力指數（Blood flow resistance index，RI）、搏動指數（Pulsatility index，PI）以及動脈收縮末期峰值/舒張末期峰值（S/D）值進行檢測，并進行組間對比。

1.4 統計學方法：使用SPSS16.0對采集的數據實施分析，計數資料以率（%）的形式表示，采用卡方檢驗，計量資料以（）的形式表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦臍動脈血流動力學指標對比：經評估對比，實驗組產婦臍動脈的RI、PI及S/D值均明顯高于對照組產婦及胎兒，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產婦子宮動脈血流動力學指標對比：經評估對比，實驗組產婦子宮動脈的RI、PI及S/D值均明顯高于對照組產婦及胎兒，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組胎兒大腦中動脈血流動力學指標對比：經評估對比，實驗組產婦子宮動脈的RI、PI及S/D值均明顯高于對照組產婦及胎兒，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組產婦臍動脈血流動力學指標對比（）

表1 兩組產婦臍動脈血流動力學指標對比（）

表2 兩組產婦子宮動脈血流動力學指標對比（）

表2 兩組產婦子宮動脈血流動力學指標對比（）

表3 兩組胎兒大腦中動脈血流動力學指標對比（）

表3 兩組胎兒大腦中動脈血流動力學指標對比（）

3 討 論

隨著醫學的發展，彩色多普勒超聲診斷儀在FIUD的診斷中應用越來越多。FIUD發生時，胎兒體內的血液重新分布，心、腦、腎等重要器官的血流量增加，而軀體血流量減少，以保證重要器官的血液供應，此即腦保護效應[3]。彩色多普勒能敏感地反映胎兒重要器官血流的異常變化情況，其操作簡單易行、便捷無創，可以直接測量胎兒重要器官的血流動力學參數，評估胎兒宮內狀況[4-5]。目前，國內外已經使用多普勒檢測胎兒UA和MCA的血流參數及胎兒腦-胎盤率（MCAPl/UA-PI）值的改變，來評價胎兒宮內生長和缺氧狀況，反映的是低氧狀態下時血流在胎兒軀體與腦器官重新分布的情況，與單一項臍動脈或大腦中動脈多普勒血流頻譜的結果相比，其預測胎兒宮內缺氧的狀態更敏感、更準確[6-7]。

本文作者通過設立實驗組與對照組的方式，就彩色多普勒多血管血流動力學檢測對高齡孕婦胎兒宮內窘迫的診斷價值進行了探究，結果顯示，臨床確診為宮內窘迫產婦臍動脈、子宮動脈及其胎兒的大腦中動脈RI、PI及S/D值均明顯高于健康產婦及胎兒的數值。本文作者分析認為，相比于胎心監測及穿刺活檢，彩色多普勒超聲檢測具有無創、快捷、可重復性高等優點，一是不易受到其他客觀因素的影響，二是對機體損傷較小能夠保證胎兒及產婦的安全[8-9]。文中通過對子宮動脈、臍動脈及大腦中動脈血流動力學的檢測來對胎兒宮內窘迫實施診斷，分析其機制為血流動力學指標能夠反映胎兒血液循環流暢程度、胎兒生長發育情況等，子宮動脈及臍動脈是胎兒在子宮內生長發育主要的營養來源，良好的血流動力學指標諸如PI、RI、S/D等預示著胎兒生長發育良好，而文中通過與健康胎兒及產婦的對比發現，宮內窘迫胎兒其PI、RI、S/D指標與對照組存在較明顯的差異；此外大腦中動脈也是頸內動脈的延續，是胎兒含氧量最高的血流流動途徑，文中對比結果也顯示宮內窘迫胎兒大腦中動脈指標與對照組存在差異，這些都說明合并宮內窘迫的胎兒其多血管血流動力學指標出現了明顯改變，而通過對這些指標的檢測將有助于胎兒宮內窘迫的診斷。

胎兒大腦中動脈代表胎兒的中央血管，反映顱腦循環的動態變化，缺氧時，大腦中動脈血管擴張，阻力下降。由表3可以看出A組RI、PI與S/D值均顯著低于B組，表明胎兒大腦中動脈血流速度較快，阻力較小；有研究證明胎兒大腦中動脈血流指標RI＜0.6、PI＜1.6與S/D＜4時，可預測胎兒宮內缺氧。MCA是大腦半球血液供應最豐富的血管，一旦發生輕微缺氧，便啟動“腦保護效應”，隨之血流動力學發生變化，血流重新分配，身體上半部分血管擴張，血流量增加，血流阻力下降；身體下半部分血管收縮，血流量減少。

MCA作為胎兒血管的中心樞紐，當胎兒腦內輕度缺氧時，MCA的PI值下降；而持續缺氧時，MCA的PI值顯著下降，同時臍動脈PI值上升；而本研究結果表明MCA中PI相比子宮動脈、胎兒臍動脈中PI能夠更快、更準確的預測胎兒宮內缺氧。經本研究認為選擇了測量胎兒大腦中動脈PI，可作為診斷胎兒宮內窘迫的診斷標準之一，其敏感性與特異性均較胎兒臍動脈和子宮動脈較高。

綜上所述，胎兒大腦中動脈和臍動脈血流動力學檢測胎兒窘迫診斷中的敏感性與特異性均較高，二者結合能夠更加準確的預測胎兒宮內缺氧，子宮動脈的血流動力學指標的檢測有助于輔助診斷母體因素導致的胎兒宮內窘迫。