2016-2018年北京林業大學醫院處方點評與典型處方分析

100083北京林業大學醫院，北京

處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫規范性及藥物臨床使用適宜性進行評價，發現存在的或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[1]。現通過對2016年1月-2018年12月門診處方點評情況及合理用藥情況進行分析，發現醫院當前存在合理用藥方面問題，達到了糾正不合理用藥行為、提高處方質量、保證醫療安全[2]、提升本院醫療質量的目的，從而保證患者用藥安全性、有效性和經濟性。

資料與方法

隨機抽查醫院2016年1月-2018年12月門診處方，每月抽取門診處方100張，共抽查處方3 600張。

方法：根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、北京市醫療機構《處方專項點評指南(試行)》、《關于加強中成藥合理使用管理的通知》、《中國藥典臨床用藥須知》2015版、藥品說明書和各專業委員會制定的用藥指南和診治標準，對處方的合理性進行分析和點評。用Excel 軟件對抽樣處方進行統計、分析不合理處方(包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方)的構成比。

結 果

2016-2018年各年度處方點評基本情況表：本院三年共抽查點評處方3 600張，2016-2018年門診不合理處方數依次為96張(8.00%)、69張(5.75%)、34張(2.83%)。各年度出現1次錯誤的不合理處方依次為80張、64張、32張，各年度出現2次錯誤的不合理處方依次為16張、5張、2張。見表1。

2016-2018年不合理處方類型分布：用藥不適宜處方142例(63.96%)；超常處方43例(19.37%)；不規范處方37例(16.67%)。其中存在問題數量排序前三位的依次是用法用量不適宜(40.54%)、無適應證用藥(19.37%)、無特殊情況門診處方超過7 d用量(13.96%)。見表2。

表1 2016-2018年各年度處方點評基本情況表

討 論

各年度不合理處方基本情況：2016-2018年醫院處方不合理率依次為8.00%、5.75%、2.83%，均低于海淀區社區衛生服務中心平均門診處方不合理率[3]，且呈逐年明顯降低趨勢。總不合格處方率下降，且在同一張處方中犯多次錯誤的情況顯著減少。規范化的管理制度是本院處方點評不合理率逐年下降的主因。藥師在發現不合理處方時，均會及時與相關醫生溝通，并且每月進行處方點評匯總分析，形成報告并上報上級領導，同時將典型問題全院通報，督促臨床科室改進。

典型不合理處方分析：⑴超過半數不合理處方均為不適宜處方：①用法、用量不適宜是不合理處方中出現頻次最高的，部分原因為醫生對藥品用法、用量不熟悉，部分原因為患者要求多開藥，醫生為滿足患者需求，在限定處方時長情況下，增加藥品單次用量或次數，致使用法用量超出說明書[4]。例如鹽酸二甲雙胍片處方為4次/d服用，而說明書用法為起始劑量0.5 g，2次/d；或0.85 g，1次/d；隨餐服用。可每周增加0.5 g，或每2周增加0.85 g，逐漸加至2 g/d，分次服用。成人最大推薦劑量為2 550 mg/d。對需進一步控制血糖患者，劑量可以加至2 550 mg/d(即每次0.85 g，3次/d)。每日劑量＞2 g時，為更好耐受，藥物最好隨三餐分次服用。因此無特殊情況每天給藥頻率不宜＞3次。②適應證不適宜：某醫生處方診斷是為骨質疏松患者開具硫酸氨基葡萄糖膠囊，其適應證為原發性及繼發性骨關節炎。它的藥理作用為存在于機體內尤其是關節軟骨中的氨基單糖，能刺激軟骨細胞產生多聚體結構的蛋白多糖，同時抑制膠原酶及磷脂酶A2活性，阻斷氧自由基產生及抑制蛋白水解酶活性，從而達到抗炎、止痛、保護關節軟骨作用[5]。因此骨質疏松癥不宜選用硫酸氨基葡萄糖膠囊。③藥品劑型或給藥途徑不適宜的：如速效救心丸應舌下含服，不宜口服等。經與醫生溝通后發現此類錯誤大多屬于筆誤，因此我院藥師將給藥途徑加入醫院HIS 系統的藥品規格信息中，在醫生開具處方時，正確的給藥途徑自動出現在處方中，從而有效地杜絕了此類錯誤發生。④聯合用藥不適宜：鹽酸氨溴索緩釋膠囊不宜與鎮咳藥復方甘草口服液合用，鎮咳藥會導致被鹽酸氨溴索稀化痰液堵塞氣道。⑤重復用藥：本院此類錯誤大多發生在復方制劑與單方制劑聯合使用時，部分醫生對復方制劑中的成分及劑量沒有詳細掌握。如同時開具對乙酰氨基酚片、白加黑片或復方北豆根氨酚那敏片，后兩種復方制劑中已含有對乙酰氨基酚的成分，患者過量使用對乙酰氨基酚會導致肝腎毒性乃至急性肝腎衰竭[6]。

表2 2016-2018年不合理處方類型分布(n)

不規范處方：不規范處方主要存在兩方面問題。①不規范處方中占比最高的問題為無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量卻未注明理由，如醫生為診斷為糖耐量異常患者開具一個月用量的鹽酸二甲雙胍片，糖耐量異常并不是慢性病長處方診斷，只用診斷為糖尿病才可以按照慢性病規定開具長處方。②無中醫診斷(無病名、無證型)：如僅診斷為冠心病，醫生開具中成藥復方丹參滴丸，沒有中醫辨證診斷，而復方丹參滴丸僅適用于氣滯血瘀所致的胸痹。產生這種不合理處方的原因主要在于我院全科醫師主要以西醫師為主。據統計，非中醫類專業的醫務工作者缺少對于中醫基礎理論和中藥藥性理論的系統學習，容易出現辨證選藥不當，僅根據西醫診斷用藥[7]。

超常處方：我院超常處方以無適應證用藥為主，例如診斷為高血壓、高血脂，醫生在開具苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀鈣片和阿司匹林腸溶片以外，還開具單硝酸異山梨酯緩釋片，而高血壓、高血脂均不是其適應證，故單硝酸異山梨酯緩釋片屬于無適應證用藥。無適應證用藥處方的出現有些是因為醫生對藥品適應證了解只有一個大概范圍認知，沒有嚴格掌握藥品適應證。還有部分原因是門診量逐年增加及患者對于就診速度的要求導致醫生工作量及工作壓力增大，忙中出錯，在處方開具過程中出現疏忽或漏寫。

改進措施：對門診不合理處方中存在的問題進行分析后發現，我院在處方點評及合理用藥等工作方面仍有許多亟待改進的地方。①建立處方信息化系統：增加合理用藥前置審核系統。對不合理處方進行事先預警。目前藥師的處方點評和合理用藥干預均發生在醫療行為后，即醫生處方已開出，患者已繳費或拿藥，此時已產生不合理用藥后果。處方審核前置可及時從源頭上攔截不合理處方，降低錯誤用藥發生，同時減少患者因不合理處方修改所致不良情緒，緩解醫患矛盾[8]。在保證醫療質量的同時，提高臨床治療效率，提升患者滿意度。②醫院可以定期對醫療人員進行合理用藥知識的培訓和考核，尤其是針對西醫師、西藥師的中成藥合理應用培訓，提高醫療人員醫學、藥學知識水平，提升自身專業素質，確保臨床用藥合理與安全。③加強藥師與醫生間溝通，讓醫生參與到處方點評工作中來，形成良好工作環境，共同加強合理用藥意識。④加強對社區居民安全用藥宣傳，改變患者過度依賴藥物心理，增強醫患之間信任感，為提升社區整體醫療質量打下良好群眾基礎。

綜上所述，為保證患者用藥安全性、有效性和經濟性，我院將進一步加強處方點評工作。