膳食干預聯合心理拓展訓練在糖調節受損患者診療中的應用

王 哲 宋 揚

糖調節受損(impaired glucose regulation, IGR)，又稱糖尿病前期，是指血糖值在正常人與糖尿病患者之間的中間代謝狀態，主要包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose, IFG)以及糖耐量異常(impaired glucose tolerance, IGT)二種狀態[1]，目前國際通用的診斷標準和分類是WHO(1999年)標準[2]。流行病學資料表明，糖調節受損患者在未來數年內出現糖尿病癥狀并發展為糖尿病的風險明顯高于正常血糖的人群[3]。多項臨床試驗表明，IGR人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防2型糖尿病的發生[2,4-6]。然而，在基層醫療實踐中，糖調節受損患者可無明顯不適，因此不被患者重視[7]，合理膳食和生活方式干預相關的醫囑往往難以維持。本研究將膳食干預與心理拓展訓練相結合，該模式有助于形成互助小組，提升患者堅持合理膳食的依從性。通過分析該干預模式在糖調節受損患者中應用的效果，為今后基層醫院開展針對糖調節受損患者的膳食和生活方式干預工作提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過對2018年1—3月在菏澤市定陶區人民醫院查體中診查出來的空腹血糖超標的患者進行電話回訪并邀請參與義診確診。根據納入標準，結合投幣法隨機分組。納入標準：(1)符合糖調節受損診斷標準；(2)溝通無障礙；(3)家庭和身體條件足以遵照膳食干預措施調整膳食；(4)知情同意并自愿參與和配合研究。退出情況：(1)在研究中途要求加入膳食干預的對照組成員；(2)無法取得聯系或不愿接受復查；(3)不能堅持遵照膳食干預的干預組成員；(4)在研究過程中自動要求退出的。根據納入標準，共有80例患者作為干預組參與研究、70例患者作為對照組參與研究；根據退出情況，最后共計74例患者納入干預組的結果分析、60例患者納入對照組的結果分析。

1.2 方法

1.2.1工具

(1)自制一般情況問卷，主要內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體質量和身高、血壓和心率等。(2)自制運動和膳食情況調查表，主要統計每日行走步數和體力勞動時長，并以食物頻數法統計每日各大營養素攝入情況。(3)實驗室檢測，采用日立LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀，對血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL)等項目進行實驗室檢測。

1.2.2干預方法

本研究采用隨機對照臨床試驗，嚴格按照本研究的納入標準，通過投幣法將研究對象分為干預組和對照組。在4月收集基線數據的同時，由參與義診的醫護人員對所有患者提供查體和義診常規的病情講解和膳食指導；11月份收集終期數據。在此基礎上，干預組以心理沙龍的形式開展膳食干預，依照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)的相關治療目標[2]，結合膳食調查結果，有針對性地定期給出膳食替代方案，指導其接下來的膳食搭配，具體膳食計劃參照《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊(糖尿病分冊)》(2016年版)第七章中“制定飲食計劃和利用食物交換表進行膳食分析”的相關內容[8]。5月至10月期間每月干預1次，幫助患者樹立康復的信心，并建立互助小組，具體的團體活動從《心理拓展游戲270例》中摘選[9]。對照組僅收集基線數據和終期數據，中間不作任何干預。

1.3 統計分析

所有數據均采用Excel 2013雙人錄入，在導出的門診日志信息基礎上增減項目，形成涵蓋本研究所需的各項目內容的Excel表格，并使用SPSS 19.0進行邏輯查錯和數據分析。定量資料均符合正態分布，對方差齊性的數據采用獨立樣本t檢驗，對方差不齊的數據采用t′檢驗；對分類資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 人群基本情況

參與本研究的患者男女人數大致相當，年齡范圍31～58歲，婚姻狀況以已婚為主，文化程度以初高中及中專為主。除心率基線水平存在差異外(P=0.019)，兩組患者在其他方面的基線水平均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的運動和膳食情況對比

對兩組患者運動和膳食情況的差異檢驗，采用獨立樣本t檢驗，部分項目的兩組終期數據方差不齊性，采用t′檢驗。相比于對照組，干預組膳食總能量攝入控制較好(P<0.001)；脂肪攝入量有所減少(P<0.05)；膳食纖維攝入量有所增加(P<0.01)；在蛋白質和碳水化合物攝入方面以及運動方面(包括步數和體力勞動時長)，兩組患者差別均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 干預組和對照組人群基本情況對比[n或

2.3 兩組患者的生化指標對比

對兩組患者生化指標的差異，采用獨立樣本t檢驗，部分項目的兩組終期數據方差不齊，采用t′檢驗。相比于對照組，干預組空腹血糖水平有控制(P<0.01)，餐后血糖也得到控制(P<0.05)；甘油三酯水平有控制(P<0.01)；總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇有一定的降低，高密度脂蛋白膽固醇有一定的升高，但兩組患者無明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者的病情轉歸情況對比

終期時，干預組的23例空腹血糖受損患者中有3例血糖值水平回到正常值范圍,有19例血糖值水平仍處于空腹血糖受損范圍，有1例患者病情進展為糖耐量異常；51例糖耐量異常患者中有45例血糖值水平仍處于糖耐量異常范圍，有6例恢復為空腹血糖受損。對照組的19例空腹血糖受損患者中有18例血糖值水平仍處于空腹血糖受損范圍，有1例病情進展為糖耐量異常；41例糖耐量異常患者中有40例血糖值水平仍處于糖耐量異常范圍，有1例糖耐量異常患者病情進展為糖尿病。總體病情轉歸情況見表4。

表2 干預組和對照組運動和膳食情況對比

注：#表示方差不齊，采用t′檢驗。

表3 干預組和對照組生化指標對比

注： #表示方差不齊，采用t′檢驗。

表4 兩組患者終期病情轉歸情況對比

3 討論

社會支持是指個體在應激時所能從家庭、朋友和同事等處獲得的物質和精神支持，對支持的利用度是個體對社會支持的利用情況，即調動社會網絡，利用他人支持和幫助的程度[10]。有研究表明，社會支持水平是影響身心健康的重要因素之一[11]。良好的社會支持有利于健康，而劣性社會關系則損害身心健康[12]。通過心理拓展訓練，強化了團體康復的信心，互助小組的模式更進一步穩固了患者之間的聯系，增加了患者堅持合理膳食的依從性。

通過對兩組患者的進一步分析發現，兩組患者的血清總膽固醇、甘油三酯水平與血糖呈一定程度的正相關：對照組血清總膽固醇、甘油三酯水平升高，病情進展也有一定程度的加重，這與已有研究結果一致[13]。有研究發現，膳食纖維能延長食物在胃中停留時間,減慢消化道中葡萄糖被腸壁吸收的速度,使餐后血糖上升緩慢,有利于糖尿病的緩解[14]，干預組患者膳食纖維攝入量有了大幅提升，其血糖也得到了一定控制，這在一定程度上驗證了相關研究結論。

干預組患者病情出現雙向轉歸，有1例病情從空腹血糖受損進展為糖耐量異常，但有更多的病例出現好轉：4.05%的患者血糖達到了正常水平、8.11%的患者血糖水平有所減輕，通過合理的膳食干預結合心理拓展訓練，可以促進患者病情減輕乃至痊愈，這與相關研究結果一致[15-17]。對照組癥狀僅表現為加重，有1例空腹血糖受損患者病情進展為糖耐量異常，有1例糖耐量異常患者病情進展為糖尿病。本研究表明，膳食干預聯合心理拓展訓練相比于單純的查體醫囑可以更好的控制病情的發展，適宜在基層醫療機構進行推廣。