基于DRGs付款下高倍率病例的病案首頁診斷與手術操作填寫和編碼缺陷分析

梁景星 趙躍寶 黃 勇 吳躍文 黃曉琳 倫演葒 葉銘坤 楊紅娟 吳曉敏 謝麗玲 周婷婷

為了規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理的增長, 更好地保障參保人的權益。2017年國辦印發的《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號文)，明確提出，進一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式[1]。選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups, DRGs)付費試點，到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。為響應國家政策，2018年1月佛山市開始實行按DRGs付費改革，DRGs分組器采用中公網醫療信息技術有限公司開發的本地化分組器(以下簡稱“佛DRGs”)，共有860組病組?！胺餌RGs”根據病案首頁的出院主要診斷、并發癥或合并癥、主要手術操作編碼等相關醫療要素，分到對應DRGs分組(每DRGs分組平均費用各不相同，根據本市社保DRGs付費政策，高倍率病例(實際醫療費用高于該病組平均費用2倍及以上的病例)按照該病組的平均費用進行相關折算支付,由此同一病例被分到A分組的高倍率病例比被分到B分組的正常病例從醫保中心獲得支付給醫院的醫?；鹕伲c該病例實際花費的醫療費用嚴重不相符)，為避免病案首頁中診斷與手術填寫和ICD編碼錯誤缺陷影響到DRGs分組的正確性，而導致醫院未能獲得應得的醫?；穑F以某醫院2018年1月至6月526例高倍率病例中病案首頁診斷與手術填寫和編碼缺陷的病案為例，進行案例分析和探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

調取某醫院2018年1月至6月上傳至市社保病案填報系統并經DRGs分組后的高倍率病案526份。

1.2 方法

以國衛辦醫發〔2016〕24號文《住院病案首頁數據質量填寫規范(暫行)》、《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》中有關診斷與手術選擇標準為依據，結合DRGs付費方式及《病案信息學》(第2版)中有關編碼的相關規定，核查人員(由1名副高職稱臨床醫師和4名具有ICD編碼合格證或培訓合格證且具有3年以上編碼工作經驗的編碼員組成)對526份高倍率病例病案進行逐份核查，以病案首頁診斷與手術填寫和編碼有缺陷問題的病例，根據缺陷類型進行分類，分別進行案例分析討論。

2 結果

2.1 缺陷分類

某院526例高倍率病案中，111份病案首頁診斷與手術填寫和編碼存在缺陷，缺陷率21.11%。以字母A、B、C分別代表醫師、編碼員、信息系統，明確問題責任人；以數字1、2、3、9，分別代表錯報、漏報、多報、其它4個問題類型[2]。111份高倍率病例病案首頁診斷與手術填寫和編碼缺陷類型共6種，其中臨床醫師主要診斷選擇錯誤(類型1)份數最多，占比42.34%，編碼員主手術編碼錯誤份數(類型6)最少，占比0.9%，臨床醫師導致的缺陷份數(類型1、2、3、4)共108份，占比97.3%。見表1。

表1 高賠率病例病案首頁缺陷情況

2.2 病案首頁缺陷對DRGs分組的影響

111份存在病案首頁診斷與手術填寫和編碼缺陷的病案，被分組到與實際醫療費用不相符的DRGs分組里，而實際醫療費用高于該病組平均費用2倍，成為了高倍率病例，影響醫院從醫保中心得到應有的補償費用?，F以每種缺陷類型，以對應的每份缺陷病案為例進行病案首頁缺陷修改前后、DRGs分組調整前后對照，見表2、表3。

表2 6種病案首頁診斷與手術填寫和編碼缺陷類型具體案例情況

注：▲表示主要診斷或主要手術填寫或編碼存在錯誤缺陷；△表示診斷或手術操作漏填。

表3 糾正病案首頁缺陷問題前后的DRGs分組情況

3 討論

3.1 診斷手術操作、ICD編碼、DRGs和高倍率病例的關系

“佛DRGs”是從患者的病歷提取數據，根據病案首頁的出院主要診斷、并發癥或合并癥、主要手術操作等相關醫療要素，按照疾病診斷碼(ICD-10)和手術操作碼(ICD-9-CM)，將臨床診斷治療操作和資源消耗情況相似的病例分為相同組，編制各組編碼[3]，確定各組的付費標準。由此可見，病案首頁的診斷手術操作填寫是起點，診斷手術操作要按照國際疾病分類知識轉換為DRGs分組器識別的ICD編碼，二者是層層遞進的關系，診斷手術操作的正確性直接影響ICD編碼的準確性[4]，如果病例的診斷手術操作填寫錯誤，影響到ICD編碼正確性，導致了該病例DRGS分組錯誤，該病例也有可能成為高倍率病例，按照本市社保DRGs付費相關政策，被分為高倍率病例從醫保中心獲得的醫?；鸨日２±@得的醫?；鹕?，高倍率病例按照該病組的平均費用進行相關折算支付醫?；穑@與該病例實際花費的醫療費用嚴重不相符，醫院只能承擔病例實際醫療費用超出醫保中心支付醫保基金的差額，從而導致醫院經濟的損失。

3.2 缺陷原因分析

3.2.1醫師選擇、漏填的缺陷

此類缺陷數占比97.3%，主要由于受多年的按項目付費醫保支付方式影響，在實施DRGs付費改革初始階段，部分臨床醫師尚未理解DRGs付費的原理，未能掌握在DRGs付費下的病案首頁規范填寫，也未能掌握主要診斷按“三最”(健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長)原則選擇，主要手術操作按“消耗醫療資源最多、風險難度最高、與主要診斷相關”原則選擇[5]；臨床醫師對“手術”的認識還停留在早期的定義(在手術室進行的，采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作)，不知道現在手術操作分類是將早期的“手術”和后來的“醫療操作”兩個概念結合在一起，形成現在廣義的手術操作分類[6]。如案例1的錯誤缺陷是臨床醫師沒把“消耗醫療資源最多、住院時間最長”的鎖骨骨折(S42.0)作為主要診斷,該案例被分到與實際醫療費用不相符的DRGs分組(VJ15)。案例2的錯誤缺陷是沒把“消耗醫療資源最多、風險難度最高、與主要診斷相關”的心臟病損腔內消融術(37.3401)作為主要手術操作,該案例被分到到普通內科組(FV25)。案例4的錯誤缺陷是臨床醫師沒把內科非手術性診斷性操作作為手術操作，漏填了腦血管造影術(88.4101)，從而該病例也被分到普通內科組(XZ19)。以上案例通過糾正病案首頁相關缺陷后，高倍率病例重新調整了DRGs分組(調整后的DRGs分組平均費用與病例實際的醫療費用基本相符),轉為正常病例，見表2、3。

3.2.2編碼員編碼的缺陷

此類缺陷數占比2.7%，由于部分編碼員未經過專業技能培訓、臨床醫學知識缺乏，加之由于編碼員身兼數職，工作負荷過重，沒有時間與醫師進行充分的溝通和自查[7]；過度依賴電子編碼庫，沒有通過ICD-10和ICD-9-cm-3工具書進行核對編碼。案例5、6的錯誤缺陷都是編碼員缺乏國際疾病分類和醫學知識，依賴電子編碼庫，導致主要診斷錯編或主要手術錯編，從而導致被分到與實際醫療費用不相符的DRGs分組，見表2、3。

3.3 對策

3.3.1DRGs支付相關知識培訓

邀請社保局負責制定DRGs支付政策的工作人員，對全院臨床醫師進行DRGs醫保政策及分值計算方法的講解；醫院DRGs醫保工作辦公室組織全院各科室醫保質控醫師參加學習各種DRGs培訓班，再由各科室醫保質控醫師培訓各自科室其他醫師，保證每個有病案寫書權限的醫師都能掌握DRGs基礎知識[8]。

3.3.2病案首頁診斷和手術操作選擇培訓

根據《住院病案首頁數據質量填寫規范(暫行)》、《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》中有關診斷與手術操作選擇標準，病案室聯合醫療質量控制科室、醫保科組織編碼員、質控醫師到臨床科室分?？七M行DRGs支付下病案首頁診斷和手術操作選擇培訓，針對不同科室常出現的缺陷問題，收集之前容易出錯的高倍率病例，進行案例講解，避免再出現同樣缺陷的高倍率病例。

3.3.3加強編碼員培訓學習

編碼人員努力學習相關的臨床知識，將有利于對臨床醫生所書寫的專業術語及名稱的理解，只有理解與掌握了疾病與手術相關的醫學知識，才能準、全地完成ICD編碼[9]。依托微信群，編碼員在培訓臨床醫師診斷與手術選擇和編碼知識的同時，積極向臨床醫師學習相關的醫學專業知識和請教疑難病例，形成“互相學習、共同進步”良好氛圍；病案室定期開展科內業務學習，高年資的編碼員以案例形式對低年資的編碼員進行授課，講解編碼知識；醫院定期派送編碼員出外市、省參加疾病、手術操作編碼和病案質量控制等相關專業知識培訓，接收病案行業最新的訊息和知識。

3.3.4優化編碼員工作、配備充足人員

目前，除了三級醫院和規模較大的二級醫院的編碼員是專職從事編碼工作，很多醫院的編碼員都是身兼數職(既要從事編碼工作，又要從事復印、整理、回收病歷等工作),因此病案室只有配備充足人員，編碼員才能其他工作中“解放出來”，專職從事編碼工作，有更充足的時間通讀病案，與臨床醫師充分溝通，仔細審核病案，避免錯編或漏編造成的缺陷病歷。

DRGs付費是以病案首頁為數據源，以診斷和手術操作作為核心進行分組，而前者的完成離不開臨床醫師，臨床醫師診斷和手術的填寫錯誤，影響編碼員的編碼判斷，從而影響到ICD編碼正確性，導致了DRGS分組錯誤，因此臨床醫師的參與程度是醫院DRGs應用成敗的一個關鍵因素[3]；在DRGs付費中，編碼員必須扮演好“翻譯者”、“建橋者”的角色。編碼員的主要工作是將臨床醫師書寫的診斷及手術操作名稱完整無誤地“翻譯”為DRGs分組器能識別的國際共用的語言ICD編碼，編碼人員亦扮演著病案科與臨床科室之間的橋梁建造者重要角色，為臨床醫師講解國際疾病分類知識，主要診斷及主要手術選擇的原則等，同時，也要積極向臨床醫師請教臨床醫學知識，了解臨床醫師的書寫習慣，爭取做到與臨床醫師之間的無縫溝通，努力提高首頁填寫質量，為DRGs的順利開展夯實基礎[6]。只有臨床醫師和編碼員在DRGs付費中各司其職、各盡其責，兩者之間經?；ハ嘟涣骱蛯W習，才能更好避免因病案首頁診斷與手術填寫和編碼的缺陷造成的高倍率病例，也避免了醫院經濟損失。