公立醫(yī)院內部控制中財務管理風險管控的應用探討

謝彬潔

摘要：隨著衛(wèi)生體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院的競爭壓力與日俱增，公立醫(yī)院運營中因一些不確定性而產生經濟損失的概率不斷增大，醫(yī)院應該以風險為導向設計搭建內部控制活動并使其能夠持續(xù)有效地運行，重點防控財務管理中的風險因子，從而及時發(fā)現運行現狀與內部控制建設目標之間的偏差。

關鍵詞：內部控制 ?財務管理 ?應用探討

醫(yī)院財務風險是指影響公立醫(yī)院運營目標實現的不確定性而產生的經濟損失。風險是客觀存在的，無法被完全消除或控制，故而要求我們要識別出直接或間接影響醫(yī)院運營目標達成的風險，從而根據醫(yī)院的風險偏好確定適當的風險應對策略及方案。

一、公立醫(yī)院建立健全內部控制體系的迫切性

首先，隨著衛(wèi)生體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院的競爭壓力日趨增加，外商投資的引入也促進了大量私立醫(yī)院的興起，專科醫(yī)院的學科水平專業(yè)化、醫(yī)療服務人性化和住院環(huán)境舒適化，倒逼著傳統(tǒng)公立醫(yī)院尋找創(chuàng)新模式，走出困境。

其次，醫(yī)院進行醫(yī)療救治過程中需承擔很大風險，醫(yī)療設備和藥物治療過程中，也伴隨著相應的副作用，病種的多樣性和治療手段的局限性直接導致醫(yī)院治療過程與患者產生的醫(yī)療糾紛數量逐漸增加，從而引發(fā)財務風險。

最后，醫(yī)院應該以風險為導向設計搭建內部控制活動并使其能夠持續(xù)有效地運行，同時運行效果被持續(xù)監(jiān)督和評價，從而及時發(fā)現運行現狀與內部控制建設目標之間的偏差，為醫(yī)療人力資源可持續(xù)發(fā)展、前沿設備器械的購置、學術科研診斷的投入提供后援保障。

二、現代醫(yī)院財務管理架構中存在的內控風險

（一）預算管理風險

預算管理是指醫(yī)院為實現運營目標提高整體運行效率而對經營活動作出的預算安排。預算管理中存在預算編制范圍和項目不全面、預算指標分解不夠詳細、預算調整審批程序不嚴格、預算考核程序及標準流于形式等管理風險，導致預算結果偏離運營目標，預算編制、執(zhí)行、考核等各環(huán)節(jié)未能有效實施，不能發(fā)揮監(jiān)督調控效用。

（二）收支管理風險

基于醫(yī)院經營的特殊性，醫(yī)院醫(yī)療收入中常存在科室擔保和病人欠費長期不結算的現象，而此類費用常常未得到及時跟進和處理，導致出現醫(yī)患糾紛或醫(yī)療收入無法收回。費用支出范圍及開支標準不符合相關規(guī)定，財政局每年會針對各類重大公共衛(wèi)生事件給予醫(yī)院財政支持，或將醫(yī)療中難以攻克的疑難雜癥進行科研立項，但在實際日常支出中，常出現財政補助和科教項目支出嚴重超出財政補助和科教項目收入的情況。

（三）固定資產及無形資產管理風險

資產管理流程主要包括資產獲得與驗收、日常管理維護及處置等業(yè)務環(huán)節(jié)。因醫(yī)院設置的科室眾多，醫(yī)療專用設備是日常治療不可缺少的部分，其存在數量多、單價金額較大和不可替代性等特征。在日常資產管理中醫(yī)院經常因整體發(fā)展規(guī)劃而將科室分布的地區(qū)進行調整，科室大量的設備儀器需要隨著科室的搬遷而整體挪動，造成科室資產混亂不清，無人知曉科室固定資產具體數量的情況，導致資產調撥缺少合理審批或未及時更新資產信息，資產賬實不符，出現資產的不當流失。

三、COSO框架下醫(yī)院財務風險管控的建立與實踐工作

（一）建立整合導向的內部控制評價模式

整合觀下的單位內控評價模式是在單位層級和業(yè)務層級為第三維度，在已設定預期目標的前提下整合醫(yī)院特殊的管理要素，使其運營發(fā)展結果以預期目標為導向的模式。公立醫(yī)院需確立保證其經營活動的合法合規(guī)、資產安全和有效使用、財務和經濟活動信息真實完整、防范舞弊和預防腐敗，全面實現醫(yī)療服務效率和效果的不斷提高的內部控制目標。根據監(jiān)管機構政策規(guī)范，以風險為導向，明確預定的內部控制目標，從單位層面和業(yè)務層面深入研究各評價要素的合理性和真實性，建立和完善相關工作的基礎流程與標準。

（二）業(yè)務層級內部控制評價指標設計能有效避免財務管理風險

業(yè)務層面主要從單位的控制活動中展開，醫(yī)院應當建立預算管理委員會，負責制定和更新預算管理制度，組織各職能科室編制年初預算報表，預算編制范圍應盡量涵蓋醫(yī)院運營的主要業(yè)務，根據同比增長和環(huán)比增長率審定各職能科室上報的年度預算數的真實有效性，并將半年度預算執(zhí)行情況上交預算管理委員會討論，基于討論的結果進行期中預算調整或作為績效考核獎懲的依據。保證權力運行制衡機制的正常運行，設定分事行權、分崗設權、分級授權、定期輪崗等運行機制，建立崗位職責清單、部門責任清單和領導權力清單，確保不相容崗位分離。醫(yī)院設備科應分科室指派資產管理員，全權負責各個科室的固定資產管理和維護工作，定期對科室固定資產進行盤底和維修，杜絕科室資產管理混亂、資產流失等現象。

圖1 整合觀下的單位內控評價模式結構圖

（三）三道防線嚴守財務管理風險，實現內部控制的閉環(huán)管理

醫(yī)院應建立內部控制建設領導小組，定期組織領導小組會議，根據“三重一大”的原則，進行風險評估覆蓋情況考評，開展內部控制考核評價，將內部控制考核評價與其他監(jiān)督結果有效結合運用。由內部控制建設領導小組對醫(yī)院各個科室的具體經濟業(yè)務活動進行精細化管理，梳理各環(huán)節(jié)人員和科室的職責和風險，提出具體有效的整改措施，制定內部控制相關的各項制度，經醫(yī)院審批后組織實施。內部控制建設和完善工作的持續(xù)推動，離不開獨立監(jiān)督和檢查作業(yè)，及第三道防線的作用。醫(yī)院應當建立健全獨立的監(jiān)督和評價職能，包括紀檢監(jiān)察、內部審計等，完善其工作標準和流程，實現內部控制的閉環(huán)管理。

四、結束語

內部控制建設從本質上是一種以風險為導向的管理思路，其目的是為了幫助實施主體實現其管理目標。公立醫(yī)院應以整合導向為內控評價模式，從各個層面細化各要素來降低醫(yī)院經營風險，嚴格按照內控的三道防線進行日常收支等管理，杜絕權利濫用和貪腐的情況發(fā)生，保證各項開支均以提高醫(yī)療服務隊伍整體質量為目標導向，為患者提供更優(yōu)質、便捷和經濟的醫(yī)療服務，將公立醫(yī)院打造成綜合性優(yōu)質醫(yī)院的最高目標不斷奮進。

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