不同手術(shù)方式治療膀胱陰道瘺

彭家銀　黃長青　楊水華　高紹青　黎炤冠

【摘要】 目的：評價不同手術(shù)方式治療膀胱陰道瘺的預(yù)后和價值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2018年12月收治的膀胱陰道瘺患者共計10例，患者年齡31～70歲，瘺口大小0.6～1.4 cm，病程3～12個月。評價不同膀胱陰道瘺瘺口情況對于手術(shù)方式的選擇和手術(shù)預(yù)后的差異。結(jié)果：5例行腹腔鏡經(jīng)腹腔入路（膀胱外）修補，2例行開放膀胱切開修補，2例行腹腔鏡經(jīng)膀胱入路（腹膜外）修補，1例經(jīng)陰道入路修補。80%的病例（8例）手術(shù)成功，術(shù)后未再發(fā)生陰道漏液。2例手術(shù)效果差，其中1例行腹腔鏡經(jīng)腹腔入路修補，1例開放膀胱切開修補，均改為開放手術(shù)經(jīng)腹腔移植大網(wǎng)膜覆蓋，術(shù)后效果佳。結(jié)論：腹腔鏡經(jīng)腹腔入路手術(shù)和開放手術(shù)適合應(yīng)用于復(fù)雜性膀胱陰道瘺; 經(jīng)陰道入路修補適合瘺口位置較低、容易顯露的病例;而對于較小瘺口單一的膀胱陰道瘺可選擇腹腔鏡經(jīng)膀胱入路修補。

【關(guān)鍵詞】 膀胱陰道瘺; 治療; 不同手術(shù)方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the prognosis and value of different surgical methods for the treatment of vesicovaginal fistula.Method：A total of 10 patients with vesicovaginal fistula admitted to our department of urology from January 2013 to December 2018 were retrospectively analyzed.The patients age ranged from 31 to 70 years，the size of the fistula was 0.6 to 1.4 cm，and the course of disease was 3 to 12 months.ALL the patients were to evaluate the prognosis and value of different surgical methods base on vesicovaginal fistulas.Result：5 cases underwent transperitoneal laparoscopic（extra-bladder） repair，2 cases underwent open bladder incision repair，2 cases underwent transvesical laparoscopic（peritoneal） repair，and 1 case underwent transvaginal repair.80% of the cases（8 cases） were successful，and there was no vaginal leakage after operation.Two cases had poor surgical results.One case underwent transperitoneal laparoscopic and the other underwent open bladder incision.All of them were changed to open surgery and covered with omental graft.The postoperative results were good.Conclusion：Open surgery，transperitoneal laparoscopic is suitable for cases with complicated vesicovaginal fistula.Transvaginal is suitable for cases with fistula in low position and easy to be seen.While transvesical laparoscopic is suitable for cases with small，single vaginal fistula.

【Key words】 Vesicovaginal fistula; Therapy; Different surgical methods

First-authors address：Center People Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China

膀胱陰道瘺是發(fā)生于膀胱和陰道之間的異常解剖通道。主要表現(xiàn)為尿液不自主地由陰道漏出。長期漏尿可給患者身心造成巨大痛苦，嚴重影響其生活質(zhì)量。膀胱陰道瘺在發(fā)展中國家主要由產(chǎn)程延長所致，在發(fā)達國家主要由婦科手術(shù)，尤其是子宮切除術(shù)引起[1]。文獻[2]報道，良性婦科疾病手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率為0.4%～2.5%，其中以膀胱陰道瘺為多見。婦科手術(shù)導致的膀胱陰道瘺，最常發(fā)生于膀胱三角區(qū)與陰道穹窿之間。正確治療膀胱陰道瘺，是泌尿外科醫(yī)師面臨的重要問題之一。本次研究旨在觀察不同手術(shù)方式對膀胱陰道瘺治療的價值及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2018年12月收治的膀胱陰道瘺患者10例，患者年齡31～70歲，瘺口大小0.6～1.4 cm，病程3～12個月。所有患者均主訴陰道不自主流液。入院后完善腎盂靜脈造影、尿道膀胱造影及膀胱鏡檢查，明確瘺口位置、大小、數(shù)量及與輸尿管口關(guān)系。患者基本資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡經(jīng)腹腔入路（膀胱外） 術(shù)前3 d停留尿管，并用安爾碘洗劑行陰道灌洗。術(shù)前雙側(cè)輸尿管留置5F單J管作為標志及保護輸尿管，瘺口留置5F輸尿管支架管。患者采用氣管插管全麻，取頭低腳高位，按下尿路手術(shù)建立氣腹。術(shù)中首先分離網(wǎng)膜與腹壁的粘連，腸管自然向頭端下垂，顯露良好術(shù)野。銳性切開膀胱后壁與陰道之間的腹膜反折及粘連組織。術(shù)中無須切開膀胱，向事先瘺口留置的5F輸尿管支架管注射美蘭協(xié)助辨認瘺管位置。切除瘺管瘢痕，分別游離陰道壁及膀胱壁，逐層垂直縫合陰道壁和膀胱壁，大網(wǎng)膜覆蓋于膀胱后壁瘺口并固定，置入腹腔引流管，關(guān)閉切口[3]。

1.2.2 開放手術(shù)膀胱切開 術(shù)前準備同1.2.1。患者實施連續(xù)硬膜外麻醉。患者取平臥位，恥骨聯(lián)合上兩橫指正中切口長約10 cm。縱行打開膀胱暴露瘺口。電鉤切開瘺管瘢痕組織并修剪，以創(chuàng)緣面出現(xiàn)良好滲血為標準。仔細分離膀胱后壁、陰道前壁平面，逐層垂直縫合陰道壁和膀胱壁，以無張力縫合瘺口為原則。術(shù)后留置膀胱造瘺管，關(guān)閉切口。

1.2.3 腹腔鏡經(jīng)膀胱入路（腹膜外） 術(shù)前準備同1.2.1，取頭低腳高位。經(jīng)膀胱單通道的建立。取恥骨上緣縱行切口長約3.5 cm，依次切開各層組織到達膀胱并切開。將單孔通道器械的內(nèi)環(huán)置入膀胱，外環(huán)在腹壁外，建立氣膀胱。單孔通道的2個操作分別置入觀察鏡及操作鉗入膀胱，左髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm增加一5 cm操作通道入膀胱。電鉤切開瘺管瘢痕組織，分別游離陰道前壁及膀胱后壁，逐層垂直縫合。取出自制單孔套管并關(guān)閉切口[4]。

1.2.4 陰道入路修補 術(shù)前準備同1.2.1。患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，取過度截石位。用絲線牽拉小陰唇，拉鉤牽拉陰道壁，清楚顯露瘺口位置。向瘺管置入12F雙腔導尿管固定水囊并牽引瘺口。切除瘺口瘢痕組織并游離膀胱后壁和陰道前壁，游離舌形帶蒂陰道皮瓣。逐層垂直縫合膀胱后壁、膀胱漿肌層和陰道前壁，最后舌形帶蒂陰道皮瓣覆蓋瘺口。陰道內(nèi)放置碘仿紗條72 h[5]。

2 結(jié)果

5例行腹腔鏡經(jīng)腹腔入路（膀胱外）修補，手術(shù)時間（108±23）min，術(shù)中出血量（60±25）ml，住院時間（13±3）d;2例行開放膀胱切開修補，手術(shù)時間（102±12）min，術(shù)中出血量（50±10）ml，住院時間（11±2）d;2例行腹腔鏡經(jīng)膀胱入路（腹膜外）修補，手術(shù)時間（82±20）min，術(shù)中出血量（25±5）ml，住院時間（10±2）d;1例經(jīng)陰道入路修補，手術(shù)時間60 min，術(shù)中出血20 ml，住院時間8 d。80%的病例（8例）手術(shù)成功，術(shù)后未再發(fā)生陰道漏液。2例手術(shù)效果差，其中1例行腹腔鏡經(jīng)腹腔入路修補，1例開放膀胱切開修補，均改為開放手術(shù)經(jīng)腹腔移植大網(wǎng)膜覆蓋，術(shù)后效果佳。10例患者均無損傷輸尿管。

3 討論

膀胱陰道瘺是膀胱和陰道之間的異常解剖通道。目前關(guān)于膀胱陰道瘺修補術(shù)的手術(shù)方式多樣，沒有統(tǒng)一的金標準。常見的手術(shù)方式有：經(jīng)陰道修補、經(jīng)腹腔修補、經(jīng)膀胱切開修補、經(jīng)陰道-經(jīng)腹聯(lián)合修補、腹腔鏡修補、電凝微創(chuàng)修補等[6]。經(jīng)陰道手術(shù)已經(jīng)成為治療膀胱陰道瘺的主要手術(shù)方法[7]。經(jīng)陰道途徑只適用于初次修補的位置較低、瘺口較小的單純性膀胱陰道瘺[8]。受限于瘺口位置和陰道條件，部分復(fù)雜性膀胱陰道瘺患者不能行經(jīng)陰道修補，轉(zhuǎn)而行經(jīng)腹修補。復(fù)雜性膀胱陰道瘺滿足以下一項或多項條件：（1）涉及尿道括約肌的瘺;（2）合并輸尿管損傷或瘺口引起上尿路積水嚴重，需要行輸尿管再植者;（3）涉及直腸等周圍器官;（4）因癌癥、結(jié)核、放療等引起的瘺;（5）瘺口巨大者;（6）曾有修補失敗經(jīng)歷者。經(jīng)腹手術(shù)常用有腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)兩種。Ghosh等[9]指出，腹腔鏡下修補和開放手術(shù)修補效果相近，但在瘺口條件相近的條件下，腹腔鏡下修補術(shù)具有更少的出血量、較短的住院時間短和鎮(zhèn)痛需求更小。

腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術(shù)同樣具有不錯的手術(shù)效果。這種手術(shù)大大簡化了以往的經(jīng)腹腔的手術(shù)，而且與經(jīng)陰道途徑的手術(shù)相比，可以直視下看到輸尿管口和瘺口的關(guān)系，避免了損傷輸尿管的可能。2006年國外Wong等[10]、2010年國內(nèi)劉士軍等[11]率先對該術(shù)式進行了觀察。黃海等[4]進一步對該術(shù)式進行探討并總結(jié)，認為直接通過建立的氣腹進入膀胱內(nèi)，不需要打開腹腔，避免游離粘連的腹腔臟器，在膀胱內(nèi)切除瘺口瘢痕并縫合，相比其他術(shù)式具有一定的優(yōu)勢。但是其局限性在于不適用于復(fù)雜性膀胱陰道瘺。

本研究根據(jù)不同的瘺口位置和陰道條件選擇不同的手術(shù)方式和手術(shù)入路，取得良好的效果。80%的病例（8例）手術(shù)成功，術(shù)后未再發(fā)生陰道漏液。2例失敗的病例中，利用大網(wǎng)膜移位修補膀胱陰道瘺，取得良好的效果，可能的原因是大網(wǎng)膜面積大，血供豐富，對炎性滲出吸收能力強;大網(wǎng)膜脂肪組織纖維化后，可緊貼瘺口壁，其含有的生長因子又能刺激創(chuàng)面生長，促進瘺口愈合[12]。但本研究病例數(shù)量有限，且為回顧性研究，要得到更加有說服力的結(jié)論，需要今后積累病例和進行前瞻性研究。

綜上所述，開放手術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹腔入路手術(shù)適合復(fù)雜性膀胱陰道瘺;經(jīng)陰道入路修補適合瘺口位置較低、容易顯露的病例;而對于較小瘺口單一的膀胱陰道瘺可選擇腹腔鏡經(jīng)膀胱入路修補。

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（收稿日期：2019-03-28） （本文編輯：張亮亮）