腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽道結石的臨床觀察

尤兵

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽道結石的臨床效果。方法：擇取2017年7月-2018年12月筆者所在醫院收治的100例膽道結石手術治療患者，將其隨機分為兩組，每組50例。試驗組行腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術，對照組予以開腹膽道鏡手術。比較兩組手術成功率及結石清除率、手術指標、并發癥發生情況。結果：兩組手術成功率均為100%，試驗組結石清除率為100%，對照組結石清除率為98.0%，組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組術中出血量（31.6±5.2）ml，術后排氣時間（1.6±0.3）d，術后VAS評分（3.2±1.4）分，術后住院時間（5.5±1.0）d，均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組并發癥發生率為4.0%，低于對照組的14.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽道結石效果確切，結石清除率高，術中損傷小，術后恢復快，更具臨床推廣價值。

【關鍵詞】 膽道結石; 腹腔鏡; 膽道鏡; 微創手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of biliary calculi.Method：From July 2017 to December 2018，100 patients with biliary calculi were treated by operation in our hospital were selected.They were randomly divided into two groups，50 cases in each group.The experimental group underwent laparoscopic combined with choledochoscopic minimally invasive surgery，while the control group underwent open choledochoscopy surgery.The operation success rate，stone clearance rate，operation indexes and complications of the two groups were compared.Result：The success rate of operation in both groups was 100%，the stone clearance rate in the experimental group was 100%，and the stone clearance rate in the control group was 98.0%.There was no statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.The intraoperative blood loss （31.6±5.2）ml，postoperative exhaust time （1.6±0.3）d，postoperative VAS score （3.2±1.4）points，postoperative hospitalization time （5.5±1.0）d in the experimental group were all better than in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications was 4.0% in the experimental group，which was lower than 14.0% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery for biliary calculi has definite therapeutic effect，high stone clearance rate，less intraoperative injury，faster recovery after operation，and more clinical promotion value.

【Key words】 Biliary calculi; Laparoscopy; Choledochoscopy; Minimally invasive surgery

First-authors address：Yancheng First Peoples Hospital，Yancheng 224000，China

膽道結石是膽道系統常見病，發病與膽固醇代謝失調、膽汁淤積等多種因素有關，有關數據統計人群患病率為1.0%～9.0%，居膽道各類疾病之首[1]，而且近年受自然環境惡化、居民飲食及生活習慣改變等因素影響，其患病率仍呈上升趨勢[2]。依據結石所在位置不同，膽道結石可分為三種類型，臨床調查報告顯示，以膽囊結石最為常見，占全部膽道結石的65%以上，肝內膽管結石與膽總管結石次之，分別約占20%和15%[3]。臨床實際中，不同類型的膽道結石常常合并存在，有數據統計約有30%的膽囊結石患者合并膽管結石，此類患者臨床癥狀明顯，病程較單一部位結石短，更易引起急性膽管炎、胰腺炎、梗阻性黃疸等[4]，需引起臨床重視。手術是臨床治療膽道結石的主要方法，采用何種術式在保證療效的同時盡量減少手術并發癥及對膽道解剖結構的影響是肝膽外科研究熱點[5]。現擇取筆者所在醫院近年收治病例，分析探討腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽道結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機擇取2017年7月-2018年12月筆者所在醫院收治的100例膽道結石手術治療患者，納入標準：影像學檢查確診膽總管結石或肝內膽管結石，或伴膽囊結石;單發或多發，數量≤3枚;外科手術適應證，麻醉耐受良好;非急診手術;臨床資料齊全。排除標準：80歲以上高齡患者;外科手術禁忌證;膽道鏡手術禁忌證;合并膽道系急性炎癥或其他胃腸道疾病;合并嚴重未控制慢性病及臟器系統功能障礙[6]。將其隨機分為兩組，每組50例。試驗組：男26例，女24例;平均年齡（54.9±10.3）歲;單發結石13例，多發結石37例;膽總管結石37例，肝內膽管結石13例;合并膽囊結石28例;膽總管平均直徑（10.4±0.6）mm。對照組：男24例，女26例;平均年齡（55.2±9.7）歲;單發結石14例，多發結石36例;膽總管結石39例，肝內膽管結石11例;合并膽囊結石29例;膽總管平均直徑（10.3±0.7）mm。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經倫理委員會批準，患者簽署知情同書。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 試驗組采用腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術。患者術前加強內科干預，積極控制急性炎癥，同期加強病情監測，完善必要檢查，明確手術指征，排除禁忌證，待癥狀緩解、條件允許后，擇期施術。患者術中取頭高足低平臥位，左側傾斜20°[7]，術區消毒鋪巾。手術采用三孔法，麻醉生效后，臍輪上緣作10 mm弧形切口為觀察孔，氣腹針穿刺充CO2氣體至腹腔壓力12～14 mm Hg

后拔針，常規建立人工氣腹，置入腹腔鏡進行鏡下觀察。分別于劍突和鎖骨中線右肋下兩指處作10 mm主操作孔和5 mm輔助操作孔，常規置入手術器械，必要者于右肋緣下與腋中線交點處另作5 mm輔助操作孔協助暴露膽囊及推開周圍臟器。常規解剖膽囊三角區，超聲刀離斷膽囊動脈，鉗夾膽囊管。膽總管結石者，于肝總管與膽囊管交匯無血管區處的膽總管前壁入路，作10 mm切口，經主操作孔進膽道鏡置入膽總管內探查，并結合術前影像學掃查結果，將結石用網籃取出。取石完畢后，沖洗膽總管，復行膽道探查，確認無結石殘留后，常規留置T管，縫合切口，觀察確認無出血和滲漏。肝內膽總管結石者，內鏡下小心分離肝與十二指腸韌帶，顯露肝門膽管，切開膽總管、肝總管，充分顯露肝管開口，纖維膽道鏡輔助下，以合適的膽石匙取出肝內膽管結石，必要者借助ERCP內鏡以球囊擴張肝內膽管，以通暢取石通道，便于取石，泥沙樣結石行膽道置管沖洗，術畢防止合適規格的T型管，縫合切口。合并膽囊結石者，游離膽囊管，夾閉膽囊動脈，腹腔鏡下游離膽囊并切除。術后，常規退出手術器械，消氣腹，逐層縫合腹壁切口，常規術后處理，適時拔除T管。

1.2.2 對照組 對照組采用開腹膽道鏡手術。本組術前處理與試驗組一致。麻醉起效后，于右側經腹直肌作8 cm切口，常規進腹。膽道鏡輔助下予以患者膽總管切開取石與肝內膽管取石治療，常規放置T管，合并膽囊結石者予以膽囊切除。術畢確認滿意后，常規清潔腹腔，逐層縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術成功率及結石清除率、手術指標、并發癥發生情況。手術指標包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后疼痛評分、術后住院時間。其中術后疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，評分標準：總分0～10分，0分說明患者無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分代表疼痛劇烈，分數越高，說明疼痛程度越高。并發癥包括膽道狹窄、膽瘺、切口感染等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率及結石清除率比較

兩組手術成功率均為100%，患者術程順利，試驗組無中轉開腹。術后復查，試驗組結石無殘留，清除率100%，對照組1例結石殘留，清除率98.0%，組間比較差異無統計學意義（字2=0.385，P>0.05）。

2.2 兩組手術指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術中出血量、術后排氣時間、術后VAS評分、術后住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

試驗組發生膽道狹窄1例，膽瘺1例，并發癥發生率為4.0%，對照組膽道狹窄3例，膽瘺2例，切口感染2例，并發癥發生率為14.0%，兩組比較差異有統計學意義（字2=5.285，P<0.05）。

3 討論

由于膽道系統解剖結構的復雜，膽總管結石與肝內膽管結石的臨床治療較膽囊結石較為棘手[8]，特別是肝內膽管結石，傳統治療不盡人意，結石殘余率超過35%[9]。近年，膽道鏡的臨床應用給兩種結石的手術治療帶來了新機，其具有可彎曲的特點，靈活度高，可以直接進入或預先通過擴張進入膽總管和肝內膽管，清晰顯示膽道結構，可以直視下發現結石并直接于結石存在部位取石，明顯提高了結石清除率，減少了手術創傷，目前已經成為臨床治療膽管結石的常規措施[10]。有研究指出，膽道鏡微創治療膽管結石，結石清除率達95%以上[11]。本次臨床研究顯示，兩組結石清除率分別為100%和98.0%，符合上述標準，肯定了膽道鏡微創治療膽管結石的臨床有效性。在此基礎上，試驗組以腹腔鏡輔助膽道鏡聯合治療，腹壁切口小、損傷少、疼痛度低、術后愈合快，更進一步強化了微創手術效果[12]。不僅如此，腹腔鏡下手術不暴露腹腔，操作直觀且精細，能夠最大程度地降低對腹腔的干擾，對減少并發癥及促進術后早期胃腸功能恢復也具有積極作用。本研究結果顯示，試驗組術中出血量、術后排氣時間、住院時間均優于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與李進[13]報道結論相符，肯定了腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療的臨床優勢。

綜上所述，膽道結石行腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療效果確切，患者結石清除率高，術中損傷小，術后恢復快，更具臨床推廣價值。

參考文獻

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（收稿日期：2019-03-26） （本文編輯：桑茹南）