翼狀胬肉頭部兩種手術方法臨床療效比較

劉鵬里　王秉農

【摘要】 目的：探討對翼狀胬肉頭部分別采用逆行撕除和常規切除方法的臨床療效區別。方法：翼狀胬肉患者64例（64眼），隨機分為觀察組和對照組，均聯合角膜緣干細胞移植術的基礎上，對胬肉頭部分別采用逆行撕除和常規切除的方式去除胬肉，比較復發率及角膜云翳或角膜斑翳率、術后角膜淚膜破裂時間、角膜上皮修復時間、術后散光、術后并發癥及疼痛評分情況。結果：觀察組的復發率、角膜云翳或角膜斑翳率、角膜上皮修復時間、術后散光、術后并發癥及疼痛評分均優于對照組，觀察組的術后角膜淚膜破裂時間長于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：胬肉頭部采用逆行撕除法治療翼狀胬肉的效果優于常規切除法。

【關鍵詞】 逆行撕除; 常規切除; 胬肉; 移植; 角膜緣干細胞

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）23-00-04

【Abstract】 Objective：To investigate the comparison of curative effects by two ways for excision of pterygium head.Method：A total of 64 patients（64 eyes） with pterygium were randomly divided into the observation group and the control group.Patients in control group received conventional excision of pterygium head combined with autogenous corneal limbus stem cell transplantation，while patients in the observation group received retrograde excision of pterygium head combined with autogenous corneal limbus stem cell transplantation.The recurrence and corneal nebula or macula rate，postoperative tear film break-up time，corneal wound healing time，postoperative astigmatism，postoperative complications and pain score were compared between patients in two groups.Result：The recurrence and corneal nebula or macula rate，corneal wound healing time，postoperative astigmatism，postoperative complications and pain score of the observation group were better than their counterparts of the control group.The postoperative tear film break-up time of observation group was longer than that of control group.There were statistically significant differences of them between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Retrograde excision of pterygium head is superior to conventional excision of pterygium head.

【Key words】 Retrograde excision; Conventional excision; Pterygium; Transplantation; Corneal limbal stem cell

First-authors address：The Seventh Hospital of Fuzhou，Fuzhou 350001，China

翼狀胬肉為眼表常見疾病，不僅影響美觀，嚴重的可影響視力，治療主要以手術切除為主，因單純行胬肉切除復發率高，達30%～69%[1]，故近年來為降低復發率，多采用切除胬肉后移植羊膜或帶角膜緣干細胞的結膜瓣手術。本文在聯合角膜緣干細胞移植術的基礎上，對胬肉頭部分別采用逆行撕除和常規切除的方式去除胬肉，探討兩種手術方式臨床療效的區別，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2017年2月筆者所在科收治的64例（64眼）翼狀胬肉患者，納入標準：（1）據《臨床診療指南：眼科學分冊》診斷標準，診斷為原發性翼狀胬肉;（2）胬肉處于進行期（胬肉頭部：隆起且侵及角膜緣≥2 mm;體部：肥厚、充血，可見擴張充血的血管）。排除標準：有其他眼科疾病（如眼瞼炎、結膜炎、淚道阻塞）及結締組織病等其他全身嚴重疾病的患者[2]。遵照醫學倫理要求，患者均知情并簽署手術同意書原則下，按隨機數字表法分為觀察組32例與對照組32例。觀察組中男15例，女17例;年齡25～72歲，平均（53.4±5.3）歲;患眼為左眼18例，右眼14例;胬肉頭部侵入角膜緣2～5 mm，平均（3.6±0.7）mm。對照組中男13例，女19例;年齡26～74歲，平均（52.7±6.5）歲;患眼為左眼17例，右眼15例;胬肉頭部侵入角膜緣2～6 mm，平均（3.4±0.8）mm。兩組性別、年齡、患眼位置、胬肉大小的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組均在聯合自體角膜緣干細胞移植術的基礎上，去除胬肉頭部，觀察組采用逆行撕除法，對照組采用常規切除法，手術均由同一名醫生主刀完成，具體如下。

1.2.1 術前準備及局部麻醉 術前3 d：妥布霉素眼水（愛爾康公司，批準文號：進口H20140811）點眼，3次/d。術前鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾康公司，批準文號：進口H20090082）點眼后，常規消毒鋪巾，暴露術眼，開瞼器開瞼，阿米卡星注射液（稀釋過的）沖洗結膜囊，用2%利多卡因+1∶100 000腎上腺素混合液（5 ml利多卡因中加1～2滴0.1%腎上腺素）行翼狀胬肉處球結膜下注射，浸潤麻醉（術前前房淺或眼壓≥18 mm Hg者，避免加用腎上腺素，以免誘發青光眼急性發作）。

1.2.2 逆行性翼狀胬肉撕除法 （1）切口：取距角膜緣3～4 mm處的胬肉頸部，做平行于角膜緣的縱形切口（切口長度略寬于胬肉寬度1 mm），后平行于胬肉兩側，朝著角膜緣剪開，直達角膜緣處，使切口呈“[”形，朝向角膜緣。（2）結膜下分離：用顯微剪沿著切口，在結膜及其下胬肉組織之間鈍性、潛行分離，上下切口處分離至胬肉邊緣外0.5 mm，內眥側分離至半月皺襞處。（3）剪斷胬肉頸部，分離、剪除胬肉：用有齒鑷全層挾住近角膜緣處的胬肉（頸部），稍提起，用顯微剪貼著鞏膜面，從提起的頸部胬肉組織一側刺入，從另一側刺出（形成一隧道），后全層剪斷頸部胬肉組織，夾住并提起剪斷的胬肉內眥側斷端，顯微剪貼著鞏膜面，鈍性分離胬肉，直至半月皺襞（分離中避免傷及內直肌肌腱，可挾起胬肉頸部，囑患者輕微左右運動術眼以確認），充分完整暴露胬肉組織后，剪除胬肉組織。只對出血點進行燒灼止血，切勿行廣泛鞏膜面燒灼（因對鞏膜床進行燒灼或切刮處理，可引起炎癥，促進胬肉復發）。（4）顯微鑷撕除胬肉頭部：尋找胬肉頭部組織黏附松弛處，即容易剝離處組織入手，用有齒鑷挾住此處組織，朝角膜中央、采用邊撕邊旋轉的方式，撕離胬肉頭部（如遇到胬肉頭部組織黏附較緊，可先用顯微剪或小圓刀貼著角膜面稍稍分離，然后再用顯微鑷繼續撕離）。

1.2.3 常規翼狀胬肉切除法 （1）圓刀剝切胬肉頭部：在頭部外0.5 mm的角膜區做淺層切割、剝離胬肉頭部至角膜緣處。（2）剪開球結膜，分離、剪除胬肉：沿著胬肉上下側及平行角膜緣剪開球結膜，鈍性分離結膜及結膜下組織，直至半月皺襞處，接著提起胬肉組織，顯微剪貼著鞏膜面，鈍性、潛行分離胬肉頸、體部，直至淚阜處，最后從半月皺襞處剪除胬肉組織。

1.2.4 帶角膜緣干細胞的植片移植 用2%利多卡因行術眼顳側上方球結膜下浸潤麻醉，做以角膜緣為基底的結膜瓣（范圍≥鞏膜暴露區0.5～1 mm，盡量薄，不帶筋膜，前界至角膜緣內約1 mm），后將其與缺損的結膜帶淺層鞏膜對位縫合。顳上方暴露的筋膜層可不行處理。術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏（愛爾康公司，批準文號：進口H20080660）后包扎術眼。

1.3 術后處理及隨訪

術后觀察及隨訪由同一位醫師負責。術后第2天開放術眼，術后每日換藥一次，術眼滴妥布霉素滴眼液（愛爾康公司，批準文號：進口H20140811）、雙氯芬酸鈉滴眼液（江蘇祥瑞公司，批準文號：國藥準字H20067166）、貝復舒眼用凝膠（珠海億勝公司，批準文號：國藥準字S20050100）3～4次/d，待觀察到角膜上皮完全愈合后，妥布霉素滴眼液改用妥布霉素地塞米松滴眼液（愛爾康公司，批準文號：進口H20150119），均3～4次/d，8～11 d拆線，后繼續用藥2～3周。術后第1個月每周復查1次，后每3個月復診1次，6個月后改為每半年復診1次，隨訪2年。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 復發率、角膜云翳或斑翳率 隨訪2年，按Prabhasawat等[3]提出的胬肉術后復發分級標準分4級。1級：角膜創面上皮覆蓋，透明光滑，殘留角膜云翳，手術區球結膜呈正常球結膜外觀;2級：鞏膜表面可見到有向角膜緣方向生長的新生血管，但未見有纖維組織增生;3級：在2級的基礎上可見到纖維組織增生，但未侵入角膜;4級：結膜呈充血狀態，角膜緣區可見新生血管及胬肉增生[4]。1級和2級為臨床治愈，3級有潛在復發的可能，4級為真性胬肉復發。

1.4.2 淚膜破裂時間 熒光素角膜染色后眨眼數次，在裂隙燈下檢查，觀察角膜表面出現黑斑的時間，連續測量3次，取平均值，比較術前、術后1、3周的淚膜破裂時間。

1.4.3 角膜散光度 使用電腦驗光儀（日本拓普康公司生產）測量術前、術后1、3個月的散光度。

1.4.4 角膜創面上皮修復時間、術后并發癥及疼痛評分 裂隙燈下觀察角膜上皮的修復狀況，記錄角膜上皮完全修復的時間。角膜上皮達到完全修復的標準：角膜創面上皮覆蓋，平滑、無浸潤，熒光素鈉染色（-）。觀察患者術后1周并發癥的發生情況（如結膜充血、結膜瓣水腫）及主觀不適感情況（是否有異物感或干澀感等），以疼痛數字評分法（NRS）評定患者術前、術后的疼痛情況（0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛）。

1.5 統計學處理

用SPSS 19.0軟件分析數據，角膜上皮修復時間、疼痛評分采用t檢驗，復發率、角膜云翳或斑翳率及并發癥率采用字2檢驗，淚膜破裂時間、角膜散光比較采用重復測量方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后復發、角膜云翳或角膜斑翳率情況

隨訪2年，根據Prabhasawat的分級標準進行分級，結果見表1。觀察組無失訪病例，4級1眼，復發率為3.13%，角膜存在云翳或斑翳3眼（9.38%）;對照組失訪2例（在隨訪3個月后失訪），4級7眼，復發率為23.3%，角膜存在云翳或斑翳9眼（30.0%）。觀察組胬肉復發率及術后角膜云翳或斑翳率均比對照組低，差異有統計學意義（字2=3.97，P=0.046;字2=4.22，P=0.039）。

2.2 術前、術后兩組患者的淚膜破裂時間比較

術前，兩組淚膜破裂時間比較差異無統計學意義（F=0.026，P=0.874）;術后1周和術后3周觀察組的角膜淚膜破裂時間均比對照組長，比較差異有統計學意義（F術后1周=11.221，P=0.002;F術后3周=25.259，P<0.001）。兩組術后1周的淚膜破裂時間較術前均下降，3周后兩組患者的淚膜破裂時間均有所升高，觀察組術后3周淚膜破裂時間恢復快，接近術前水平，對照組未恢復至術前數值水平。組內術前、術后1、3周兩兩比較，除觀察組的術前與術后3周比較差異無統計學意義外（P=0.082），余兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3 術前、術后兩組角膜散光度比較

除去4眼（觀察組2眼，對照組2眼）因胬肉過大或白內障原因無法測出角膜散光者，術前兩組患者的角膜散光比較差異無統計學意義（F=0.305，P=0.585）;兩組術后1、3個月的角膜散光度組間比較，差異有統計學意義（F術后1個月=25.829，P<0.001及F術后3個月=50.581，P<0.001）。兩組組內術前、術后1、3個月的散光兩兩比較差異，差異均有統計學意義（P<0.001），見表3。

2.4 術后角膜上皮修復時間、術后并發癥及不適感和疼痛評分

術后均無出現感染、角膜潰瘍，移植片無融解，均成活。術后l周，觀察組結膜充血、結膜瓣水腫及眼異物感率（15.63%、9.38%、6.25%）均低于對照組（37.50%、31.25%、28.13%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組角膜上皮修復時間（3.6±1.2）d，明顯比對照組的（5.5±1.3）d短，兩組比較差異有統計學意義（t=6.075，P<0.001）。疼痛指數（NRS），術后1、2周觀察組均比對照組低，差異有統計學意義（P術后1周=0.036，P術后2周<0.001），見表4。

3 討論

翼狀胬肉病理改變為血管、彈力纖維及膠原纖維的增生及炎性細胞的浸潤[5]。手術損傷及術后發生的炎癥反應，可激活殘留胬肉組織的成纖維細胞、血管因子，同時導致細胞外的基質蛋白沉積，從而誘發纖維血管組織的增生，同時術后角膜上皮修復時間延長及角膜細胞長時間缺氧，均可激活血管生長因子，導致胬肉復發[6]。存在于角膜緣基底部的角膜緣干細胞，不僅能夠分裂增生成角膜上皮細胞，也可阻止變性的結膜組織、新生血管侵入角膜，起到了“柵欄”作用[7]。近年來為降低胬肉復發率，臨床上多采用切除胬肉后移植帶角膜緣干細胞的結膜瓣手術。本研究在聯合了角膜緣干細胞移植術的基礎上，對胬肉頭部分別采用逆行胬肉撕除和常規胬肉切除的方式去除胬肉，比較兩者臨床療效的區別。

本研究在復發率、角膜云翳或角膜斑翳率上提示，逆行撕除的方法優于常規翼狀胬肉切除方法。分析原因如下：（1）常規胬肉切除方法是先剝離胬肉頭部，再分離結膜及胬肉，最后切除胬肉組織[8]。①首先在切割角膜淺層起頭時，角膜的切割深度不易控制，過深易損傷角膜基質層，導致術后角膜云翳及角膜斑翳形成，過淺易造成胬肉殘留，且在去除胬肉頭部組織時，需要反復切削角膜表面，此切削操作很難均在同一角膜層面進行，故易致角膜創面坑洼不平，導致術后角膜上皮難以貼伏生長，從而使術后角膜創面上皮修復時間延長（對照組修復時間明顯長于觀察組，比較差異有統計學意義（t=6.075，P<0.001），且易造成角膜創面殘留胬肉，而胬肉組織殘存，尤其是角膜面及結膜下是胬肉復發的基礎[9]。②在頭部組織切除剝離后，消除了頭部與角膜間的粘連，引起胬肉組織收縮，造成胬肉組織形態改變、張力減輕，進而增加了結膜與結膜下的胬肉組織分離操作的難度，操作中易傷及結膜及造成胬肉的不徹底分離、殘留而引起復發[10]。劉海霞等[11]認為避免復發關鍵是能否徹底清除結膜上皮下的胬肉組織。（2）而逆行撕除的方法是先在胬肉頸部做結膜切口，結膜下分離后剪斷胬肉頸部，分離、剪除頸、體部胬肉，最后再用顯微鑷撕離胬肉頭部的逆行切除方法。與常規切除相比優勢在于：①首先在做胬肉頸部切口及結膜下分離時，因胬肉與結膜組織位置固定，且胬肉界限清晰、形態及張力不變，使分離的手術操作相對簡單，分離中不易造成結膜損傷。②撕離胬肉頭部時，此時胬肉頸部與其頭部已剪斷，操作上便于牽拉、撕離、旋轉。③翼狀胬肉是在角膜上皮與前彈力層間推進，其間易于分離[12]，故在用有齒鑷挾住胬肉頭部組織撕離時，可達到從前彈力層全層撕離的效果，采用邊撕邊旋轉的方式，朝角膜中央撕離胬肉頭部，同一層面撕離，不傷及基質層，且撕除胬肉干凈，無殘留，撕除后角膜創面透明、光滑，術后角膜上皮細胞容易貼伏生長修復。④病理解剖學上，胬肉可朝角膜基質層伸出“根”樣組織而固定在角膜上（通過bowmans膜上的微孔）[13]，劉海霞等[11]認為常規胬肉切除用圓刀剝切胬肉頭部的過程中，會將胬肉在角膜上的“根”切斷，而逆行撕除法卻能將“根”連根拔起，從而減少“根”部殘留，或許是其復發率低的一個原因。

淚膜破裂時間可反映淚膜的穩定性，以評價角膜修復情況及淚膜功能。本研究中淚膜破裂時間結果顯示：兩組術后1周的淚膜破裂時間較術前均下降，3周后兩組患者的淚膜破裂時間均有所升高，組內術前、術后1、3周兩兩比較，除觀察組的術前vs術后3周比較差異無統計學意義（P=0.082）外，余兩兩比較差異均存在統計學意義（P<0.001）。術后1周和術后3周觀察組的角膜淚膜破裂時間均比對照組長，比較差異有統計學意義（P=0.002、<0.001）。說明手術對角膜的損傷大，使淚膜穩定性大幅降低，經過3周角膜上皮細胞修復后，觀察組淚膜修復快，接近術前水平，與術前比較差異無統計學意義（P=0.082），與對照組比較差異有統計學意義（P<0.001），而對照組恢復慢，尚未恢復至術前水平（P<0.001）?？紤]胬肉頭部使用撕離方法去除后，術后角膜創面光滑平整，利于角膜上皮的修復及淚膜功能的重建有關。沈楓等[14]研究認為逆行撕除法較常規切除法在角膜創面修復方面優勢明顯，與本研究結果一致。

翼狀胬肉引起散光的原因主要為：胬肉組織侵入角膜邊緣后，對角膜邊緣產生牽扯、壓迫作用，造成角膜局部變平，導致角膜曲率發生改變所致;胬肉組織可侵入角膜基質層后改變了角膜的形態;胬肉組織表面不光滑，亦可導致淚膜不均衡的分布[15]。本研究中兩組術后散光度較術前均有明顯下降，差異有統計學意義（P<0.001），說明胬肉對角膜散光度的影響主要是以物理牽拉壓迫等方式，兩種手術方法清除胬肉后，消除了其對角膜的牽拉壓迫等因素，從而使散光度降低[16]。術前，兩組患者的角膜散光比較差異無統計學意義（P=0.585），術后1、3個月，兩組的角膜散光度組間比較，差異有統計學意義（P<0.001），考慮使用撕離方法對角膜的損傷小，對前彈力層及基質層無明顯損傷，術后角膜表面光滑平整，易于角膜正常曲率的恢復有關。

術后反應上看：觀察組結膜充血、結膜瓣水腫及異物感率（15.63%、9.38%、6.25%）均低于對照組（37.50%、31.25%、28.13%），差異有統計學意義（P<0.05）。疼痛指數（NRS）：術后1、2周觀察組均比對照組低，比較差異有統計學意義（P術后1周=0.036，P術后2周<0.001）。說明逆行撕離法患者術后反應輕，進一步驗證了上述關于逆行撕離法的手術方法整體上對角膜、結膜的損傷較小的觀點。

綜上所述，胬肉頭部采用逆行撕除法比傳統常規切除法具有手術操作簡單，胬肉易于分離，不易損傷角膜基質層，角膜創面殘留胬肉組織少，復發率低，角膜創面透明光滑平整，術后角膜云翳或角膜斑翳率低，術后角膜上皮修復時間短，淚膜功能恢復快，術后散光低，術后反應少等優點，臨床效果顯著，具有一定的推廣價值。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：何玉勤）