血液透析患者自體動-靜脈造瘺術后護理中持續質量改進的應用

劉月霞

【摘要】 目的：探究血液透析患者自體動-靜脈造瘺術后護理中應用持續質量改進的效果。方法：選取2016年8月-2018年9月筆者所在醫院收治的80例血液透析患者，隨機分組，對照組采用血液透析常規護理，試驗組應用持續質量改進，觀察兩組動-靜脈內瘺使用情況與患者自我鍛煉依從性。結果：試驗組首次穿刺成功率（95.2%）高于對照組（78.9%），差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組穿刺后并發癥發生率為2.4%，低于對照組的15.8%，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組自我鍛煉總依從率為97.6%，高于對照組的73.7%，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組患者護理總滿意度為95.2%，高于對照組的76.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：持續質量改進應用在血液透析患者自體動-靜脈造瘺術后護理中，有效提高了首次穿刺成功率與自我鍛煉依從性，減少了并發癥，更提高了患者的護理滿意度，使患者享受到高質量的護理服務，值得采用。

【關鍵詞】 血液透析; 自體動-靜脈造瘺術; 護理; 持續質量改進

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.049 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-0-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of continuous quality improvement in postoperative care of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis patients.Method：From August 2016 to September 2018，80 patients with hemodialysis were randomly divided into two groups.The control group was treated with routine nursing care of hemodialysis，the experimental group was treated with continuous quality improvement.The use of arteriovenous fistula and self-exercise compliance of the two groups were observed.Result：The success rate of the first puncture in the experimental group was 95.2%，higher than 78.9% in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative puncture was 2.4% in the experimental group，lower than 15.8% in the control group（P<0.05）.The total compliance rate of self-exercise in the experimental group was 97.6%，higher than 73.7% in the control group（P<0.05）.The total satisfaction degree of nursing in the test group was 95.2%，higher than 76.3% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous quality improvement is applied in the postoperative care of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis patients，which effectively improves the first puncture success rate and self-training compliance，reduces complications，and improves patient care satisfaction.It is worthwhile to enjoy high quality care.

【Key words】 Hemodialysis; Autologous arteriovenous fistula; Nursing; Continuous quality improvement

First-authors address：Dianbai District Peoples Hospital of Maoming City，Maoming 525400，China

在臨床中血液透析是治療慢性腎衰竭尿毒癥最有效的一種手段，作為一種血液凈化技術，血液透析利用半透膜原理將體內各種有害物質或者代謝廢物、多余電解質移除，進而使血液得到凈化，可以有效糾正水電解質與酸堿平衡[1-2]。對于血液透析患者來說，建立及維護理想血管是保證透析順利進行的關鍵，此外血管通路也是維持血液透析患者的生命線，血液透析患者最常見血液通路是自體動-靜脈內瘺，是一種永久性通路，是血液透析患者最為常用的血液通路[3]。研究將選取筆者所在醫院2016年8月-2018年9月收治的80例血液透析患者，在自體動-靜脈內瘺術后護理中應用持續質量改進取得滿意效果，具體做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2016年8月-2018年9月收治的80例血液透析患者。排除不配合研究、合并精神或意識障礙病例。隨機分組。試驗組42例，男23例，女19例，年齡41～68歲，平均（54.5±2.6）歲，病程1～18個月，平均（9.5±2.3）個月;對照組38例，男22例，女16例，年齡43～70歲，平均（56.5±2.1）歲，病程1～16個月，平均（8.5±2.3）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。全部患者均簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者給予血液透析常規護理干預。試驗組采用持續質量改進的護理干預。方法為：（1）組建持續質量改進團隊，通過查閱文獻、調查走訪等方式獲取持續質量改進相關知識、案例等，為制定持續質量改進護理方案提供參考。（2）持續質量改進方案制定。①計劃階段。確立目標，即將血液透析患者首次穿刺成功率提高，將術后康復訓練的依從性增強，降低并發癥發生率，同時對護理人員與患者、家屬進行相應培訓、教育。②實施階段。對護理人員培訓，熟悉動-靜脈內瘺術、術前與術后護理措施流程、方法、注意事項等，開展專科知識培訓。對患者與家屬培訓，主要是宣教自體動-靜脈內瘺術相關知識、講解保持自體動-靜脈內瘺無菌重要性，告知自體動-靜脈內瘺自我防護方法，具體措施如下： a術后次日進行抬高肢體運動，在術后肢體靜脈回流受到一定的阻礙，導致發生水腫的癥狀，術后將肢體適當的抬高與心臟處于同一水平線，利于靜脈的回流，此外保證造瘺部位皮膚的干燥，避免抓撓。b握拳及腕關節的運動，術肢側肢體在抬高時盡量將五指散開，分別進行握拳、伸直的運動，并反復進行。在術側手部呈自然的狀態下進行腕關節的運動，做內旋、外展的運動，通常情況下在術后1周進行，根據患者的實際情況進行運動，2次/d，每次時間約10 min。另外也可指導患者使用術側手捏橡皮球。c保護造瘺側肢體，禁止在內瘺手臂左采取、測血壓等措施，患者在睡眠時避免其受到擠壓，衣著寬松的衣物，定期對內瘺進行檢查，及時發現出現或存在的問題。③檢查階段。每月檢查1次血流量、并發癥情況，了解患者自我護理知識掌握程度。對檢查結果總結、評估，發現問題集中討論，制定解決對策，進入下一個持續質量改進循環。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患者動-靜脈內瘺使用情況觀察。對兩組患者自我鍛煉依從性進行評估，采用自制調查問卷調查，總分100分，評分>80分為完全依從，60～80分為部分依從，評分<60分為完全不依從。總依從率=（完全依從+部分依從）/總例數×100%。對兩組患者護理總滿意度進行評估，采用自制調查問卷調查，滿分為50分，評分>40分為很滿意，35～49分基本滿意，評分<34分為不滿意。總滿意率=（很滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

用專業統計學軟件SPSS 20.0對研究數據統計處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動-靜內瘺使用情況比較

試驗組首次穿刺成功率（95.2%）高于對照組（78.9%）;試驗組穿刺后并發癥發生率為2.4%，低于對照組的15.8%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組自我鍛煉依從性比較

試驗組自我鍛煉總依從率為97.6%，高于對照組的73.7%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理總滿意度比較

試驗組患者護理總滿意度為95.2%，高于對照組的76.3%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血液透析是治療終末腎病最直接有效的手段，建立良好的動靜脈內瘺是維持反復血液透析常用的血管通路，但是可以使用的血管通路部位有限，為避免發生并發癥及延長內瘺的使用時間，有效的護理有著重要的意義。近年來，隨著醫療技術不斷進步，使得臨床上運用的護理方法與理念日趨多樣化，持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是在質量管理中應用較多的一種標準化、科學化管理體系，CQI在原有質量基礎上不斷地進行更新，制定更高的標準，時護理質量管理處于良性循環中[4-5]。有研究顯示，在血液透析患者護理中中應用CQI，可以有效改善營養不良，降低并發癥發生率[6-8];還有研究認為，CQI是一個循環、不簡單的過程，目標與過程都是不斷進取、改進與創新，沒有終點，最終可使患者達到最佳身心狀態，獲得最滿意護理效果[9-10]。

血液透析患者自體動-靜脈造瘺是一種常見血管通路，其目的是將反復穿刺帶來的創傷減少，降低血栓、感染等并發癥發生率[11-12]。因進行血液透析治療患者通常病情變化快，需要進行程序化、規范化、標準化護理訓練，才能更快速、準確的搶救患者，贏得更多寶貴治療時間。

此次研究，對血液透析患者自體動-靜脈造瘺術后護理中應用CQI，嚴格按照制定CQI方案，每完成一個階段護理后進行檢查與評估，集中討論出現的問題，共同制定解決對策，總結分享更多有價值經驗，保證下一輪CQI工作更好落實，實現CQI有效循環。CQI在血液透析患者自體動-靜脈造瘺術后護理中具有以下優勢：（1）提高了護理人員的學習能力與應變能力，強化了護理人員的專業性，并不斷學習;（2）改變了被動護理的現象，對患者發生危險因素進行評估，并進行預防、監控，避免了并發癥的發生。另外，可根據患者的實際情況安排好患者透析的時間，使患者接受系統的透析治療，根據患者治療情況與血液透析特點制定針對性的血液透析模式，同時予以針對性的宣教，降低了并發癥的發生;（3）與患者建立了良好的感情，使患者信任護理人員，不僅提高了護理滿意度，更避免了醫護糾紛的發生;（4）使護理工作變得有延續性，對發生及存在的問題積極尋找解決對策，不僅保證了患者的安全，也提高了護理質量，使患者享受到高質量的護理服務，也增加了護理人員的責任感。

此次研究結果顯示，試驗組首次穿刺成功率高于對照組，穿刺后并發癥發生率低于對照組，試驗組患者自我鍛煉依從性優于對照組，且試驗組患者護理總滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，持續質量改進應用在血液透析患者自體動-靜脈造瘺術后護理中，有效提高了首次穿刺成功率與自我鍛煉依從性，減少了并發癥，更提高了患者的護理滿意度，使患者享受到高質量的護理服務，值得采用。

參考文獻

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（收稿日期：2019-03-25） （本文編輯：馬竹君）