急診急性腹痛436例臨床診斷分析

廖中華　方凱　肖小培

【摘要】 目的：探討急性腹痛患者的臨床特點及診斷方法，以提高急診診斷率。方法：統計筆者所在醫院急診科在2017年2月1日-12月30日收治的436例急性腹痛患者的臨床資料進行分析。結果：本組病例涉及32種疾病，急診初步明確診斷405例（92.88%）;誤診病例31例（7.11%），內科6例（19.35%），外科16例（51.61%），婦科5例（16.12%）;兒科4例（12.90%）。總有效率為97.48%。結論：急性腹痛是急診常見病癥，應詳細詢問病史，系統查體，完善相關輔助檢查，警惕癥狀體征不典型的病例，動態觀察，擴展臨床診斷思路，分析診斷及鑒別診斷，以提高初診確診率。

【關鍵詞】 急診; 急性腹痛; 臨床診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.059 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-04

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and diagnosis of acute abdominal pain and improve the emergency diagnosis rate.Method：The clinical data of 436 patients with acute abdominal pain admitted to the emergency department of our hospital from February 1 to December 30，2017 were analyzed.Result：There were 32 kinds of diseases in this group，405 cases（92.88%） were initially diagnosed in emergency department，and 31 cases（7.11%） were misdiagnosed，6 cases（19.35%） in internal medicine，16 cases（51.61%） in surgery，5 cases（16.12%） in gynecology，and 4 cases（12.90%） in pediatrics.The total effective rate was 97.48%.Conclusion：Acute abdominal pain is a common disease in emergency department.We should inquire the medical history in detail，check the body systematically，improve the relevant auxiliary examinations，watch out for cases with atypical symptoms and signs，observe dynamically，expand the thinking of clinical diagnosis，analyze the diagnosis and differential diagnosis，so as to improve the rate of initial diagnosis.

【Key words】 Emergency; Acute abdominal pain; Clinical diagnosis and analysis

First-authors address：Ministry of Nuclear Industry of Chengdu City，the 416 Hospital，Chengdu 610051，China

急性腹痛是各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，在臨床上很常見，尤其在急診科。急性腹痛是常見的癥狀表現，是急腹癥的常見首發癥狀，病因復雜，若延遲診斷，可能會導致嚴重不良后果[1]。因此，早期正確的診斷對急性腹痛患者的治療具有重要的臨床意義。筆者統計急性腹痛的病例資料，對此類患者進行回顧性分析，以了解不同疾病腹痛的臨床特點，診斷要點，從而提高確診率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2017年2月1日-12月30日急診收入院治療的436例急性腹痛患者，涉及32種疾病。本組病例中，男267例，女169例;年齡3～78歲，平均（51±13）歲。按疾病科室類型分類：內科急性腹痛87例，外科急性腹痛281例，婦科急性腹痛47例，兒科急性腹痛21例。

1.2 方法

1.2.1 詳細詢問病史 患病以來一般情況及伴隨癥狀等現病史、既往史、家族史、個人史等相關病史的問診。對急性腹痛患者應圍繞腹痛去詢問病史，腹痛的發生發展過程、疼痛位置、強度、有無牽扯或放射痛、引發或緩解因素、有無轉移疼痛、與體位有無關系等。

1.2.2 體格檢查 急診科醫師檢查急性腹痛患者，重點放在與主訴相關的部位。可疑陽性體征，應反復檢查驗證。病理體征與主訴不服者，動態檢查。若患者神志不清，昏迷患者應按系統全面進行體格檢查。

1.2.3 輔助檢查 根據病史及體格檢查，有重點地個性化選擇輔助檢查，如三大常規，生化、淀粉酶、血糖、心肌酶譜、肝腎功能，體液，胸腹部平片，立位腹部平片，彩色多普勒超聲，心電圖，內窺鏡（包括腔內超聲檢查），診斷性穿刺。如病情需要加查腹部CT、MRI、血管造影等，應有針對性地選擇檢查項目。

1.2.4 臨床診斷 根據病史、癥狀、體征、輔助檢查等做出初步診斷或確診。

1.2.5 治療方案 對急性腹痛筆者采取留急診科觀察治療，或請相關專業醫師會診后收入相應的專業科室住院治療，采取非手術治療或手術治療。如：糖尿病并酮癥引起的急性腹痛患者收住內分泌科住院治療;心絞痛、缺血性心肌病引起的急性腹痛患者收入心內科住院治療;胸肺疾病引起的急性腹痛患者收住呼吸內科;膽囊炎、膽道結石引起的急性腹痛患者根據病情選擇保守治療，或急診手術;單純性急性闌尾炎癥狀體征輕微，或診斷不明確時暫時在急診科留觀行抗炎保守治療，癥狀體征典型的闌尾炎均收入外科住院治療;泌尿系結石經解痙止痛對癥處理，轉泌尿科住院治療;急性胰腺炎引起的急性腹痛患者全部收入內科住院治療，或外科住院治療;胃腸穿孔及腸梗阻引起的急性腹痛患者均收入外科治療;胃癌、肝癌、胰頭癌、腎癌、膽囊癌引起的急性腹痛患者收入外科，或腫瘤科住院治療;主動脈夾層引起的急性腹痛患者收入胸心外科住院治療;幽門梗阻、回盲部腫瘤、腸套疊、小腸扭轉、胃擴張、腹壁疝、腹股溝斜疝嵌頓引起的急性腹痛患者收入外科住院治療;子宮腺肌病引起的痛經患者在急診給予鎮痛對癥治療，盆腔炎、附件炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔腫瘤、盆腔膿腫、子宮積膿引起的急性腹痛患者全部收入婦產科住院治療。小兒腹痛待診急診科觀察，或轉兒科住院觀察治療，小兒胃腸炎，急性闌尾炎轉兒科住院治療。

1.3 觀察指標及療效評價標準

統計內、外、婦、兒科誤診情況、危重病例情況及療效。療效評價標準：患者經治療后臨床癥狀基本消失，相關檢查結果提示基本恢復正常則可判定為顯效;患者經治療后臨床癥狀、體征較之治療前具有明顯改善則可判定為有效;治療前后病情病況并未得到有效改善則可判定為無效;總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%[2]。

2 結果

2.1 內、外、婦、兒科誤診情況

本組436例急性腹痛患者中，其中，內科87例（占19.95%），外科281例（占64.44%），婦科47例（占10.77%），兒科21例（占4.81%）。涉及32種疾病，急診初步明確診斷411例（94.26%）;有31例誤診病例（7.11%），內科6例（19.35%），外科16例（51.61%），婦科5例（16.13%）;兒科4例（12.90%），見表1。

2.2 危重病例情況

本組436例中，危重病例34例，包括消化性潰瘍合并上消化道出血、失血性休克3例，急性腸梗阻3例，心肌梗死7例，糖尿病酮癥酸中毒1例，膿毒性休克1例，急性重癥胰腺炎2例，急性化膿性膽管炎3例，消化道腫瘤穿孔1例，腹部外傷肝脾破裂3例，主動脈夾層瘤1例，卵巢囊腫蒂扭轉破裂失血性休克1例，異位妊娠破裂5例，老年性子宮積膿破裂1例，小兒急性肺炎2例。搶救成功率100%，無死亡病例。

2.3 療效

本組436例中，經治療后顯效312例（71.56%），有效113例（25.91%），無效11例（2.52%），總有效率97.48%。

3 討論

急腹癥是急診臨床常見病、涉及多個學科，有些急腹癥病情輕微不危及生命，有些急腹癥病情兇險，處理不及時則會危及患者生命。急腹癥是指腹腔內病變，包括腹外、胸部和系統性疾病引起的急性腹痛，發病時間短于一個星期，可能需要緊急干預。對急腹癥的定義及常見病因的了解有助于急腹癥的識別[3]。急性腹痛疾病據筆者醫院急診科資料統計，在急診疾病中排序位于首位。文獻[4]報道其占急診病例的20%以上，病死率0.5%～5%，包括內科、外科、婦科等多個學科。急性腹痛特點有起病急、病情變化快、病因復雜多樣，包含疾病范圍廣。急性腹痛的發病原因難以準確判定，由于患者不良飲食生活習慣，內臟組織發生病變、其他器官潛在病因等都可能產生急性腹痛反應。急性腹痛也被視為一種全身性疾病，受到了臨床醫務工作者的廣泛關注[5]，急診科醫生接診后，應首先確定患者的生命體征情況，通過患者生命體征的檢測指標及家屬訴求判斷患者病情的輕重[6]。對急診急性腹痛患者，從急性腹痛患者的持續發病時間可以確定為一般腹痛、疑難腹痛、重癥腹痛、死亡。不同的疼痛等級有著不同的治療方式[7].文獻[8-9]報道，在急診過程中應用降階梯思維方式，該種思維方式主要強調在對急診患者實施病情鑒別及診斷工作時，應先按照較嚴重疾病到一般疾病，迅速致命疾病到發展緩慢疾病的原則進行依次鑒別診斷。降階梯思維方式的提出是急診醫學上的一個創新，在急診中，時間就是生命，為患者爭取每一秒的時間，就可能得到不一樣的結果，讓患者在最佳的治療時間得到有效的搶救治療是降階梯思維方式的最終目的。患者在首診時如果病情危急，在救治措施上一定要遵循，救命第一，保護器官第二，恢復功能第三的原則，要先救命后治病，急則治其標，緩則治其本[10]。總結急性腹痛的診斷策略，急性腹痛的病因多種多樣，一般的急性腹痛診斷依據，從患者腹痛的臨床癥狀進行問診。在急性腹痛病因中，首先是由腹腔內臟器官等疾病引起的急性腹痛，然后就是由內科疾病所引起的急性腹痛，再次就是由腹外臟器官所引起的，而其他病因則比較少。應詳細詢問腹痛的部位、性質，疼痛的程度，女性患者注意月經史、婚育史，再結合全面的體格檢查、完善的輔助資料，有的患者必要時，根據患者病情需求對患者進行創傷性、穿刺檢查，如腹腔穿刺檢查、陰道后穹隆穿刺等協助診斷[11].在選擇有創操作檢查時，在臨床檢查之前要征得患者或者其親屬的同意[12]，患者或家屬簽字方可實施，仔細觀察生命體征變化，將檢查結果進行綜合分析，包括其他專業醫生會診意見，判斷病情盡早做出正確診斷，確保患者得到早期有效治療。筆者急診科醫務人員在急診臨床工作中所遇急性腹痛患者要盡可能早期明確診斷，減少誤診、漏診。誤診給患者治療帶來困難，會導致誤治;漏診會延誤了患者的病情，錯過最佳治療階段，會給患者帶來痛苦及經濟負擔。

通過對本組436例急性腹痛患者急診入院診斷與出院診斷進行比較，急診初步明確診斷411例（94.26%）;有31例誤診病例（7.11%），內科6例（19.35%），外科16例（51.61%），婦科5例（16.13%）;兒科4例（12.90%）。在本組436例急性腹痛患者中，內科87例（19.95%），外科281例（64.44%），婦科47例（10.77%），兒科21例（4.81%）。從統計數據來看外科病例比例最高，內科病例其次，婦科病例第三，兒科病例第四。急性腹痛多數屬于外科性疾病，其次是內科性疾病，與文獻報道相似[13]。

回顧本組病例，總結在急性腹痛病例診斷的誤診情況，筆者認為，可以從主觀和客觀兩個方面來分析，（1）主觀方面：①醫師片面地以單一癥狀、體征或檢查結果為依據，診斷疾病，沒有把所有陽性及陰性表現結合起來分析。②醫師單純以經驗為依據，主觀臆斷。③由于隨著現代醫療設備技術的快速發展，有的急診科醫師過分依賴某一輔助檢查結果，然而忽視了體格檢查的重要性，束縛了診斷思路。因此，急診科醫師在診療急性腹痛時，應重視體格檢查的重要性。④急腹癥患者易情緒激動，醫師易被患者情緒影響，尤其兒科患者不能敘述病史，往往由父母，或護送者敘述，給醫生分析病情帶來困難，下診斷結論比較倉促。（2）客觀方面：①任何疾病都有其發生發展的過程，不同的疾病在其變化的某個時期，可能出現相似甚至相同的臨床表現，易產生混淆，導致急診臨床醫師判斷錯誤，例如急性闌尾炎未出現右下腹疼痛前，醫師沒有依據診斷。本組436例急性腹痛病例中就有10例急性闌尾炎被誤診為其他疾病，其中外科4例，內科、婦科及兒科各2例。文獻[14]報道，超聲波在臨床對闌尾炎患者的診斷中，可以將患者的闌尾情況清楚顯示在圖像中，臨床操作簡單便捷，對患者無不良影響，可以用于反復檢查，目前臨床已經將B超檢測方法作為急性闌尾炎一種快速便捷的檢測方法，并且臨床已取得很高的符合率，如果臨床考慮闌尾炎而臨床表現又不典型（即右下腹壓痛），可以借助B超早期明確診斷，尤其小兒闌尾炎較適用該無創檢查。在本組婦科急性腹痛47例中有1例宮外孕是輸卵管壺腹部妊娠，孕周<6周而誤診，原因是癥狀體征不典型，故對生育期的女性患者，無明顯的停經史，而有不規則陰道流血，尿hCG（弱陽性），而在妊娠6周左右，B超沒有能發現宮外胚芽及原始胎心管搏動，僅有少量盆腔積液，尚不能確定是宮外孕，請婦產科會診，進行診斷性刮宮排除了宮內妊娠，入院后觀察6 h追蹤復查B超發現子宮左側附件區有胚芽及原始胎心管搏動，血hCG定量1 245.1 mIU/ml，臨床診斷宮外孕成立。腹腔鏡術后病檢報告左側輸卵管內查見絨毛，確診為宮外孕。值得注意的是部分患者在采集病史時要用關心、體貼、溫和的語言對性生活史進行單獨詢問，才能了解真實情況，為早期診斷提供依據[15]，未婚或者離婚女性患者可能隱瞞病史，多因患者出于保護自身隱私而造成主訴癥狀缺失、性生活史，這也要求醫師在今后的診斷過程中應加強與患者的溝通，而對于不典型癥狀者，則應將檢查項目擴展至內科、外科和婦科，結合病史做出更加全面、準確的診斷[16]。②有些疾病存在特殊臨床表現，例如糖尿病酮癥酸中毒引起腹痛，被誤診為急性胰腺炎病例，發現血糖明顯高于正常，就考慮為急性胰腺炎引起胰腺內分泌功能障礙，導致血糖高，其最終原因為不常見的糖尿病酮癥引起的劇烈腹部疼痛。文獻[17]報道，糖尿病酮癥酸中毒發生時，患者往往存在嚴重的水電解質失衡現象，容易伴有惡心、嘔吐、腹脹等嚴重的胃腸道反應，同時，也會容易出現急性腹痛癥狀。以腹痛為首發表現的糖尿病酮癥酸中毒患者多為劇痛或鈍痛，容易被誤診。本組1例急性上腹部疼痛患者，腹部彩超、淀粉酶等均正常，最后行上腹部CT平掃時發現雙下肺肺炎而確診。本組1例老年子宮積膿破裂，因病史不明確，體征是一個彌漫性腹膜炎表現誤診為卵巢囊腫破裂，B超無提示，婦產科醫生會診不能明確診斷，以彌漫性腹膜炎剖腹探查，術中明確診斷為子宮積膿破裂，彌漫性腹膜炎。③個別醫師在處理急腹癥患者時，在沒有明確病因診斷前，隨意使用止痛藥物，掩蓋了病情，導致誤診，當然既往史有泌尿系結石，膽道結石腹痛反復史，病因明確的腹痛可以應用解痙止痛，緩解疼痛癥狀。④患者發生急腹癥后已經經歷了外院診治，導致患者癥狀輕微、體征不太明顯，這也是一個容易導致誤診的因素，本組1例胃穿孔的老年男性患者，已經在外院按“急性胃炎”治療，疼痛已經有減輕，查體腹膜炎體征已經不明顯，僅有右上腹壓痛，極易誤診為急性膽囊炎，行腹部CT發現腹腔游離氣體，最終確診為空腔臟器穿孔（胃穿孔），行手術治療后康復;本組1例腸梗阻老年患者，經過外院治療，老年腹壁松弛，腹膜炎的體征，壓痛、反跳痛、肌緊張輕微，但腸梗阻的癥狀仍然存在，剖腹探查發現不全性粘連性腸梗阻，手術治愈。文獻[18]報道，有10%老年膽道感染患者缺乏腹部典型體征而表現為精神不振或低血壓，其中毒性休克發生率高，病死率高，故對老年人急性腹痛要特別重視病史及臨床表現。⑤不同個體對疾病的反應不一，導致臨床表現各異，本組1例中年肥胖的急腹癥患者，自訴劍突下壓榨樣疼痛，劇烈難忍，滿頭大汗。當時第一反應就是急性心肌梗死。立即完善心電圖、心肌標志物檢測、上腹及胸部CT，最終排除心肌梗死，確診為急性膽囊炎、膽囊結石，收入院手術治療而愈。文獻[19]報道，急性腹痛發病前三位原因分別為腹腔器官急性炎癥、腹腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛和全身性疾病所致的腹痛腹腔器官急性炎癥主要為腸胃炎、膽管炎、闌尾炎等;胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛主要因心肌梗死、肺梗死、心絞痛、急性心包炎、食管裂孔疝等;全身性疾病所致的腹痛主要因尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等，一般腹痛不是太劇烈。而心血管引起的比較劇烈，心血管疾病源性引起的急性腹痛多為中老年人群，病史中大多有心血管病，例如有心臟病發作、動脈硬化、糖尿病等病史，又伴有血脂代謝異常等，病史中雖無消化系統病史，但發作的急性腹痛與飲食無關，腹痛病因無法明確時，應做輔助檢查，如心電圖、冠脈造影、冠脈CT、血清酶心臟超聲等明確診斷，進而進行鑒別診斷[20]。

在日常急診臨床診療過程當中，急診科醫師首先應該全面掌握各臨床學科的基礎醫學知識及診療技術，對于急性腹痛的急診診斷，要有“準確、快速”的意識，盡快明確腹痛的定位、定性、定因診斷。收集病史時，要對患者給予人性化關懷、以人為本，安撫患者的不安情緒，同時積極收集病史資料，既要有針對性、也要有系統性，注意問診方法，避免誘導性提問，最終達到既系統、真實，又突出重點的要求。

從疾病的誘因來看：高脂肪餐飲常為急性膽囊炎的誘因;暴飲暴食常為急性胰腺炎誘因;腸扭轉常由劇烈活動引起。腹痛部位常為腹內臟器的解剖位置所在，但也有例外，比如闌尾炎有轉移性疼痛過程。另外，內臟器官反位必定是極少數。

發病由輕而重，系炎癥性病變;突發劇烈腹痛，多為空腔臟器穿孔，或者臟器扭轉或破裂。注意年齡和性別：嬰幼兒以腸套疊、先天性消化道畸形、絞窄性疝為多見;兒童常見腸套疊、蛔蟲或嵌頓疝;青壯年要考慮急性闌尾炎穿孔、或上消化道穿孔、老年人以腸道腫瘤穿孔或梗阻多見。在女性多為卵巢囊腫破裂，或異位妊娠破裂，急性盆腔炎、黃體破裂等多見。重視既往史的詢問，比如胃十二指腸穿孔多有潰瘍史;泌尿系結石、膽囊炎、膽石癥等多有過去發作史;粘連性腸梗阻多有腹部手術史，或以前有類似持續性腹痛腹膜炎治療史等。

在診斷急性腹痛過程中應用止痛劑的問題，常因病因診斷不明，為了減輕患者痛苦會使用止痛劑，但會對患者的診斷造成影響，因此使用止痛劑要準確把握患者的癥狀以及病因[21]，筆者認為輔助檢查尚未完成，個別患者疼痛難忍，煩躁不安，不配合檢查，在不影響病情診斷的情況下，可以給予必要的止痛，文獻[22]報道，按：患者飲食不節，臟腑氣機失調，脈絡傳導受損，胃腸氣機阻滯，不通則痛，出現腹痛囑患者仰臥位，后1.5寸毫針針刺手三里、足三里行提插強刺激，后胃脘疼痛立即緩解，留針30 min。再用紅外線燈照射腹部，患者覺胃脘部疼痛完全消失，腹部不適感也明顯緩解。針刺手三里、足三里穴，可使人體臟腑氣血得以順利調整，達到平衡，或局部注射維生素K3，致局部麻脹感，根據筆者觀察穴位止痛方法可緩解疼痛癥狀，不影響病情的診斷，有利患者配合檢查，盡快明確診斷。當然有明確病因比如泌尿系結石反復發作病史、膽道系結石反復發作病史引起的腹痛，是可以應用止痛劑緩解癥狀，以便進一步檢查。

另外，涉及有些急性腹痛患者專業性太強，應及時請有關專科醫師急會診協助診治。比如，兒科急性腹痛有必要請兒外科醫師會診，兒科患者屬于“啞科”，該群體有著特殊性;再比如，婦科患者必須要做婦科檢查，后穹隆穿刺協助診斷時，應該請婦科醫師會診。盡早明確診斷，使急性腹痛患者得到早期有效治療。在對急性腹痛患者進行診療的過程中要遵循以下原則：（1）查明疼痛所導致的原因，如果是外科疾病所導致的，要能夠及時進行專門的處理。（2）全面進行輔助和體格檢查，詢問患者病史，并及時進行會診。（3）要能夠全面掌握各種急性腹痛的治療方法，在治療的過程中還要能夠隨時觀察患者的臨床表現和體征變化[23]。

綜上所述，急性腹痛疾病是急診科所占比例最多的病癥，要求急診科醫師應具備各臨床學科的基礎醫學知識及診療技術，詳細詢問病史、查體，警惕不典型的臨床癥狀體征，完善必要的輔查，動態觀察病情，早期明確診斷，降低誤診率，使患者能夠及時得到有效治療。

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（收稿日期：2019-03-29） （本文編輯：郎序瑩）