鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折的手術方式及應用效果研究

高飚

【摘要】 目的：研究脛骨遠端Pilon骨折患者臨床接受鎖定鋼板治療的效果。方法：選擇筆者所在醫院2017年1月-2018年5月86例脛骨遠端Pilon骨折患者為對象開展研究，其中鎖定組43例患者接受鎖定鋼板治療，解剖組43例患者接受解剖鋼板內固定治療，比較兩組手術效果。結果：鎖定組手術時間、術后下床及骨折愈合時間均短于解剖組，差異均有統計學意義（P<0.05）;鎖定組術后康復優良率為88.37%，優于解剖組69.77%，差異有統計學意義（P<0.05）;鎖定組術后并發癥發生率為6.98%，低于解剖組的23.26%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折能夠獲得良好效果，保證更穩固的固定，減少術后并發癥的發生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 脛骨遠端; Pilon骨折; 鎖定鋼板; 治療; 手術方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-02

Pilon骨折是指影響脛骨遠端踝關節面的一類干骺端骨折，骨折患者多存在程度不一的嵌插，患者的內踝、后踝、外踝都可能受到影響，超過一半的患者同時存在腓骨骨折[1-2]。Pilon骨折一般是因為高強度創傷導致，骨折臨近的軟組織會受到嚴重損傷，內固定方法的選擇會對患者患肢功能恢復情況產生直接影響，所以選擇合適的手術方法進行內固定非常重要[3-4]。本研究以筆者所在醫院2017年1月-2018年5月43例脛骨遠端Pilon骨折患者為研究對象，具體分析鎖定鋼板的臨床治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2017年1月-2018年5月86例脛骨遠端Pilon骨折患者為對象開展研究，納入標準：經影像學檢查確診為脛骨遠端Pilon骨折，確定需要接受手術治療。排除標準：合并其他部位骨折，合并凝血功能障礙，手術依從度過低，合并心腦肝腎嚴重疾病。患者均簽署知情同意書，研究獲得醫院倫理委員會批準開展。根據臨床術式不同分為兩組。鎖定組43例，男24例，女19例;年齡40～72歲，平均（55.28±9.36）歲;骨折分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例;骨折原因：車禍傷17例，高處墜落15例，重物砸傷5例，其他原因6例。解剖組43例，男25例，女18例;年齡41～73歲，平均（55.59±9.14）歲;骨折分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例;骨折原因：車禍傷16例，高處墜落16例，重物砸傷6例，其他原因5例。兩組患者的年齡、性別、骨折原因比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

解剖組接受解剖鋼板內固定治療：做一個切口在脛骨遠端，切開骨膜后剝離，對骨折區情況進行觀察后確定合適的鋼板。直接觀察進行關節面的復位，如果患者存在骨缺損，通過人工骨給予填充。使力線得以恢復，畸形得以糾正，然后經X線機引導下調節鋼板位置，進行加壓固定。需要復位脛骨關節面骨折，應該保持平面為距骨上關節面，最大程度解剖復位碎裂的脛骨下關節面;如果是關節面骨折，經開放式方法實施直接復位，借助克氏針進行撬拔固定，復位滿意后通過螺釘、鋼板實施最后的固定。

鎖定組接受鎖定鋼板治療：保持平躺，常規完成麻醉，在脛骨遠端做一個3～4 cm經內踝向踝前的橫行切口，接著經脛骨嵴折向近側做一個L型切口。注意不要損傷大隱靜脈，將脛骨遠端關節面、粉碎骨塊暴露出來，實施手法牽引，通過直接觀察對關節面進行撬拔復位，借助克氏針、螺釘實施固定。如果患者骨缺損情況比較嚴重，填充松質骨以幫助固定。按照患者骨折線從切口皮下將鎖定鋼板插入，經X線機透視將螺釘擰入并進行固定，另外在鋼板近端做一個0.5 cm的小切口，將3枚螺釘擰入切口中。如果患者有明顯骨缺損，通過人工骨進行填充。

兩組患者術后均常規使用抗生素抗感染，抬高患肢加快血液循環。術后1～2周下床進行踝關節及膝關節的功能鍛煉，定期接受X線機檢查骨折愈合情況。

1.3 觀察指標

（1）手術效果。比較兩組患者手術時間、術后首次下床時間、術后骨折愈合時間。（2）并發癥。比較兩組患者皮緣壞死、切口感染、內固定松動、骨折延遲愈合各類并發癥發生情況。

1.4 評價標準

術后康復質量標準分為優、良、差三個等級，優：基本沒有疼痛感，踝關節背屈5°以上，跖屈40°以上，成角畸形不足3°;良：有輕微疼痛感，踝關節背屈0°～5°，跖屈25°～40°，內翻30°～40°，外翻5°～8°;差：有明顯疼痛感，踝關節背屈不足0°，跖屈不足25°，內翻超過40°，外翻超過8°。計算并比較兩組術后康復優良率。

1.5 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，手術效果指標等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，并發癥發生率、術后康復優良率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

鎖定組手術時間短于解剖組，術后首次下床時間短于解剖組，術后骨折愈合時間短于解剖組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發癥

鎖定組患者術后并發癥發生率為6.98%，低于解剖組的23.26%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 康復優良率

鎖定組術后康復優良率為88.37%，明顯高于解剖組的69.77%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床部分Pilon骨折也嘗試通過非手術方法進行治療，雖然非手術方法對于患者軟組織保護作用更好，不過這種治療無法使患者關節面完整性得到恢復，有研究建議脛骨遠端Pilon骨折Ⅰ型患者接受非手術方法治療，對于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折患者則應該接受手術方法治療[4-5]。

當前臨床用于固定脛骨遠端Pilon骨折的方法包括外固定支架結合有限內固定、鎖定鋼板、解剖鋼板內固定等[6]。本研究解剖組接受解剖型鋼板治療，這一方法應用短螺紋松質骨螺釘，經鋼板釘孔松質骨螺釘能夠進行30°以內的方向調整，給予骨折斷端最大程度加壓，另外解剖鋼板能夠依據患者具體脛骨形態定制，術中不需要進行預彎塑形，所以手術操作難度較低[7]。不過這一方法也存在其不足，如果應用長鋼板，可能引起骨折對位對線不良，為了減少這一情況的出現，必須在安裝好鋼板后對骨骼生理軸線進行嚴格檢查[8]。另外假設僅一側應用解剖鋼板無法維持對側的穩定性，則應該在對側安一個短的普通鋼板。隨著研究的深入，鎖定鋼板逐漸應用于這類骨折的治療中，其是在解剖鋼板的基礎上進行進一步改進，將螺釘設計為鎖定鋼板的形式，防止螺釘滑動，最終使其形成一個角度固定的單橫梁構造[9]。

本研究鎖定組接受鎖定鋼板治療，結果與接受解剖鋼板內固定的解剖組相比，手術時間更短，且術后下床時間、術后骨折愈合時間均更短（P<0.05）;鎖定組術后康復優良率為88.37%，較解剖組的69.77%顯著更高（P<0.05）;另外鎖定組、解剖組術后并發癥發生率（6.98% vs 23.26%）比較差異有統計學意義（P<0.05）。從上述研究結果可以得知，鎖定鋼板治療頸骨遠端Pilon骨折能夠使患者術后更迅速開始功能鍛煉，手術安全性更高，患者術后骨折康復效果更好。

分析鎖定鋼板應用的具體優勢，體現在其可以將負荷下內固定的剪切力向螺釘與骨之間的壓力轉換，這樣能夠使固定后有更高的穩固性，同時，鎖定螺釘具備良好的角度穩定性，可以向各個組件比較均勻地分布應力，防止某一個骨-螺釘應力過于集中，并且通過應力的分布能夠保證整體的固定力度更優于單個螺釘的力度之和[10]。鎖定鋼板雖然是內置使用，不過實際上起到的是外固定作用，但在實踐中需要確定好鋼板的長度，合理的鋼板長度對于骨折穩固性的提升非常重要，一般針對簡單骨折，可以選擇較骨折端長度長8～10倍的鋼板;如果是粉碎性骨折，則鋼板長度可以為骨折端長度的3倍[11]。另外，簡單骨折的主要骨折塊必須要利用2枚螺釘對3層皮質進行固定，如果是粉碎性骨折，需要固定的皮質則多一層，同時必須保證螺釘-釘孔的比重不超過0.5[12]。為了保證手術效果的最大化，醫生必須根據患者病情進行嚴格手術方案的制訂，保證操作的熟練、準確，保證手術的安全性。

綜上所述，鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折能夠加快患者術后骨折愈合，減少術后并發癥，值得推廣。

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（收稿日期：2019-03-11） （本文編輯：郎序瑩）