腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠患者的效果及對(duì)術(shù)后輸卵管再通率、妊娠情況的影響

黃小燕　何文靜

【摘要】 目的：探討異位妊娠患者實(shí)施腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療的效果及對(duì)術(shù)后輸卵管再通率、妊娠情況的影響。方法：擇取2017年1-12月筆者所在醫(yī)院婦科收治的80例異位妊娠患者實(shí)施研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為開(kāi)腹組（n=40）和腹腔鏡組（n=40），開(kāi)腹組實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療，腹腔鏡組運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療，分析兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后輸卵管再通率、術(shù)后1年妊娠情況。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后輸卵管再通率92.5%，顯著高于開(kāi)腹組67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率82.5%、總受孕率85.0%均顯著高于開(kāi)腹組的32.5%、50.0%，再宮外孕率2.5%，顯著低于開(kāi)腹組的17.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：異位妊娠患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，且術(shù)后輸卵管再通率及受孕率高。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠; 腹腔鏡; 開(kāi)腹手術(shù); 輸卵管再通率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.068 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）22-0-03

異位妊娠是目前婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，是受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的狀態(tài)，異位妊娠以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，多數(shù)患者早期以停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血為主要癥狀，隨受精卵發(fā)育會(huì)引起輸卵管破裂，流產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹腔內(nèi)出血、劇烈腹痛癥狀，嚴(yán)重時(shí)引起失血性休克。及早終止妊娠，并保留孕婦生育功能是目前處理異位妊娠的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容[1]。手術(shù)治療是目前治療異位妊娠的主要手段，開(kāi)腹手術(shù)治療和腹腔鏡手術(shù)治療是目前異位妊娠治療的常用手術(shù)方案，為明確兩種術(shù)式的手術(shù)效果及安全性，本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院婦科80例異位妊娠患者分組后分別實(shí)施了開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年1-12月筆者所在醫(yī)院婦科收治的80例異位妊娠患者實(shí)施研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施超聲檢查、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，并參照《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)確診為異位妊娠者[2];存在有生育要求者;意識(shí)清晰者;實(shí)施手術(shù)治療者;存在腹腔鏡手術(shù)指證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他婦科疾病者;手術(shù)不耐受者;其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變者;存在其他影響妊娠情況疾病者;精神障礙及治療配合度較差者;中途退出研究、失訪者。按隨機(jī)數(shù)表法分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組，各40例。開(kāi)腹組患者年齡18～40歲，平均（28.7±7.1）歲;初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦12例;停經(jīng)時(shí)間34～59 d，平均（46.5±10.2）d;異位妊娠部位：輸卵管傘部2例，輸卵管壺腹部32例，輸卵管峽部6例。腹腔鏡組患者年齡18～40歲，平均（28.8±=7.2）歲;初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;停經(jīng)時(shí)間34～59 d，平均（46.4±10.7）d;異位妊娠部位：輸卵管傘部1例，輸卵管壺腹部33例，輸卵管峽部6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者自愿配合手術(shù)治療且簽署知情同意書(shū)。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

開(kāi)腹組實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，使患者采取平臥狀態(tài)，對(duì)下腹部正中部位取長(zhǎng)約5～8 cm縱切口，逐層切開(kāi)，直視下探查腹腔，確定患者妊娠部位，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行輸卵管切除或病灶清除，輸卵管切除者沿輸卵管系膜切斷、縫扎，病灶切除者實(shí)施輸卵管切開(kāi)取胚，術(shù)后常規(guī)沖洗盆腔及腹腔、止血，關(guān)閉切口。

腹腔鏡組運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療，實(shí)施氣管插管靜脈復(fù)合全麻，取膀胱截石位，頭低臀高傾斜20°～30°，對(duì)臍孔下實(shí)施穿刺，建立氣腹，氣腹壓維持10～12 mm Hg，置入腹腔鏡全面探查，探查盆腔及輸卵管情況，確定輸卵管妊娠部位，根據(jù)患者實(shí)際異位妊娠部位在下腹建立其余操作孔，經(jīng)操作孔置入相關(guān)器械實(shí)施操作。需實(shí)施輸卵管病灶清除者，在輸卵管妊娠部位系膜對(duì)側(cè)面，沿輸卵管2 cm切口。需實(shí)施輸卵管切除者，可電凝切斷輸卵管系膜，近子宮角部電凝切斷輸卵管處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析患者手術(shù)情況（手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）。（2）分析患者術(shù)后輸卵管再通率情況。輸卵管再通：在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)實(shí)施輸卵管碘油造影，以宮腔碘油充盈迅速，盆腔內(nèi)彌散良好為再通。（3）分析患者術(shù)后1年妊娠情況（宮內(nèi)妊娠、再宮外孕）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)后輸卵管再通率情況比較

腹腔鏡組術(shù)后輸卵管再通37例，開(kāi)腹組為27例。腹腔鏡組術(shù)后輸卵管再通率為92.5%，顯著高于開(kāi)腹組67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.813，P=0.005）。

2.3 患者術(shù)后1年妊娠情況

腹腔鏡組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率、總受孕率顯著高于開(kāi)腹組，再宮外孕率顯著低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

異位妊娠發(fā)生誘因較多，輸卵管手術(shù)、輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良等均會(huì)影響輸卵管管腔情況，導(dǎo)致管腔狹窄，并影響受精卵著床，最終導(dǎo)致輸卵管破裂、流產(chǎn)，患者輸卵管破裂時(shí)多出現(xiàn)急性腹腔內(nèi)出血和腹痛癥狀，處理不及時(shí)可危及生命安全。部分患者采取藥物治療異位妊娠效果不佳，需實(shí)施手術(shù)治療。其中開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是較為常用的兩種術(shù)式。

以往臨床多通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)治療，在開(kāi)腹手術(shù)治療時(shí)可在直視下觀測(cè)病灶情況，對(duì)妊娠物清除效果良好，但開(kāi)腹手術(shù)治療時(shí)創(chuàng)傷較大，患者手術(shù)過(guò)程出血相對(duì)較多，對(duì)于機(jī)體影響較大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高;且實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療時(shí)手術(shù)術(shù)野受限，出血情況會(huì)影響視野，從而導(dǎo)致深部胚胎組織清除效果不佳，會(huì)影響輸卵管再通效果;此外，實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療時(shí)手術(shù)切口較大，術(shù)后極易形成瘢痕，影響美觀度及患者滿(mǎn)意度。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式可在腹腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)傷較小，便于患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);手術(shù)過(guò)程中可通過(guò)腹腔鏡清晰地觀測(cè)到病灶情況，有效保證妊娠物清除效果，對(duì)于深部組織清除效果良好;腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)術(shù)野清晰，操作過(guò)程較為簡(jiǎn)單，切口較小，患者術(shù)后切口恢復(fù)較好，瘢痕少，可有效滿(mǎn)足患者的美觀度需求。

本研究中腹腔鏡組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，何蕓[3]的研究中觀察組（腹腔鏡手術(shù)）患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、開(kāi)始排氣時(shí)間、住院時(shí)間也顯著優(yōu)于對(duì)照組（開(kāi)腹手術(shù)），與本研究結(jié)果一致，說(shuō)明實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，且患者術(shù)后恢復(fù)更快，分析原因是：在腹腔鏡手術(shù)治療中只需建立操作孔，無(wú)須行手術(shù)切口，創(chuàng)傷更小，更利于術(shù)后恢復(fù);術(shù)中通過(guò)腹腔鏡技術(shù)輔助病灶探查，可減少不必要的創(chuàng)傷，進(jìn)一步減少出血，降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間;在腹腔鏡手術(shù)操作中可使腹腔和盆腔處于封閉環(huán)境，操作過(guò)程可有效避免開(kāi)腹手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的臟器暴露情況，可有效避免空氣、操作中手套及紗布等相關(guān)因素對(duì)組織的影響，減少感染及腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，更利于患者術(shù)后恢復(fù);腹腔鏡手術(shù)術(shù)中實(shí)施電凝止血，止血效果良好，且通過(guò)腹腔鏡引導(dǎo)沖洗，可在腹腔鏡下探查盆腔及腹腔出血的沖洗效果，有效減少胚胎及凝血塊殘留情況，減少對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[4-5]。

保留妊娠功能是許多宮外孕患者的需求，而輸卵管通暢情況是直接影響術(shù)后受孕情況的重要因素。本研究中腹腔鏡組術(shù)后輸卵管再通率92.5%，顯著高于開(kāi)腹組的67.5%，且腹腔鏡組術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率82.5%及總受孕率85.0%，顯著高于開(kāi)腹組32.5%、50.0%，再宮外孕率2.5%，顯著低于開(kāi)腹組的17.5%，賴(lài)桂萍等[6]的研究中觀察組（腹腔鏡手術(shù)）術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率57.78%，也顯著高于對(duì)照組（開(kāi)腹手術(shù)）的37.78%，與本研究結(jié)果相符，說(shuō)明通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可有效改善患者預(yù)后情況，對(duì)于患者術(shù)后妊娠功能影響更小，也可通過(guò)輸卵管再通來(lái)減少再次宮外孕，更能滿(mǎn)足患者需求。分析原因可能是在腹腔鏡手術(shù)治療中可將腹腔鏡探頭探查的圖像經(jīng)顯示屏幕放大，清晰顯現(xiàn)深部胚胎組織、殘余絨毛組織、殘余血塊情況，可有效提升妊娠組織清除效果，減少胚胎組織殘留對(duì)輸卵管通暢情況的影響，提升輸卵管再通率;且腹腔鏡手術(shù)能在清除妊娠組織的基礎(chǔ)上盡可能保留輸卵管，改善術(shù)后受孕率;此外，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷更小，對(duì)輸卵管管腔損傷更小，術(shù)中采取電凝止血，可減少開(kāi)腹手術(shù)治療過(guò)程中縫扎止血導(dǎo)致的管腔狹窄、管腔粘連情況，進(jìn)一步減少對(duì)輸卵管再通及受孕情況的影響[7-8]。在腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中還可充分了解輸卵管情況，為患者后續(xù)治療提供指導(dǎo)。但實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)對(duì)技術(shù)要求較高，治療過(guò)程中需根據(jù)患者實(shí)際妊娠部位選擇合適的術(shù)式，對(duì)輸卵管傘部妊娠需實(shí)施輸卵管切開(kāi)，對(duì)未破裂的峽部和壺腹部妊娠需實(shí)施輸卵管開(kāi)窗，對(duì)出現(xiàn)大出血或嚴(yán)重組織破壞者可實(shí)施輸卵管切除[9-10]。另外，腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)還具有一定適應(yīng)證，出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂、宮外孕病灶直徑過(guò)大、盆腔感染等患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前需加強(qiáng)對(duì)患者的檢查和評(píng)估，確定合適的手術(shù)方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[11-12]。

綜上所述，異位妊娠患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，且術(shù)后輸卵管再通率及受孕率高，可有效滿(mǎn)足患者生理需求，運(yùn)用價(jià)值高。

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（收稿日期：2019-02-27） （本文編輯：郎序瑩）