非瓣膜性房顫射頻消融術后應用間歇性加壓充氣術預防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

彭大艷　肖永佳　覃松柏　楊華

【摘要】 目的：探討非瓣膜性房顫（atrial fibrillation，AF）射頻消融術后應用間歇性加壓充氣術（intermittent pneumatic compression，IPC）預防下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的效果，試圖為臨床診療提供參考依據。方法：自2016年1月1日起連續納入湖北省荊州市中醫院及荊州市中心醫院收治的行射頻消融術的非瓣膜性AF患者80例為研究對象，依據RAND函數將患者隨機分為對照組及試驗組。對照組采取常規抗凝治療，試驗組予以射頻消融術后應用間歇性加壓充氣術治療，為期1周。比較兩組術后3、7 d股靜脈血液流速及相關凝血功能指標，隨訪90 d，統計兩組再住院率。結果：試驗組術后3、7 d PSV及MFV均高于對照組，術后7 d試驗組D-D含量顯著低于對照組（P<0.05）。隨訪90 d，試驗組再住院率顯著低于對照組（P<0.05）。結論：間歇性加壓充氣術治療能夠有效改善非瓣膜性AF患者射頻消融術后PSV及MFV水平，降低D-D含量，從而有效預防DVT的發生。射頻消融術后應用間歇性加壓充氣術可降低患者再住院率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 間歇性加壓充氣術; 深靜脈血栓; 心房顫動

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-03

深靜脈血栓癥（deep venous thrombosis，DVT）與肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombin embolism，PTE）具有相同的病理生理機制，統屬于靜脈血栓栓塞癥（venous thrombin embolism，VTE）類別，是侵襲性手術最常見的并發癥[1-3]。研究報道，在排除并發瓣膜性心臟病的心房顫動（atrial fibrillation，AF）患者中，亦存在許多DVT的危險因素：房顫時心房失去有效的收縮功能，左房射血減少將導致血流速度減慢、瘀滯;心房容積較正常竇性心律者擴大、內徑增加，心房內易形成附壁血栓;心房與心室節律不一致也會導致前負荷血液處于高凝狀態[4]。隨著導管消融技術的發展，及對外科迷宮手術原理的借鑒，射頻消融術已成為當前AF的一線治療方法。而DVT正是射頻消融術的重要并發癥之一，嚴重影響患者的術后轉歸和生存質量[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于往年同期相關患者就診量的分布情況，連續性納入湖北省荊州市中醫院及荊州市中心醫院自2016年1月1日起收治行射頻消融術的非瓣膜性房顫患者為研究隊列，直至納入滿80例為止。AF的診斷依照美國AHA、ACC、HRS組織于2014年聯合發布的《心房顫動診治指南》[6]及國內解讀版：動態心電圖可見P-on-T現象，多伴有房性期前收縮，在激動及交感神經興奮時心房顫動發作，聽診為心律不齊及心音強弱不等。DVT的診斷及危險度分級依照美國臨床藥學學會（American college of clinical pharmacy，ACCP）于2012年發布的《關于深靜脈血栓診斷治療指南》[7]第9版進行，診斷體系由D-二聚體、彩色多普勒超聲檢查及金標準下肢深靜脈造影進行判斷：D-二聚體陽性、超聲檢查陽性，或超聲陰性但造影結果為陽性，可判斷為深靜脈血栓。危險度分級：腫瘤、癱瘓或近期下肢石膏固定及臥床>3 d，或4周內進行大手術，沿深靜脈走行有局部壓痛，下肢水腫，與健側相比小腿周徑增大>3 cm，DVT病史，凹陷性水腫，淺靜脈側支循環障礙均為1分，疑似DTV的診斷均為-2分，總分<0分為低度危險，1～2分為中度危險，≥3分為高度危險。納入標準：（1）確診為心房顫動、診療資料完整，于筆者所在醫院接受射頻消融在內的規范化治療;（2）年齡≥18歲，具備基本的理解及表達能力;（3）依從性尚可、院外能堅持規律服藥。排除標準：（1）外院接受射頻消融手術，于筆者所在醫院行后期診療;（2）合并以下疾病對診療產生干擾：心臟外科手術指征、陳舊性腦卒中、各型VTE、嚴重凝血功能異常、嚴重下肢靜脈畸形、陳舊性心肌梗死、肝腎功能衰竭、妊娠。經納入及排除標準，于2018年7月19日完成80例研究對象的數據搜集。基于Excel工作表，使用RAND函數為80例研究對象配上隨機數字序列，依照序列號分為對照組及試驗組。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。患者對研究內容知情并自愿參加本次研究。

1.2 方法

所有患者均嚴格按照房顫診療指南完成術前各項準備工作，充分評估出血風險，并停用華法林予以低分子肝素橋接[8]。兩組均行射頻消融術積極治療AF，對照組采取常規抗凝治療，試驗組在對照組基礎上應用間歇性加壓充氣術對雙下肢進行早期預防，術后對兩組進行隨訪。

1.2.1 間歇性加壓充氣術 使用前常規檢查間歇充氣加壓治療儀性能是否完好，告知患者間歇加壓充氣治療目的、操作方法、注意事項等，保證治療期間能夠積極配合。患者取平臥位，用壓力腿套包裹雙下肢，型號根據下肢的周徑選擇。設置充氣末腿套壓力為45 mm Hg，開始充氣，加壓順序依次為腳踝、小腿、大腿，全部充滿后所有部位的氣囊同時放氣，片刻后繼續充氣治療，周而復始。每次治療時間為40 min，2次/d，確保所有患者療程≥1周。

1.2.2 術后隨訪 術后隨訪90 d，觀察所有患者的轉歸情況。隨訪方式：術后定期（每隔1周）行心血管內科專科門診、電話隨訪、不適隨診三種渠道結合，如患者表現出任何異常癥狀，及時完善相關檢查以明確診斷。

1.3 觀察指標

（1）兩組均于術后3、7 d檢測繼發DVT的相關臨床指標：經超聲探查股靜脈血液的收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（diastolic velocity，EDV）、平均血流速度（mean flow velocity，MFV）。（2）比較術后3、7 d的相關凝血指標：國際標準化比值（international normalized ration，INR）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、血小板（blood platelet，PLT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。（3）兩組進行為期90 d的術后隨訪，統計再住院率。

1.4 統計學處理

選擇SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組再住院率對比

隨訪90 d，對照組再住院6例，試驗組再住院1例，再住院率分別為15.00%、2.50%，試驗組再住院率顯著低于對照組，差異有統計學意義（字2=3.914，P=0.048）。

2.2 兩組術后3 d DVT及凝血相關指標對比

試驗組PSV及MFV顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組EDV、FIB、PT、D-D、INR比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術后7 d DVT及凝血相關指標對比

試驗組PSV、MFV及EDV均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組D-D顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組FIB、PT、INR比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

心房顫動是當前發病率最高的一類心律失常疾病，隨著年齡的增長，房顫發生率也隨之增加[9]。因血流速度緩慢、血管壁受損、血液呈高凝狀態、心房附壁血栓等因素，極易導致深靜脈血栓形成[10]。近年來，伴隨射頻消融術的推廣與普及及患者依從性的普遍不足，術后并發各型VTE的報道逐漸增加[11-12]。

本研究基于筆者所在醫院行射頻消融術的非瓣膜性AF患者應用IPC，探討IPC術預防DVT的療效，試圖探尋改善房顫患者預后轉歸的臨床手段。結果顯示，實施IPC干預可顯著促進患者術后3 d的PSV及MFV，其趨勢在術后7 d變得更為顯著，并能顯著降低患者術后7 d血清D-二聚體含量，說明在術后高凝血狀態下予以IPC干預，對于維持纖溶酶和抑制酶間的動態平衡具有切實作用。

綜上所述，IPC是預防非瓣膜性AF患者行射頻消融術后伴發DVT的有效手段，具有無創、操作簡便、占用醫療資源少的優勢，無須增加抗凝藥物劑量，無相應的不良反應，對于患者、醫務人員均為優質干預策略。然而，受制于患者醫保報銷政策及隨訪時間較短，本研究仍存在一定局限性，后期應進一步根據AF患者的不同導管手術方式、其他實驗室檢查項目等做進一步回歸分析，并增加隨訪期內的相關臨床指標，以期為改善本病的預后提供更為詳實的臨床依據。

參考文獻

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（收稿日期：2019-03-12） （本文編輯：李盈）