4028 例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候回顧分析*

許 飛，唐超炫，周文強(qiáng)，肖勇洪，熊光軼，吳晶金，張 玲，，彭江云，△

（1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明650500；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明650021）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為其特征，常累及手、腕、肘、膝、踝及足關(guān)節(jié)等。若未能規(guī)范治療，病情漸進(jìn)性發(fā)展加重，可導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，最終使患病關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，甚至喪失功能。本研究通過(guò)回顧性分析云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科2009 年1月-2018 年12 月4 028 例RA 患者住院病歷，對(duì)其中醫(yī)證候的分布規(guī)律情況總結(jié)分析，以探討其分布規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 本研究收集2009 年1 月-2018 年12 月在云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科住院治療的RA 患者病歷資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]參照1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考王承德等編著《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[3]，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]，并結(jié)合云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科RA 診療方案，將RA 分為以下8個(gè)證候：風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、痰瘀痹阻證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證、寒熱錯(cuò)雜證、氣陰兩虛證、腎虛寒凝證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合RA 的西醫(yī)及中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；第一診斷為RA；病歷資料完整。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合RA 的西醫(yī)及中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；第一診斷不是RA；病例資料不完整。

2 方法

2.1 研究方法 將所有納入研究的RA 患者病歷資料記錄于預(yù)先設(shè)計(jì)的病-證調(diào)查表中，內(nèi)容包括性別、年齡、病程及中醫(yī)證候。為保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，將由專(zhuān)人進(jìn)行錄入，雙人進(jìn)行審核。審核無(wú)誤后數(shù)據(jù)進(jìn)一步匯總、篩選，建立電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次調(diào)查結(jié)束后，將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、篩選，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料采用單方向方差分析，P＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

3 中醫(yī)證候總體分布情況

本研究共納入4028 例RA 患者的病歷資料，其中男性798 例，占19.8%，女性3 230 例，占80.2%。在4 028 例患者中，風(fēng)寒濕痹證2118 例（52.6%）、風(fēng)濕熱痹證646 例（16.0%）、痰瘀痹阻證87 例（2.2%）、氣血虧虛證191 例（4.7%）、肝腎虧虛證366 例（9.1%）、寒熱錯(cuò)雜證600 例（14.9%）、氣陰兩虛證4 例（0.1%）、腎虛寒凝證16 例（0.4%）。4 028 例RA 患者不同年齡段、不同性別、不同病程與中醫(yī)證候分布情況，見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 4028 例RA 患者不同年齡段中醫(yī)證候分布情況 n（%）

表2 4028 例RA 患者不同性別與中醫(yī)證候分布情況 n（%）

表3 4028 例RA 患者不同病程與中醫(yī)證候分布情況 n（%）

4 討論

RA 歸屬于中醫(yī)“痹證”“痹病”等范疇，中醫(yī)診斷為“尪痹”[1]。《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《類(lèi)證治裁·痹癥論治》云：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合，而犯其經(jīng)絡(luò)之陰也。風(fēng)多則引注，寒多則掣痛，濕多則重著，良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”指出RA 由正氣內(nèi)虛，風(fēng)寒濕等外邪侵襲，痹阻于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)所致。《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“痹癥有瘀血說(shuō)”，痹久累及臟腑，以致肝脾腎等臟腑虧虛，氣血生化乏源，痰飲、瘀血內(nèi)停，故而易出現(xiàn)肝腎虧虛、氣血虧虛、痰瘀互結(jié)等證。

本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，在4 028 例患者中，中醫(yī)證候分布情況為：風(fēng)寒濕痹證（52.6%），風(fēng)濕熱痹證（16.0%），寒熱錯(cuò)雜證（14.9%），肝腎虧虛證（9.1%），氣血虧虛證（4.7%），痰瘀痹阻證（2.2%），腎虛寒凝證（0.4%），氣陰兩虛證（0.1%）。由此可見(jiàn)，云南地區(qū)RA 患者活動(dòng)期以風(fēng)寒濕痹證為主要臨床證候；并提示RA 雖以正虛感邪為關(guān)鍵病機(jī)，但活動(dòng)期以邪氣為急，故臨床證候以實(shí)證居多，虛證次之，其中實(shí)證分布頻率由高到低排序?yàn)椋猴L(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證、痰瘀痹阻證；虛證分布頻率由高到低排序?yàn)椋焊文I虧虛證、氣血虧虛證、腎虛寒凝證、氣陰兩虛證。

RA 可發(fā)生于任何年齡，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷升高[5]。本次研究顯示RA 患者的年齡段主要集中在40～70 歲，發(fā)病平均年齡（55.37±13.12）歲；證候與不同年齡階段的關(guān)系總結(jié)如下：10～40 歲RA患者其證候主要是：風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證；41～60 歲RA 患者其證候主要是：風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證、肝腎虧虛證，氣血虧虛證；61～80 歲RA 患者其證候主要是：風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證、肝腎虧虛證，氣血虧虛證、痰瘀痹阻證；80 歲以上RA 患者其證候主要是：風(fēng)寒濕痹證、肝腎虧虛證、氣血虧虛證。通過(guò)對(duì)以上各年齡段證候的分析可知：風(fēng)寒濕痹證可出現(xiàn)于任何年齡段，而隨著年齡的不斷增加，肝腎虧虛證、氣血虧虛證、痰瘀痹阻證的患者逐漸增多，此證候的變化與中醫(yī)基礎(chǔ)理論相符合，正如《素問(wèn)·上古天真論篇》中云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子。丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八則齒發(fā)去”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇曰：“年四十，陰氣自半也……”青壯年者，體質(zhì)壯實(shí)正氣充足，一旦感邪，正氣能夠奮起與之抗?fàn)帲识啾憩F(xiàn)為實(shí)證。隨著年齡的增長(zhǎng)，人之臟腑漸衰、氣血化生乏源，進(jìn)而使筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而致痹，故RA 疾病早期以實(shí)證為主，后期往往以虛證為主要病機(jī)。

根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，RA 的發(fā)病率女性高于男性，男女患病比例為1 ∶4[6-8]。而本次研究亦顯示（見(jiàn)表2），RA 的中醫(yī)證候在性別的分布方面存在顯著差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），男女病例大概為1 ∶4，與流行病學(xué)調(diào)查相符。

本次研究RA 患者平均病程為（8.17±8.12）年（見(jiàn)表3），因活動(dòng)期RA 患者主要是由于風(fēng)寒濕熱等邪侵襲機(jī)體，留滯筋脈，致筋脈痹阻而發(fā)病，因此本研究顯示各病程住院RA 患者以風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證較為多見(jiàn)。病程遷延日久，耗傷正氣，以致氣血虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)；或久病陽(yáng)虛，無(wú)以推動(dòng)氣血、津液運(yùn)行，而致瘀血、痰濕內(nèi)停，日久則出現(xiàn)痰瘀痹阻之證。

通過(guò)以上分析可知，RA 好發(fā)于女性，年齡集中于40 歲以上，病程長(zhǎng)；因本次研究病例均來(lái)自RA 患者住院部既往病例，其患者多處于病情活動(dòng)期，故證候以偏實(shí)證為主，風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證在RA 患者中醫(yī)證候中總占比較大，與團(tuán)隊(duì)前期針對(duì)云南地區(qū)RA 中醫(yī)證候流調(diào)研究結(jié)論基本一致[9]。RA患者活動(dòng)期以邪實(shí)為主要矛盾，故RA 活動(dòng)期以祛風(fēng)散寒、清熱除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛為基本法則，輔以補(bǔ)虛之品；病程日久則以臟腑虧虛、氣血不足、筋脈失養(yǎng)為主要矛盾，故RA 緩解期以補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血為基本法則，輔以祛邪之藥；病程中，每易兼夾痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物而使病情加重，故遣方用藥當(dāng)不忘兼癥而加減用藥。因此，RA 的中醫(yī)治療應(yīng)以“急則治其標(biāo)、緩則治其本”為基本原則，緊遵“因地制宜、因時(shí)制宜、因人制宜”之理論，結(jié)合云南地區(qū)風(fēng)寒濕證為主要證候的特點(diǎn)，在云南地區(qū)針對(duì)該證候開(kāi)展中醫(yī)藥防治RA 的理論與臨床研究具有重大意義。團(tuán)隊(duì)前期研究針對(duì)云南地區(qū)RA 的主要病機(jī)創(chuàng)新性提出“陽(yáng)虛邪湊”的中醫(yī)理論[10-11]；并總結(jié)出吳生元教授治療RA 風(fēng)寒濕痹證之經(jīng)驗(yàn)方-溫陽(yáng)通絡(luò)方運(yùn)用于臨床，相關(guān)臨床研究及實(shí)驗(yàn)室研究均提示溫陽(yáng)通絡(luò)方（蠲痹顆粒）治療RA 風(fēng)寒濕痹證具有良好的臨床療效及安全性[12-22]，均提示“溫陽(yáng)通絡(luò)法”治療RA 在云南地區(qū)具有較大的臨床價(jià)值，當(dāng)進(jìn)一步研究并推廣。