顱內破裂動脈瘤患者術前再出血危險因素分析

邢霞，皮紅英，紀歡歡

顱內動脈瘤破裂是腦血管意外中較為常見的疾病，具有很高的發病率、病死率及致殘率[1]。顱內破裂動脈瘤確診后手術治愈率在70%以上，然而由于各種原因，部分患者在確診后并不能馬上進行手術，等待手術期是再出血發生率較高的時間段，有效預防再出血對降低患者死亡率具有重要的意義[2]。本研究通過對450例顱內破裂動脈瘤患者進行了回顧性研究，篩選可能影響患者術前再出血的相關危險因素，為臨床防治術前再出血提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續回顧性收集2011年1月- 2015年12月在解放軍總醫院第一醫學中心、首都醫科大學附屬北京天壇醫院、解放軍總醫院第八醫學中心神經外科收治的顱內破裂動脈瘤患者作為研究對象。納入標準：①符合中華醫學會腦血管分會2013年修訂的《顱內動脈瘤栓塞疾病診治指南》中有關顱內破裂動脈瘤的診斷標準[3]；②臨床經DSA確診為顱內動脈瘤，并通過頭顱CTA或MRA檢查證實存在蛛網膜下腔出血；③住院期間均進行了動脈瘤栓塞術；④臨床資料完整。排除有顱內其他腫瘤、Hunt-Hess分級為Ⅴ級者、心肝腎功能嚴重不全者、凝血功能異常者、顱內血管畸形者、手術治療前死亡者等。

1.2 調查內容 設計《顱內破裂動脈瘤患者入院后術前再出血的危險因素流行病學調查表》，由接受調查培訓的研究者實施回顧性調查，查閱醫院信息系統資料和病歷資料。收集可能影響顱內破裂動脈瘤患者入院后術前再出血的相關危險因素，包括年齡、性別、BMI、飲酒史[過去30 d中，至少飲過1杯酒（1/2瓶啤酒、125 g葡萄酒或40 g白酒）為有飲酒史]、吸煙史（每天吸煙1支以上，連續或累計6個月為有吸煙史）、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦水腫、合并腦血管痙攣（根據CT、MRA或DSA檢查來判斷，從發病到術前期間）、癲癇（入院后至術前癲癇發作癥狀）、發病至入院時間、入院時動脈收縮壓、動脈瘤檢查方法（CTA、MRA、DSA）、動脈瘤位置（前交通動脈、大腦中動脈、頸內動脈、基底節動脈）、動脈瘤形狀是否規則（囊狀規則、不規則）、動脈瘤直徑、劇烈咳嗽（入院1 d內）、情緒異常波動、過早搬動或下床活動（動脈瘤破裂后24 h內）、用力排便、GCS評分、Hunt-Hess分級（Ⅰ級～Ⅳ級）、術前再出血情況等。

1.3 調查方法 根據患者入院后術前是否發生再出血，將患者分為無出血組和再出血組，對兩組患者采集的調查表數據進行單因素分析和多因素分析。

1.4 統計學分析 應用軟件SPSS 20.0進行數據分析，計量資料符合正態分布，以表示，單因素組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，單因素組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸，模型篩選采用逐步回歸法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間對入院的480例顱內破裂動脈瘤患者進行了回顧性調查，能收集到完整病例資料者有450例，問卷有效率為93.75%（450/480）。450例病例中，男性238例（52.89%）、女性212例（24.92%）；平均年齡（57.54±11.39）歲；BMI（25.06±2.68）kg/m2；頸內動脈瘤175例、前交通動脈瘤167例、大腦中動脈瘤92例、基底節動脈瘤16例；入院后GCS評分顯示：重型（3～8分）100例、中型（9～12分）251例、輕型（13～15分）99例；患者Hunt-Hess分級：Ⅰ級59例、Ⅱ級141例、Ⅲ級120例、Ⅳ級130例。顱內破裂動脈瘤患者術前發生再出血有106例，再出血率為23.56%（106/450）。

2.2 影響顱內破裂動脈瘤患者術前再出血的單因素分析 術前再出血組的年齡≥50歲、飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、腦水腫、合并腦血管痙攣、癲癇、動脈收縮壓≥160 mm Hg、動脈瘤不規則、動脈瘤直徑≥10 mm、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便的發生率高于無出血組，差異有統計學意義；另外，兩組的動脈瘤檢查方法、動脈瘤位置、GCS評分、Hunt-Hess分級等因素的差異也均有統計學意義（表1）。

2.3 影響顱內破裂動脈瘤患者術前再出血的多因素分析結果 多因素分析顯示，高血壓、合并腦血管痙攣、癲癇、DSA檢查、動脈瘤形狀不規則、腫瘤直徑≥10 mm、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便、Hunt-Hess分級高等11項因素為術前再出血的獨立危險因素（表2）。

3 討論

本研究結果顯示，高血壓、合并腦血管痙攣、癲癇、DSA檢查、動脈瘤形狀不規則、腫瘤直徑大、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便、Hunt-Hess分級高等因素為顱內破裂動脈瘤患者術前再出血的獨立危險因素。

既往研究提示高血壓會增加血管脆性及血壓波動性，顱內動脈瘤破裂后會導致血壓進一步升高，導致患者血管薄弱處再次破裂出血的風險性明顯增加[4]。結合本研究結果，提示臨床應重視對患者的血壓等生命體征進行監測，在擇期手術前需將患者收縮壓控制在合理范圍內，確保患者腦供血充足和血壓穩定。

表1 術前再出血組和無出血組的單因素比較分析結果[n（%）]

關于腦血管痙攣的發病機制目前尚未明確，可能與蛛網膜下腔出血后血凝塊紅細胞釋放出氧合血紅蛋白等物質誘發腦血管痙攣，另外，血液中的血管收縮活性物質也可能誘發痙攣發生[5]。癲癇并發癥可出現于蛛網膜下腔出血的任何過程中，其誘發機制可能是血液中的活性物質對大腦皮層細胞刺激所致，可引起患者腦血流量和顱內壓升高并誘發腦水腫，既往也有研究顯示癇性發作為顱內動脈瘤破裂后再出血的高危因素[6]。本研究顯示腦血管痙攣和發病后出現癲癇癥狀均為動脈瘤破裂后術前再出血的高危因素，提示在動脈瘤栓塞術前采用預防血管痙攣和癲癇發作藥物有可能減少早期再出血的發生。

表2 影響顱內破裂動脈瘤術前再出血的Logistic回歸分析結果

動脈瘤形狀呈現不規則或者葉形的患者術前再出血發生率處于較高水平，這可能與不規則的動脈瘤內部血流動力學異常有關[7]。動脈瘤直徑較大不僅是動脈瘤初次破裂出血的危險因素，而且是破裂動脈瘤再出血的高危因素，直徑≥10 mm的動脈瘤具有較高的再出血風險性，特別是在初次出血后的3 d內，動脈瘤直徑是預測再出血的一項獨立危險因素[8]。原發性蛛網膜下腔出血—般采用Hunt-Hess分級法來對患者的臨床狀態進行分級，用來選擇手術時機和判斷患者預后情況[9]。本研究的結果顯示動脈瘤形狀不規則、動脈瘤直徑較大和Hunt-Hess分級高均為動脈瘤栓塞術前發生再出血的獨立危險因素，雖然上述幾項因素不能人為改變，但在了解其對患者再出血的影響后，臨床治療時可作為判斷患者預后的指標，對指導患者治療方案和治療時機的選擇均具有重要意義。

有劇烈咳嗽的患者發生術前再出血的風險增高，這可能與劇烈咳嗽引起患者血壓瞬間升高、顱內壓異常波動，顱內血管血流對顱內動脈血管壁的沖擊力加大，從而造成患者動脈瘤再出血的發生[10]。情緒異常波動和精神過度緊張可導致患者交感神經興奮，甚至腦血管痙攣，從而誘發顱內動脈瘤破裂再出血[11]。另外，本研究結果顯示進行DSA檢查的患者，其術前再出血發生率明顯增高，既往研究認為其機制可能與患者情緒緊張有關[12]。上述研究結果提示臨床醫護人員需做好破裂動脈瘤患者的情緒安撫，進行心理疏導，保證患者情緒穩定，另外，對臥床和呼吸道感染的高風險人群應加強呼吸道管理，促進痰液順利排出，避免劇烈咳嗽。

顱內動脈瘤破裂后，由于患者機體組織可早期進行血液凝集和自行修復，而血液凝集作用可以使得患者動脈瘤出血暫時停止，但是這種臨時凝結的纖維化組織不夠牢固，患者若被過早搬動或過早下床活動，機體的自凝狀態就會破壞，從而導致顱內動脈瘤破裂再出血的發生[13]。因此建議患者入院后急性期應臥床休息，避免過早搬動患者。患者臥床后腸道蠕動變弱和排便習慣的改變可導致患者便秘，用力排便會增加患者的腹內壓，從而導致心率加快、血壓升高，引起顱內血管血流速度的異常改變，導致再出血[14]。臨床治療的同時應加強護理，增加患者膳食纖維攝入量，加快腸蠕動，減少便秘的發生。

本研究為回顧性研究，樣本來自多家醫院、樣本量較大且研究時間跨度較大，存在檢查評估標準不完全統一、數據不完整等問題，有待于擴大樣本進行前瞻性分層研究進一步對顱內破裂動脈瘤患者的危險因素進行分析。

【點睛】對多中心、較大樣本量的顱內破裂動脈瘤患者的術前再出血影響因素進行回顧性分析，發現高血壓、合并腦血管痙攣、癲癇、DSA檢查、動脈瘤形狀不規則、動脈瘤直徑≥10 mm、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便、Hunt-Hess分級高等多種因素是術前再出血的獨立危險因素。