改良Iselin術與切開復位內固定術治療Bennett骨折的對比研究

（新疆生產建設兵團醫院 創傷外科，新疆 烏魯木齊 830002）

第一掌骨粗而短，骨折部位多發生在第一掌骨的基底部，第一掌骨基底部骨折約占手部骨折的4%[1]。Bennett骨折是指第一掌骨基底部骨折合并第一腕掌關節脫位或者半脫位[2]。骨折近端內側由于因掌側斜韌帶和掌喙韌帶的附著保持在原位，而骨折遠端由于拇收肌及拇長展肌的牽拉向橈背側脫位或半脫位[3-4]。本研究旨在比較改良Iselin術和切開復位內固定術治療Bennett骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月在新疆生產建設兵團醫院接受手術治療的36例Bennett骨折患者。其中，接受改良Iselin術的患者19例（實驗組），接受切開復位內固定術的患者17例（對照組）。實驗組：男性15例，女性4例；年齡20～52歲，平均（30.79±7.90）歲；受傷至手術時間為50.5～54.0 h，平均（52.13±1.05） h；右側13例，左側6例。對照組男性14例，女性3例；右側12例，左側5例，年齡22～56，平均（30.06±7.71）歲；患者受傷至手術時間為50.0～53.5 h，平均（52.09±1.08）h。納入標準：①符合Bennett骨折診斷標準；②閉合的新鮮Bennett骨折（＜1周）；③年齡18～60歲；④能完成病例隨訪。排除標準：①血管神經損傷需要手術切開探查；②重度骨質疏松癥；③精神疾病；④嚴重內科疾患難以耐受手術；⑤拇指受傷前合并其他疾患影響功能。

1.2 方法

1.2.1 改良Iselin 術 臂叢神經麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，術者縱向牽引拇指。使用拇指在第一掌骨基底部加壓來完成復位，完成閉合復位后，使用兩枚克氏針進行固定，近端克氏針進針的方向為傾斜向近端和內側。需穿過第一掌骨基底部的兩層皮質以及第二掌骨的一層皮質，穿過第一掌骨基底部的第2層皮質時應盡可能緊貼第二掌骨。遠端克氏針進針的方向為傾斜向遠端和內側打入，同樣穿過第一掌骨的兩層皮質以及第二掌骨的一層皮質，接著通過C臂透視確認兩枚克氏針在正確位置。與Iselin固定術不同的是，兩枚克氏針在皮外保留1～2 cm的長度，并彎曲90°，使用連接器進行固定。通過控制兩枚克氏針展開虎口區，再進行固定，去除多余的克氏針。術后需在克氏針進針處覆蓋無菌紗布，鼓勵患者早期適度活動關節。術后第1周隨訪觀察克氏針有無松動，第3周行X射線檢查是否發生骨折再移位。術后第6周即可在門診拆除克氏針，第8周可用力抓握。見圖1。

1.2.2 切開復位內固定術臂叢神經麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，在第一掌骨橈背側行弧形切口，根據骨折部位調整切口長度。在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱間進行鈍性分離進入，注意對橈動脈和橈神經淺支進行保護，并且避開關節囊，清理骨折周圍血凝塊。采用T型或L型鋼板和螺釘進行固定，鋼板T型或L型部置于掌骨基底部，固定后被動活動拇指觀察骨折固定是否牢固，術后固定2周后逐步開展適量功能鍛煉，鋼板于術后1年取出。見圖1。

圖1 手術前后對比圖

1.3 療效評價

療效評價參照Kjaer-Petersen標準：①腕掌關節面臺階或分離＜1 mm為優；②1～2 mm為良；③＞2 mm為差。采用中華醫學會手外科學術會上肢部分功能評定試用標準評定腕掌關節功能，①優：拇指橈側外展角度90°，掌側外展角度40°，拇指功能與健側相同；②良：拇指橈側外展角度70～89°，掌側外展角度30～39°，拇指功能基本正常，無疼痛；③差：拇指橈側外展角度50～69°，掌側外展角度20～29°，疼痛明顯，功能異常。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、受傷部位及受傷至手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術時間、出血量及住院費用比較

兩組患者手術時間、出血量及住院費用比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術時間、出血量及住院費用比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、出血量及住院費用比較（±s）

實驗組19 38.37±2.39 4.47±1.02 7 448.32±146.92對照組17 60.24±3.19 13.59±1.54 13 291.53±442.03 t值 -23.440 -21.113 -54.437images/BZ_109_236_1878_2244_1948.pngimages/BZ_109_236_2140_2244_2211.png

2.3 術后療效分析

參照Kjaer-Petersen標準對術后復位情況進行評估，兩組患者術后第1天、第6周復位情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明改良Iselin術發生再移位概率小，同切開復位內固定術一樣固定穩定可靠（見表3）。參照中華醫學會手外科學術會上肢部分功能評定試用標準對腕掌關節功能進行評價，兩組患者術后第1天、第6周功能情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明改良Iselin術術后功能恢復確切（見表4）。兩組患者術后第6周復查時，分別出現1例骨折再移位患者，再次處理后臨床愈合。實驗組與對照組患者術后并發癥發生率分別為5.26%和5.88%。兩組患者術后并發癥發生率比較，經Fisher確切概率法檢驗，差異無統計學意義（P=1.000）。

表3 兩組患者術后第1天、第6周骨折復位情況比較 例（%）

表4 兩組患者術后第1天、第6周腕掌功能情況比較 例（%）

3 討論

有學者認為，位移較小的關節外骨折可以通過手法復位夾板固定處理[5]。但大多數學者認為，即使位移很小的關節外骨折也需要手術治療，因為拇指過伸容易出現骨折再移位的風險[6]。關節外骨折也有學者使用微型鎖定鋼板[7]，臨床預后良好。術后平均疼痛評分為0.2，QUICK DASH為17.4，術后為對側握力的95.5%。15例患者中有3例出現再次移位。筆者研究對照組患者同樣為微型鎖定鋼板，而改良Iselin術的手術時間、出血量及住院費用低于對照組，說明改良Iselin術具有耗時短、微創及經濟等優點。

大多數學者認為，合并有大骨塊Bennett和Rolando骨折需行切開復位內固定術[8]。手術目的是獲得解剖復位，減少發生創傷性關節炎的概率。LECLE等[9]對21例合并有大骨塊Bennett骨折進行長達7年的隨訪，受傷的手平均力量恢復到對側手的89%，但是有1例患者在術后第9周出現骨折再移位。改良Iselin術通過對克氏針添加固定器進行固定，減少骨折再移位發生的概率。通過統計學分析發現，兩組患者骨折再移位發生的概率較低，改良Iselin術固定牢靠。

治療小骨塊Bennett骨折的共識是閉合復位和經皮克氏針固定[10]，但經皮克氏針固定的方式存在爭議。克氏針是否通過大多角骨掌骨關節，通過大多角骨掌骨關節可能會加重關節病變。BRUSKE等[11]對接受跨大多角骨掌骨關節的經皮克氏針的患者進行平均18個月的隨訪，術后平均力量恢復到對側的80%，所有患者拇指恢復背伸功能。但21例中有16例患者大多角骨掌骨關節發生創傷性關節炎，這就是Iselin術被提出的原因。閉合復位后，2枚固定的克氏針留在關節外，從而減少創傷性關節炎發生的風險[12]。Iselin術的原理是構建一個穩固的梯形，其邊緣由2塊掌骨和2根克氏針構成，固定直到克氏針去除，但是這個術式有個缺點，其穩定性不足[13]。而改良Iselin術結合了外固定器穩固的優勢治療第一掌骨基底部骨折[14]。本組只有1例在術后第6周出現骨折再移位，這可能和患者功能鍛煉方式存在不當有關。筆者的研究中，改良Iselin術與切開復位內固定術的預后無差異。此外，改良Iselin術還具有術中拍片次數少，減少輻射量，不必2次手術等優點[15]。改良Iselin術適用性也較廣，包括關節內骨折和關節外骨折。

本研究為回顧性研究，具有一定的局限性，樣本量也相對較小。改良Iselin術適用廣泛，包括關節內和關節外的第一掌骨基底部骨折。改良Iselin術優點眾多，包括耗時短、微創、經濟、固定牢靠、輻射量少及免除二次手術等優點，具有臨床推廣價值。