通氣散聯合阿莫西林克拉維酸鉀對急性化膿性中耳炎的療效分析

齊偉平，馮亮，羅恬（.寶雞市中心醫院 耳鼻喉科，陜西 寶雞 70003；.陜西省中醫醫院 耳鼻喉科，陜西 西安 7000）

急性化膿性中耳炎（acute purulent otitis media,APOM）臨床常表現為耳痛、耳鳴、耳道流膿、鼓膜穿孔及聽力下降[1]。若未及時治療，會反復流膿、病情遷延不愈，對聽力造成嚴重影響[2]。阿莫西林克拉維酸鉀是由阿莫西林與克拉維酸鉀復合而成；阿莫西林可廣譜殺菌；克拉維酸鉀不可逆抑制耐藥菌產生的β-內酰胺酶，是復發性或持續性急性中耳炎的首選藥物[3]。臨床常因不規范使用抗生素，引起病原菌耐藥[4]，且患者多伴病毒感染，甚至合并真菌感染，故單純抗菌效果欠佳[5]。陳華[6]用通氣散治療分泌性中耳炎，證實其具有抗菌消炎、化濕的功效。本研究將通氣散聯合阿莫西林克拉維酸鉀治療APOM，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月寶雞市中心醫院收治的84例APOM患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組42例。對照組予口服阿莫西林克拉維酸鉀片；觀察組口服通氣散聯合阿莫西林克拉維酸鉀。納入標準：①符合APOM西醫診斷標準[7]，臨床表現為耳痛、耳鳴、聽力減退及外耳道流膿，全身可有發熱、畏寒等中毒癥狀；體征：耳部觸診乳突有壓痛；耳鏡檢查：鼓膜松弛部充血、腫脹，向外膨出，局部可見小黃點，炎癥不能控制時出現鼓膜穿孔；聽力檢查：多為傳導性聾，少數為混合性聾或感音神經性聾；實驗室檢查：血象升高；②符合中醫診斷標準[8]，發病時間＜3 d；③治療前1周內未使用抗生素。排除標準：①慢性中耳炎急性期；②耳鼻咽喉有腫瘤病或手術史；③合并肝腎、消化系統及心臟嚴重疾病；④藥物過敏；⑤合并惡性腫瘤；⑥處于孕期或哺乳期。本研究通過本院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組患者局部清理耳道分泌物，同時耳部滴注左氧氟沙星（6～10滴/次，2次/d），鼓膜無穿孔則用1%酚甘油減輕疼痛，若有發熱則視情況予以藥物退熱。對照組口服阿莫西林克拉維酸鉀（強力阿莫仙，珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H20010772），0.457 g/次，3次 /d。觀察組在對照組基礎上加服通氣銀翹散（石菖蒲15 g、川穹15 g、葛根15 g、升麻 12 g、蒼術 10 g、香附 30 g 及柴胡 30 g），150 ml/次，3次/d，以水煎服。兩組患者治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]判定，①無效：耳痛、發熱及鼓膜充血等無改善，甚至加重；②好轉：耳痛、發熱基本消失，耳道的分泌物較前減少，鼓膜充血較前減輕；③顯效：耳痛、發熱好轉，耳道分泌物消失，鼓膜有輕度充血，基本恢復聽力；④痊愈：耳痛、發熱及鼓膜充血消失，無耳道分泌物，完全恢復聽力。總有效率=（好轉+顯效+痊愈）/總例數×100%。

1.3.2 兩組聽力閾值及致病菌清除觀察兩組治療前及治療2周后聽力閾值改善程度及致病菌清除情況。于治療前后采集鼓膜附近標本，嚴格遵守無菌操作。試管內行致病菌培養及藥物敏感實驗，并計算致病菌總清除率。總清除率=治療后致病菌清除總例數/治療前致病菌總例數。

1.3.3 外周血CD4+、CD8+T 細胞 于治療 2 周后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，留取其中的2 ml放置在EDTA抗凝管中混勻等待測定。使用美國貝克爾曼庫爾特公司FC500型號液式細胞儀及相應的FACS溶血素和抗體試劑測定外周血CD4+及CD8+T細胞，并采用美國貝克爾曼庫爾特公司的高效C×P軟件獲得百分率數據。

1.3.4 外周血白細胞介素-2（Interleukin-2,IL-2）、白細胞介素-4（Interleukin-4,IL-4）及白細胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）比較 于治療 2 周后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，余下的3 ml離心留取血清等待測定。采用酶聯免聯吸附法測定血清中IL-2、IL-4及IL-6的含量，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.3.5 不良反應對兩組患者治療期間可能發生的不良反應進行記錄。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n =42）

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床治療總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=3.900，P=0.048）；觀察組臨床治療總有效率高于對照組。見表2。

2.3 兩組患者聽力閾值比較

兩組患者治療前聽力閾值比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后聽力閾值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后聽力閾值較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n =42，例（%）]

表3 兩組患者治療前后聽力閾值比較（n =42，dB，±s）

表3 兩組患者治療前后聽力閾值比較（n =42，dB，±s）

對照組27.54±2.52 21.35±2.27 11.828 0.000觀察組27.57±2.55 18.12±2.16 18.326 0.000 t值 0.054 6.680 - -images/BZ_122_236_2127_1198_2204.pngimages/BZ_122_236_2435_1198_2511.png

2.4 兩組患者治療后致病菌清除情況比較

兩組患者治療后總清除率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.460，P=0.035）；觀察組清除率高于對照組。見表4。

2.5 兩組患者治療前后外周血 CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較

兩組患者治療前外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較治療前下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者治療前后外周血 IL-2、IL-4 及IL-6比較

兩組患者治療前外周血IL-2、IL-4及IL-6比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后外周血IL-2、IL-4及IL-6比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后外周血IL-2、IL-4及IL-6比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后外周血IL-2、IL-4及IL-6較治療前下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表6。

2.7 不良反應情況

兩組患者治療過程中未發現藥物使用的不良反應，心電圖及肝腎功能亦無異常。

表4 兩組患者治療前后致病菌清除情況比較（n =42）

表5 兩組患者治療前后外周血 CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較（n =42，±s）

表5 兩組患者治療前后外周血 CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比較（n =42，±s）

t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組10.42±4.06 5.19±2.42 7.171 0.000 6.03±2.27 3.48±1.54 6.025 0.000 2.51±0.69 1.37±0.23 10.158 0.000對照組10.29±3.36 8.26±2.28 3.240 0.002 5.98±2.32 4.46±1.42 3.621 0.001 2.48±0.52 1.84±0.25 7.189 0.000 t值 0.160 5.984 - - 0.100 3.032 - - 0.225 8.966 - -P值 0.873 0.000 - - 0.921 0.003 - - 0.823 0.000 - -CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+組別t值 P值t值 P值

表6 兩組患者治療前后外周血 IL-2、IL-4 及 IL-6 比較（n =42，pg/ml，±s）

表6 兩組患者治療前后外周血 IL-2、IL-4 及 IL-6 比較（n =42，pg/ml，±s）

t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組5.06±0.79 4.49±0.78 3.327 0.001 6.87±1.94 5.21±1.78 4.086 0.000 4.21±2.06 3.31±1.63 2.220 0.029觀察組4.98±0.83 3.32±0.93 8.630 0.000 6.65±1.88 3.62±1.67 7.809 0.000 4.43±2.01 2.20±1.69 5.503 0.000 t值 0.452 6.247 - - 0.528 4.222 - - 0.495 3.064 - -P值 0.652 0.000 - - 0.599 0.000 - - 0.622 0.003 - -IL-2IL-4IL-6組別t值 P值t值 P值

3 討論

APOM是耳鼻喉科常見病，也是致聾重要原因之一，主要由變態反應、增殖體炎及細菌感染至鼓膜、耳膜、甚至是骨質，引起咽鼓管阻塞、發炎[10-11]。阿莫西林克拉維酸鉀是β-內酰胺類抗菌藥物之一，具有廣譜、強效的抗菌作用，在APOM治療中得到廣泛應用。但臨床不合理使用抗菌藥，大大增加致病菌耐藥概率。此外，真菌感染也加重APOM的病情進展[12]。我國傳統中醫藥治療APOM中取得一定的進展，與常規抗生素聯合治療獲得很好的療效[13]。APOM在中醫范疇中，屬于膿耳，內因多由肝、腎、膽及脾等臟腑出現功能失調，外因多由風熱濕邪外侵所致。急性發作的早期歸因為風熱在表，故以疏風解毒及清熱消腫治療為主。當鼓膜穿孔之后，還需要利濕活血等治療。通氣散源自《醫林改錯》，方中所用石菖蒲、川穹、葛根及升麻具有抑菌消炎及調節免疫功能作用[14]。本次將通氣散與阿莫西林克拉維酸鉀聯合治療APOM，對其臨床治療效果作對比觀察。

本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示通氣散聯合阿莫西林克拉維酸鉀治療APOM療效顯著。通氣散組方中石菖蒲可散風去濕、理氣活血；川穹可祛風通絡、活血化瘀；葛根可清風寒、退肌熱；升麻可清熱解毒；蒼術可祛風散寒、燥濕健脾；香附可疏肝解郁、理氣寬中；柴胡可和解表里、疏肝解郁[15]。諸藥合用，諸癥則消。石菖蒲具有抗真菌功效；川穹可抑制多種桿菌；葛根、升麻可抑菌消炎；香附、柴胡可抗感染及抑制變態反應。故在抗感染方面，兩種藥物藥理作用協同，更能有效清除致病菌，促進組織損傷的恢復，改善聽力。本次研究中亦得到相似的結果，兩組治療后致病菌較治療前下降，且觀察組清除效果更加明顯。兩組治療后聽力閾值降低，且觀察組低于對照組。

APOM患者體內IL-2、IL-4及IL-6等炎癥因子參與多種炎癥反應和自身免疫疾病，故可對患者病情的嚴重程度進行判斷。與此同時，機體免疫功能的降低也參與APOM的發生、發展。CD4+及CD8+T淋巴細胞是免疫功能的重要組成部分。IL-2可促進T細胞亞群的生長及活化B細胞增殖，參與免疫調控及抗體反應；IL-4可刺激激活T細胞及B細胞增殖，在適應性免疫及調節免疫中起關鍵作用；IL-6促進T細胞增殖，誘導B細胞分化[16]。CD4+及CD8+在T淋巴細胞的免疫調節中起著重要作用，CD4+可促進T淋巴細胞抗體生成，CD8+可抑制T淋巴細胞的增殖以及抗體合成[17]。研究結果顯示，兩組治療后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較前下降，觀察組低于對照組。兩組外周血IL-2、IL-4及IL-6較治療前下降，但觀察組下降更顯著，提示阿莫西林克拉維酸鉀與通氣散的聯合使用可改善機體免疫功能與炎癥反應。推測可能為兩種藥物聯合使用較單純阿莫西林克拉維酸鉀抗菌效果顯著，抑制炎癥反應，進一步減少炎癥反應對機體的免疫應答刺激，從而減少T淋巴細胞的增殖及分泌。

綜上所述，通氣散聯合阿莫西林克拉維酸鉀治療APOM療效肯定，可有效清除致病菌，減輕炎癥反應，改善聽力及免疫力，臨床參考價值高。但因本次研究病例有限，有待大規模研究進一步證實。