基于“圓運動”理論采用柴胡桂枝干姜湯治療肝郁脾虛型不寐病的臨床觀察

高 霖，張廣政，沈海鵬，鄭曉芬，傅葉飛，羅雪文

（龍巖市中醫院，福建 龍巖 364000）

不寐是指經常不能獲得正常睡眠的一類病癥［1］，是臨床的常見病、多發病。當今社會生活壓力的增大及飲食結構的改變導致肝郁脾虛型患者逐漸增多，但現今文獻中治療肝郁脾虛型不寐病的臨床研究報道較少，且治療效果良莠不齊。近年來，彭子益先生的“圓運動”理論為中醫臨床治療提供新的思路，筆者以“圓運動”理論為指導，采用以柴胡桂枝干姜湯為基本方治療肝郁脾虛型不寐病，取得良好的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 參照《CCMD－3中國精神障礙分類與診斷標準》［2］中失眠癥的診斷標準：① 幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；② 具有失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念；③ 對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；④ 至少每周發生3次，并至少持續1個月。

1.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］中肝郁脾虛證的辨證標準。 ① 主癥：胃脘或脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽；②次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛腹瀉，瀉后痛減，舌苔白或膩，脈弦或細。除夜寐不安外，應具備以上主癥 3項；或主癥2項，次癥2項，方可診斷。

1.3 納入標準 ① 符合診斷及辨證標準；② 匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分＞7分［4］；③ 自愿接受觀察并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ① 合并嚴重心臟病、肺部疾病及甲狀腺功能紊亂、精神分裂癥、抑郁證、腫瘤患者；② 有酒精依賴史、近期內服用其他藥物或者有明顯外界干擾影響睡眠者；③ 對本研究所使用藥物成分過敏者。

1.5 一般資料 選取2017年1月—2018年10月于龍巖市中醫院就診的肝郁脾虛型不寐病患者64例，采用隨機數字表法分為觀察組33例和對照組31例。2組在性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組觀察組n 31 33男17 14女14 19年齡／歲48.52±13.58 43.21±14.57病程／月13.35±6.84 12.52±7.07

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予艾司唑侖（山東信誼制藥有限公司）治療，每次2 mg，每日1次，睡前0.5 h服用，連續治療4周。

2.1.2 觀察組 以柴胡桂枝干姜湯為基礎方，藥物組成：柴胡 15 g，黃芩 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，生牡蠣（先煎）30 g，天花粉10 g。隨證加減：伴有腹痛、脅痛、腹脹等氣滯明顯者，加木香 10 g，砂仁6 g；伴有胸脅脹悶、目赤耳鳴等肝郁化火者，加龍膽草10 g，生梔子10 g；伴有脘腹痞悶、口黏痰多等痰氣交結者，加瓜蔞15 g，竹茹10 g；伴有噯腐吞酸、食滯不化等消化不良者，加神曲15 g，山楂10 g；伴有情緒不穩嚴重者，加遠志10 g，合歡皮10 g；伴有神疲乏力、四肢倦怠等氣血虛弱者，加生曬參10 g，當歸10 g；伴遇事善驚，惶惶惕惕等膽氣不足明顯者，加生龍骨（先煎）30 g；具體藥量依據患者的病情在組方基礎上予以劑量的調整。煎服保存方法：由龍巖中醫院煎藥房統一煎煮分包封裝，煎煮后的中藥由患者自己放于普通保鮮冰箱保存，取出后溫熱，每次1包，每日2次，分別于午飯及晚飯后0.5 h服用，療程4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 PSQI評分 評價2組治療前后不同階段的睡眠質量，量表由9個自評項目及5個他評項目組成，其中18個條目組成7個因子，每個因子隨嚴重程度由低到高按0～3分積分，累計各個因子得分即為總分。總分范圍為0～21分，得分越高，睡眠質量越差［4］。

2.2.2 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］療效判定標準擬定。① 治愈：主要癥狀消失或基本消失，評分減分率≥75%或PSQI評分≤7分；② 顯效：主要癥狀明顯改善，50%≤評分減分率率＜75%；③ 有效：主要癥狀改善，25%≤評分減分率＜50%；④ 無效：主要癥狀無改善或加重，評分減分率＜25%。

2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

3.2 2組各治療階段PSQI評分比較 見表3。

表3 2組各治療階段PSQI評分比較（） 分

表3 2組各治療階段PSQI評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

治療4周10.94±3.301）9.15±3.131）2）治療前15.10±2.57 14.40±3.34治療1周11.90±2.781）13.55±2.881）2）治療2周10.71±2.881）11.36±2.421）治療3周10.58±2.371）10.33±2.151）組別對照組觀察組n 31 33

3.3 2組不良反應情況 2組治療前后血常規、尿常規、肝腎功能均未見明顯異常。

4 討 論

“圓運動”理論由清末民國時期的名醫彭子益先生提出，與黃元御所著《四圣心源》中的理論一脈相承，他根據宇宙大氣熱的升浮沉降原理來闡述中醫學的生理、病因、病機，并依據此著成《圓運動的古中醫學》，對中醫的臨床實踐具有很好的指導意義。圓運動是指正常人氣的升浮沉降的運動形式，在正常人體的圓運動中，心火浮動于上，腎水沉流在下，肝木居左生發，肺金駐右肅降，脾土守中為軸運轉。該理論對人體的睡眠生理可以概括為沉守之腎陽溫動腎水向上，得肝木之助而上承，濡養浮動之心火，心火得腎水之濡養而使心神安然不妄動；而心火浮動于上，得肺金之肅降而沉潛于腎水之中溫助腎陽，腎陽得心火之溫助而使腎水溫動而不凝滯；中以脾胃做軸，脾升胃降，樞轉氣機，使升降協調，從而完成人體里氣的圓運動，最終心腎相交、水火合抱、陰陽平衡，乃得安然入睡。

《四圣心源》中曰：“水、火、金、木，是名四象。 四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”。又曰：“一氣周流，土樞四象”。由此可見金、木、水、火、土實際乃是人體氣行運動各個階段的不同表現。根據圓運動中睡眠的生理，氣行不暢，運難成圓，即可發為不寐，這也契合《黃帝內經》中“百病皆生于氣”的論述。肝郁脾虛型不寐病的病機有以下幾點：① 肝木生發之氣郁滯，不能輔助腎水上承濡潤心火，心火旺而難沉，導致心腎不交、水火不濟、陰陽失調而致發病；另一方面，脾胃虛弱中軸樞機之力弱，更加重了氣行郁滯不暢，正常人體氣的圓運動難以正常運行；② 肝氣郁滯可逐漸化火，而氣機升發之常道不暢，則橫逆犯串中焦脾土，積弱之脾土受邪更病，中軸樞機之力愈弱，肝木之氣更不能疏泄升發，惡性循環，使病久難康；③ 脾土虛弱，運化失常，聚濕成痰，痰氣交結，阻滯于氣機運行之通道，加重了氣的圓運動失常。

基于以上認識，經方柴胡桂枝干姜湯正切中肝郁脾虛型不寐病的病機要點，其中柴胡疏肝解郁，又能助肝木之氣升舉，使腎水可以上承濡養心火；黃芩能夠清解肝氣不疏之郁熱，防止肝郁化火橫逆串犯脾土；干姜性守而不走，既善溫助脾陽，助脾運化，恢復脾胃中軸樞紐之功效以治本，又能溫散痰濕，化阻滯氣行之外邪以治標，除此之外，還能防止黃芩苦寒中傷脾胃；桂枝既助干姜溫脾助陽，又能通達經絡，助氣機運行；牡蠣味咸而質重，既能化痰氣交結，又可助心火下沉腎水；少佐栝樓根輔黃芩清郁熱而生津；諸藥合用，疏肝解郁、溫中健脾，使肝木升發、脾土樞運，共奏調氣通圓，安神助眠之功。

本研究結果顯示，觀察組治療1周和治療4周后PSQI評分較對照組明顯降低，觀察組療效優于對照組，提示觀察組的遠期療效較對照組為佳。綜上所述，以“圓運動”理論為指導，采用柴胡桂枝干姜湯為基本方治療肝郁脾虛型不寐病具有良好的臨床療效，與經典苯二氮卓類藥物艾司唑侖相比，遠期療效更為顯著，值得臨床運用推廣。