兩種手術方法治療跟骨骨折的療效比較

梁志強，李志鵬，李 強，林昀展，鄭和泉，蔡勇君，蔣清錦（龍海市中醫院，福建 龍海 363100）

高處墜落著地時產生的縱向壓力是導致跟骨骨折的主要損傷機制，跟骨受到距骨向下撞擊而發生骨折，關節內骨折約占到其中的 3 ／4［1］，手術治療是其主要手段。本研究分別采用傳統外側L型切口鋼板內固定和經跗骨竇入路多枚空心釘內固定兩種手術方法治療并比較其臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《臨床診療指南——骨科分冊》［2］中跟骨骨折的診斷及分型標準。

1.2 納入標準 ① 影像學確診為新鮮跟骨骨折；② 年齡≥18歲；③ 單側閉合跟骨骨折；④ SandersⅡ型及簡單的SandersⅢ型跟骨骨折，跟骨內側骨折無明顯移位。

1.3 排除標準 ① 外側壁嚴重粉碎性骨折；② 病理性跟骨骨折；③ 精神類疾病以及不能完成隨訪者。

1.4 一般資料 選取2016年10月—2018年6月于本院就診的跟骨骨折患者50例，采用隨機數字表法分為釘板組和空心釘組各25例。釘板組男21例，女 4例；年齡 27～61歲，平均（45.96±2.14）歲；骨折分型：SandersⅡ型21例，SandersⅢ型4例。空心釘組男23例，女2例；年齡26～61歲，平均（45.80±1.99）歲；骨折分型：SandersⅡ型 22例，SandersⅢ型3例。2組性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 2組患者術前均予以中藥內服外敷消腫，腫消后手術。2組患者均未植骨，術后均未行石膏固定。2組術中施以同樣的骨折復位操作，即：于跟骨結節打一斯氏針，在屈膝跖屈位下向后下方向進行牽引，糾正跟骨嵌插、結節上移，向外撥開外側壁骨片，用一骨剝插至塌陷的關節面下方直接對塌陷的關節面進行撬撥復位，自跟骨結節后外上方斜下45°鉆入1枚粗斯氏針至塌陷的關節面下方行進一步撬撥，直視至關節面平整，外翻內移足跟骨以恢復軸線，術中均行軸位和側位C臂透視，復位滿意后克氏針臨時固定。

2.1.1 釘板組 采用傳統外側L形切口鋼板內固定術：切開皮膚直接至骨面后行骨膜下剝離，將外側皮瓣向上掀起，暴露骨折斷端后進行骨折復位操作，鋼板螺釘固定。

2.1.2 空心釘組 采用經跗骨竇入路多枚空心釘內固定：取3～5 cm跗骨竇切口，切開腓骨長短肌腱鞘后即可顯露塌陷的后關節面，注意保護腓腸神經，應用同法進行骨折復位操作，通過定位導向器經外側關節面軟骨下向載距突方向精確鉆入導針，并旋入1枚空心釘固定，再用1枚或2枚空心螺釘經皮自足跟后外下方朝前內上鉆入固定載距突，根據需要用2枚空心釘經皮從跟骨結節后上鈄向前下鉆入固定，擠壓復位膨出的外側壁，并作一輔助小切口，由外向內打入1枚加墊片的空心釘固定。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 術后評分 采用VAS評分、AOFAS踝-足評分和末次隨訪Bohler角進行療效評價。①VAS評分，0～10分。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。② AOFAS踝-足評分，滿分100分，分數愈高足功能恢復愈好。優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。③ Bohler角：跟骨后關節面最高點分別向跟骨結節和前結節最高點連線所形成的夾角。

2.2.2 術后住院時間 觀察2組術后住院時間和骨折愈合時間。術后住院時間以手術當日到出院日的天數計算，骨折愈合以X線片下骨折線消失為準。

2.2.3 術后并發癥發生情況 觀察2組術后早期并發癥如切口感染、皮瓣壞死、腓腸神經損傷等發生情況。

2.4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組手術前后VAS評分、AOFAS評分及跟骨Bohler角比較 見表1。

表1 2組手術前后VAS評分、AOFAS評分及跟骨Bohler角比較（）

表1 2組手術前后VAS評分、AOFAS評分及跟骨Bohler角比較（）

注：與術前比較，1） P＜0.05；與釘板組比較，2） P＜0.05。

時間術前術后術前術后VAS 評分 ／分6.72±0.84 8.96±0.20 6.88±0.73 6.32±0.152）AOFAS 評分 ／分27.36±3.64 86.88±1.151）26.28±2.59 90.20±0.971）2）跟骨 Bohler角／°9.68±5.49 31.88±1.741）10.03±4.82 31.73±1.601）組別釘板組空心釘組n 25 25

3.2 2組術后住院時間和骨折愈合時間比較 見表2。

表2 2組術后住院時間和骨折愈合時間比較（）

表2 2組術后住院時間和骨折愈合時間比較（）

注：與釘板組比較，1）P＜0.05。

組別釘板組空心釘組n 25 25術后住院時間／d 12.76±3.97 7.32±0.561）骨折愈合時間／周12.56±0.36 12.00±0.33

3.3 兩組術后早期并發癥情況比較 見表3。

表3 2組術后早期并發癥情況比較（n，%）

4 討 論

傳統外側切口釘板固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，因暴露充分、固定可靠，目前仍在臨床上普遍應用，但術后皮瓣壞死、切口感染等并發癥發生率較高［3］，給醫患雙方帶來較大的麻煩和痛苦。對于大部分的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，經跗骨竇入路空心釘固定可以達到與傳統外側L形切口同樣的復位效果，并取得滿意的療效［4-5］，而跗骨竇入路空心釘內固定不翻開足跟外側皮瓣，少破壞皮瓣血運，使皮膚切口感染、皮瓣壞死的風險減少［6］。本研究對比分析這兩種不同的手術方式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，結果表明，跗骨竇入路多枚空心釘內固定與傳統外側切口釘板固定相比，復位固定效果、骨折愈合時間相當，但術后疼痛輕，住院時間短，并發癥發生率低，術后足部功能恢復更佳。

跗骨竇切口由Hospodar等［7］提出，是在外踝尖下方一橫指做一橫切口。研究發現，腓腸神經在外踝的解剖位置，距離外踝后緣（7±4）mm下行，距離外踝尖為（12±7）mm［8］，且腓腸神經在外踝下方沿腓骨長短肌腱表面走行［9］，故跗骨竇切口容易損傷腓腸神經，術中需仔細操作，為了避免神經損傷，可在切口后方顯露游離腓腸神經并加以保護。

運用關節面下方的排釘技術，經外側關節軟骨下向載距突鉆入的空心釘，能有效牢靠固定關節面骨折，起支撐塌陷關節面的作用，維持后關節面的高度和Gissane角，自足跟后外下方固定載距突的空心釘，起到維持正常跟骨軸線的作用，防止跟骨內翻，從跟骨結節后上鈄向前下鉆入固定的空心釘可防止跟骨結節上移，維持Bohler角。由外向內鉆入的空心釘固定跟骨體外側壁骨片，防止外側壁術后再膨隆，維持正常的跟骨寬度，這樣通過置入多枚空心釘對骨折進行有效牢靠的固定。

經跗骨竇入路多枚空心釘內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折是一種微創、行之有效的手術方式，復位效果好，固定有效可靠，具有創傷小、痛苦少、并發癥發生率低、足部功能恢復佳的優點。