腹膜透析降鈣素原水平及與透析充分性的關系

陳 琦 王本勇 王 鳴 趙 寧

隨著社會疾病譜的發展，終末期腎臟病(ESRD)的患者日益增加。維持性腹膜透析(maintenance peritoneal dialysis,MPD)作為腎臟替代的一種方式，是穩定終末期腎臟病患者內環境、改善癥狀、提高生活質量的一種行之有效的治療方式。相關研究表明，腹膜透析患者普遍存在微炎性狀態(microinflammation)，其與患者營養狀態及透析充分性亦密切相關[1]。因此，如何早期識別感染，減少透析患者慢性炎癥的發生與發展，提高透析患者的透析充分性至關重要。研究報道，血清降鈣素原(procalcitonin, PCT) 除了可反映存在感染外，也可反映非感染性炎性反應[2, 3]。有研究顯示，非感染狀態的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)包括血液透析患者其血清PCT水平較健康人群明顯增高[4～7]。但腹膜透析患者中血PCT水平目前鮮有報道。基于此，本研究通過檢測維持性腹膜透析患者非感染狀態下的血清PCT水平，分析其與透析充分性的相關性，進而探討其作為評估腹膜透析充分性的臨床運用價值。

對象與方法

1.研究對象:本研究為回顧性、單中心臨床研究，以2016年1月～2018年4月筆者醫院透析中心維持性腹膜透析患者120例為腹膜透析組(PD組)，其中男性69例，女性51例，患者平均年齡60.46±11.48歲；從原發疾病來看，慢性腎小球腎炎65例，2型糖尿病18例，高血壓病37例。納入標準為病情穩定，維持性腹膜透析≥3個月，患者應用CAPD標準處方，透析液2L，每天使用4袋透析液，夜間留腹8～12h。腹膜透析液為百特公司腹膜透析液。排除標準：①有急性心腦血管并發癥；②目前或近期有出血、感染性疾病；③移植腎失去功能；④近3個月使用免疫抑制劑或非甾體類藥物；⑤其他：惡性腫瘤、急慢性肝病、甲狀腺疾病等情況的患者。同期筆者醫院體檢中心健康體檢者120例為健康對照組，其中男性65例，女性55例，平均年齡50.45±11.91歲，PD組與健康對照組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.標本收集：PD組清晨空腹采靜脈血5ml，行血PCT、hs-CRP、血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)檢測; 患者應用 CAPD 標準處方，透析液2L，每天使用4袋透析液，夜間留腹8～12h，出超液(即腹膜透析液)5ml 行 PCT檢測。健康對照組清晨空腹采靜脈血5ml，行血PCT、hs-CRP檢測。

3.實驗方法:(1)炎性指標測定：PCT、hs-CRP測定：PCT測定：血液樣本收集在干燥管，以3000r/min離心10min，收集血清，每個樣本-80℃保存，批量檢測分析。采用PCT檢測試劑 (德國羅氏公司產品)、用電化學發光法檢測 (檢測范圍 0.02～100.00ng/ml)；腹膜透析液標本同樣收集在干燥管，以3000r/min離心10min，收集血清，每個樣本-80℃保存，批量檢測分析。hs-CRP測定儀器為Beckman Cullter公司生產的IMMAGE 800全自動免疫濁度分析儀，采用免疫速率散射比濁法。(2)血生化營養指標：血清前白蛋白用全自動生化分析儀Olympus 2700測定；血紅蛋白通過自動分析儀Advia.120的Perox染色法檢測。(3)透析充分性評估：計算尿素肌酐清率(Kt/V)=(腹膜尿素清除率+殘腎尿素清除率)/尿素分布容積×周透析天數。尿素平均分布容積用Watson公式計算。nPCR=9.35×Gurea+0.294×VW/1.7×VW。(4)腎小球濾過率(eGFR)：血肌酐用全自動生化分析儀Olympus 2700測定，應用針對我國的簡化MDRD公式計算GFR。GFR=175×[肌酐(mg/d1)]-1.234×[年齡(歲)]-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)。因為資料收集肌酐單位為μmol/L，通過除以88.4 轉換為以mg/dl為單位的數值進行計算。

結 果

1.兩組PCT水平差異性比較:腹膜透析組(PD組)患者血清PCT值為0.29±0.24ng/ml，顯著高于健康對照組0.02±0.01ng/ml，差異有統計學意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 PD組與健康對照組的

2.透析充分組與透析非充分組的一般資料及PCT、hs-CRP、PA、Hb的水平:PD組中透析充分組與透析不充分組一般資料見表2，可見透析充分組與透析不充分組患者性別、年齡、透析時間、原發疾病等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。透析充分組PCT 值為0.23±0.15ng/ml ， 透析不充分組PCT 值為0.50±0.37ng/ml，透析不充分組PCT 水平較透析充分組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.01)，透析充分組hs-CRP值為0.62±1.06mg/ml,透析不充分組hs-CRP值為1.62±1.39mg/ml，透析不充分組hs-CRP水平較透析充分組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05),透析充分組PA值為0.33±0.17g/L,透析不充分組PA值為0.27±0.54g/L，透析不充分組PA水平較透析充分組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，透析充分組Hb值為89.01±19.24g/L,透析不充分組Hb值為85.91±20.19g/L，兩組Hb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 透析充分組及透析不充分組的一般資料及CRP、PA、Hb水平

3.PCT與炎性指標(hs-CRP)、營養指標(PA、Hb)、腎小球濾過率(GFR)、透析充分性(KT/V)的相關性分析：經Spearman相關分析， PD組PCT與hs-CRP呈正相關，相關系數分析為0.458(P<0.01)，與PA、GFR、KT/V均呈負相關，相關系數分別為-0.258、-0.280、-0.451(P<0.01)，與Hb無相關性，相關系數為-0.166(P>0.05),詳見表3。擬合PCT與上述各指標的線性關系分別詳見圖1～圖5。

表3 PD組PCT與炎性指標、營養指標、腎小球濾過率、透析充分性的相關性

圖1 降鈣素原(PCT)與超敏C反應蛋白(hs-CRP)相關性

圖2 降鈣素原(PCT)與前白蛋白(PA)相關性

圖3 降鈣素原(PCT)與血紅蛋白(Hb)相關性

圖4 降鈣素原(PCT)與腎小球濾過率(eGFR)相關性

圖5 降鈣素原(PCT)與尿素肌酐清除率(Kt/v)相關性

4.血清PCT評估腹膜透析透析充分性的ROC曲線特征分析：為了進一步評價PCT對透析充分性的評估價值，繪制PCT關于透析充分性的ROC曲線，詳見圖6。PD組PCT的ROC曲線下面積為0.875(95%CI：0.792～0.958)，當截斷值為0.283ng/ml 時血清 PCT 的敏感度為91.3%，特異性為80.5%。

圖6 PD組PCT關于透析充分性的ROC曲線

討 論

降鈣素原(procalcitonin, PCT)是20世紀90年代首先在膿毒血癥患者的血清中檢測到的反映全身性細菌感染的生物學指標[8～10]。健康人體內，PCT水平極低，通常為0.1～0.5ng/L。在感染情況下，PCT較CRP、IL-6等急性期蛋白及炎性因子出現及上升較早，半衰期更短，因此均有較高的敏感度及特異性。動物研究發現PCT可作為次級炎性因子，放大炎性效應[9]。目前，對于PCT的清除途徑研究尚少。有研究表明，在慢性腎臟病患者體內，PCT水平有所升高，但并非大幅度上升，這說明在PCT的清除環節，腎臟并非其主要的代謝途徑，在這部分患者中，PCT作為感染性指標依然具有指導意義[6, 11, 12]。

目前，多數研究表明，未接受透析的CKD患者及血液透析患者即使在未感染的情況下，血清PCT的水平是升高的[4,13]。筆者研究發現，對于維持性腹膜透析的患者即使沒有明顯感染跡象，其血清PCT值為0.29±0.24ng/ml，較健康人群明顯升高(P<0.01)。同時發現PD患者 PCT與傳統炎性指標hs-CRP呈正相關(r=0.458,P<0.01)，與殘腎功能(eGFR)呈負相關(r=-0.280,P<0.01)。國外研究發現，腹膜透析患者PCT水平較健康對照組升高，但較血透患者偏低[14～16]。同時，PCT水平與終末期患者腎小球濾過率及殘余尿量呈反比。本研究亦發現，腹膜透析患者PCT水平與eGFR呈負相關，這說明，即使PCT并非主要依靠腎臟代謝，但在腹膜透析患者體內，PCT水平的上升仍與下降的腎小球濾過率相關。此外，由于慢性腎臟病患者的微炎性狀態會導致其外周血單核細胞產生PCT增多，而對于PD患者，由于體內各種促炎癥代謝產物潴留、腹膜透析液對人體的長期刺激使、腸道屏障作用減弱導致內毒素攝取增多、腹膜透析操作不規范等因素，其微炎性反應較其他患者更為明顯，因而單核細胞產生更多的PCT，導致PD患者血清PCT升高[17,18]。本研究發現，PD患者PCT水平與傳統炎性指標呈正相關。因此，筆者推測，腹膜透析患者升高的PCT水平與下降的殘腎功能及持續的微炎性狀態相關，PCT可作為指示維持性腹膜透析患者微炎性狀態的指標。

對于長期維持性透析的患者，透析充分性的好壞能夠影響患者長期生存率及預測患者不良的預后。由于炎性狀態導致患者低蛋白血癥及心腦血管事件發生率的增加，亦對透析充分性造成一定的影響，而PCT可作為指示炎癥的敏感指標，故筆者將PCT腹膜透析患者的透析充分性及相關營養指標進行相關性分析，結果表明，PD患者PCT與Kt/v、血清前白蛋白、腎小球濾過率均呈負相關(P<0.01)，與血紅蛋白無明顯相關性。這種負相關性說明，一方面，PCT的升高預示著營養狀態不良的加重，另一方面，PCT從一定程度上反映了患者透析充分性的情況。此外，根據透析充分與否，將腹膜透析患者分為透析充分組(Kt/v≥1.7)與透析不充分組(Kt/v<1.7),發現透析不充分組PCT水平較透析充分組顯著升高(P<0.01)。再行PCT關于透析充分性的ROC曲線分析，發現其ROC曲線下面積為0.875(95%CI：0.792～0.958)，當截斷值為0.283ng/ml 時血清 PCT 的敏感度為91.3%，特異性為80.5%。這進一步說明，PCT的升高預示著透析充分性的欠佳。因此，筆者認為，由于PCT檢測的方便性，其可作為一項間接反映透析患者透析充分性的指標。

綜上所述，腹膜透析患者即使在非感染情況下體內PCT水平明顯高于健康人群，PCT可作為指示腹膜透析患者的微炎性狀態的指標，間接評價透析患者的營養狀態及透析的充分性。