全麻復合超聲引導下前鋸肌阻滯對胸腔鏡肺葉切除術的效果觀察

張曉琳 高敏 楊愛明

（浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科 浙江 杭州 310000）

開胸被認為是最痛苦的外科手術之一[1]。胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）與開胸術相比，VATS的術后疼痛雖減少但仍不容忽視[2]。阿片類藥物是全麻的一大要素，因其副作用，減少阿片類藥物的使用已經變得重要[3]。藥物和神經阻滯等可減少術中阿片類藥物的使用[4]。

前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）通過阻斷胸腔內側壁肋間神經的側支緩解疼痛[5]。該技術因簡便安全，已被廣泛應用于疼痛管理[6]。

然而，術中SPB的作用研究尚少。因此，我們研究了SPB對VATS術中阿片類藥物的使用、蘇醒時間和患者的血流動力學穩定性的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。50名ASA分級I～Ⅱ級、年齡20～75歲的患者在全身麻醉下接受三孔VATS肺葉切除術，排除有局麻藥過敏史、凝血功能異常、穿刺部位感染和全身感染者。

1.2 分組

50名患者隨機分為兩組，G組（n=25）接受常規全身麻醉，S組（n=25）全身麻醉誘導前在準備間接受了SPB。數據由不知曉分組情況的麻醉醫師收集。

1.3 麻醉處理

SPB均由一名麻醉醫生實施。常規消毒鋪巾，腋中線處使用超聲高頻探頭識別第五肋，然后清晰地識別出前鋸肌和背闊肌。使用貝朗D型神經叢刺激針，平面內技術下將針置于前鋸肌和背闊肌之間的筋膜間隙，注射20ml 0.375%羅哌卡因。

常規監測，異丙酚（2mg/kg）、瑞芬太尼（0.3～1.0mg /kg/min）、羅庫溴銨（0.8mg/kg）進行全麻誘導后，給予雙腔支氣管插管；橈動脈穿刺置管以連續監測動脈血壓；術中通過調整異丙酚劑量來維持腦電雙頻指數（BIS） 40～60，調整瑞芬太尼劑量來維持血壓和心率在基線的70%～130%之間；每30分鐘給予羅庫溴銨（0.2mg/kg）。如遇難以通過調整異丙酚、瑞芬太尼劑量、液體治療來改善突然出現的低血壓、高血壓、心動過緩或心動過速時，必要時給予適當血管活性藥物。術畢給予所有患者舒更葡糖4mg/kg。BIS 80以上、意識清醒、自主呼吸及肌力完全恢復后拔管。

1.4 觀察指標

本研究的主要觀察指標是術中瑞芬太尼的使用情況。次要指標是蘇醒時間、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）和用于控制血壓和HR的搶救藥物劑量。SBP和HR的記錄時間設定為1h，因為預試驗時平均手術時間（107.2min）小于2h。誘導前、劃皮時、劃皮后5min、15min、30min、60min時記錄SBP和HR。

1.5 統計學方法

基于預試驗計算樣本大小，采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05被認為具有統計學意義。

2.結果

本試驗共入選50例患者。其中4例被排除：3例因轉為開胸手術剔除（2例來自G組，1例來自S組），S組1例因發現胸膜轉移停刀，因此最終納入46名患者。一般資料，麻醉和手術持續時間以及初始SBP和HR，各組之間沒有差異（表1）。術中瑞芬太尼使用量，與G組（1047.7±390.8mg）相比，S組（519.9±246.7mg）顯著降低（P＜0001）（表2）。蘇醒時間上，S組（10.8±4.6分鐘）較G組（14.9±6.1分鐘）明顯縮短（P=0.01）（表2）。在每個時間點，各組之間的SBP和HR沒有顯著差異（表3和表4）。兩組之間用于控制血壓和HR的搶救藥物劑量沒有顯著差異。

沒有觀察到神經阻滯相關的并發癥。

表1 一般資料比較（n=23,±s）

表1 一般資料比較（n=23,±s）

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表2 兩組術中瑞芬太尼使用量及術后蘇醒時間比較（n=23,±s）

表2 兩組術中瑞芬太尼使用量及術后蘇醒時間比較（n=23,±s）

注：術中瑞芬太尼用量及術后蘇醒時間上，顯著少于G組

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表3 不同時間點SBP（mmHg，n=23,±s）

表3 不同時間點SBP（mmHg，n=23,±s）

注：在每個時間點，各組之間的SBP沒有顯著差異。

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表4 不同時間點HR（bpm，n=23,±s）

表4 不同時間點HR（bpm，n=23,±s）

注：在每個時間點，各組之間的HR沒有顯著差異。

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3.討論

在本研究中，我們證實在VATS肺葉切除術的患者中，全麻復合超聲引導下SPB與全麻相比，顯著降低了術中瑞芬太尼的使用量并縮短了蘇醒時間。兩組患者術中血流動力學參數均穩定，未出現局麻藥中毒、出血和感染等神經阻滯相關并發癥。

在過去的二十年中，VATS作為開胸手術的替代方案已被廣泛用于肺葉切除術。大量研究報道了VATS的優點，包括較低的術后疼痛發生率，較短的住院時間，生活質量的提高[7]。VATS雖可減輕術后疼痛，但其術后疼痛仍不可忽略[2]。最近的一項隨機研究報道，VATS組患者臨床相關疼痛的比例在術后24小時內明顯低于開胸手術組；然而，VATS組中38%的患者仍有中度至重度疼痛[3]。超前鎮痛的觀點認為在術前進行疼痛控制更有效。超前鎮痛的目的是防止外周和中樞敏化，從而減少圍手術期阿片類藥物的使用量和術后疼痛。因此，區域神經阻滯技術已被建議作為超前鎮痛的手段之一[8]。

硬膜外麻醉、椎旁和肋間神經阻滯是胸部手術區域阻滯麻醉的常規技術。但是，這些阻滯方式都有各自的缺點。硬膜外阻滯可引起不必要的雙側神經阻滯及交感神經的阻滯，以及一些其它并發癥[7]。椎旁阻滯與硬膜外麻醉相比，低血壓、硬膜外血腫和膿腫的風險較低[9]。即使使用超聲，仍有氣胸和操作失敗的風險。超聲引導下肋間神經阻滯的缺點有氣胸、持續時間短、需要阻斷多個神經節段[10]。

SPB是一項緩解單側胸壁疼痛的新型區域阻滯技術[11]。局麻藥在超聲引導下于腋中線的第五肋水平注入前鋸肌平面，局麻藥沿著肋間神經側支穿過的平面擴散，從而阻滯單側胸壁神經。

在本研究中，全麻復合SPB患者的術中瑞芬太尼使用量明顯低于全身麻醉的患者。這可能歸因于SPB的鎮痛作用，因而在維持血流動力學穩定方面SPB可能起到替代阿片類藥物的作用。SPB阻斷肋間神經的外側皮支，由于傷害性傳入被阻斷，因此血壓和HR增加的交感神經反應減少，故SPB可減少瑞芬太尼的所需劑量而不會引起血液動力學不穩定。該結果表明SPB在VATS肺葉切除術中有效維持術中血流動力學穩定性的作用。

在這項研究中，兩組之間的血管活性藥物劑量沒有統計學差異。本研究旨在比較全身麻醉復合SPB和單獨使用全身麻醉之間所需的阿片類藥物劑量。因此，控制術中血液動力學變化優先使用瑞芬太尼以減少對其他變量的影響。僅當使用瑞芬太尼和液體治療不能控制生命體征時，才使用血管藥物。

在本研究中，全麻復合SPB患者的蘇醒時間明顯短于單獨使用全麻的患者。阿片類藥物的副作用可能導致蘇醒延遲[11]。疼痛的控制與自主呼吸恢復有關，疼痛可能會導致拔管延遲。我們推測SPB患者的蘇醒時間很短，是因為完善的鎮痛和較少的阿片類藥物使用量。

綜上，超聲引導下SPB可降低接受VATS的患者的術中阿片類藥物使用量。此外，蘇醒時間縮短，血流動力學穩定性得以維持而且沒有觀察到阻滯相關并發癥。因此，超聲引導的SPB用于VATS鎮痛安全有效。