糖尿病足潰瘍截肢患者中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值及C反應(yīng)蛋白水平的比較

李志超 王 靳

武漢市漢陽醫(yī)院手足顯微外科，湖北武漢 430050

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，除少數(shù)神經(jīng)性潰瘍及干性壞疽外，大部分均伴有程度不等的局部感染[1]，目前已經(jīng)成為糖尿病患者致殘率及死亡率居高不下的重要原因[2]。DFU 病情嚴(yán)重患者首選截肢治療，但是DFU 患者進(jìn)行截肢手術(shù)術(shù)后通常因血糖控制不佳致使局部血液供應(yīng)不良，出現(xiàn)局部嚴(yán)重感染，甚至導(dǎo)致更高斷面的二次截肢等不利后果[3]。有研究[4-5]顯示：C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平的高低可能與局部血液循環(huán)的通暢程度存在一定的關(guān)聯(lián)，有文獻(xiàn)[6]提示淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、中性粒細(xì)胞對評價DFU 截肢患者炎癥狀況、局部血液循環(huán)情況、免疫狀態(tài)具有一定效果，另外可能成為DFU 截肢患者預(yù)后的影響因素之一。本研究擬通過對比預(yù)后良好和預(yù)后不良DFU 截肢患者的臨床相關(guān)資科，分析CRP 及NLR 在預(yù)測DFU 截肢患者預(yù)后方面的價值，為臨床醫(yī)師判斷DFU 截肢患者的臨床療效提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年1 月本院經(jīng)糖尿病專科確診糖尿病足潰瘍并行截肢術(shù)患者108 例為研究對象，女50 例，男58 例；年齡25 ～95 歲，平均（68.7±12.3）歲。本研究所有患者均簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并確診為DFU 患者，伴或不伴其他糖尿病并發(fā)癥；（2）患者無全身嚴(yán)重感染；（3）患者未合并其他血管外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因自身原因拒絕截肢術(shù)治療；（2）患者在7d 內(nèi)接受過免疫抑制劑治療；（3）合并心源性休克、急性心衰、腎功能衰竭患者。

1.3 儀器與方法

本研究患者入院第2 天采集清晨空腹8h 以上靜脈血液6mL，采用全自動血液分析儀（貝克曼庫爾特LH755）及配套試劑檢測白細(xì)胞計數(shù)并根據(jù)結(jié)果計算NLR；采用生化分析儀（ADVIA）及西門子試劑檢測CRP。

通過皮膚劃痕試驗(yàn)、脈搏示波器、無創(chuàng)肢體血壓檢測對患者血管狹窄程度分閉塞位置進(jìn)行初步了解；采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)對患者局部血液循環(huán)情況進(jìn)行分析，并結(jié)合患者皮膚顏色、溫度、血管反應(yīng)、營養(yǎng)狀況，對切口預(yù)期愈合進(jìn)行評價；根據(jù)上述檢測結(jié)果選擇合適患者截肢平面，治療方法嚴(yán)格按照指南操作。

1.4 隨訪

對本次研究108 例患者進(jìn)行1 年隨訪，首次隨訪時間為截肢術(shù)后1 個月，其余術(shù)后每隔3 個月進(jìn)行1 次電話隨訪。統(tǒng)計患者于隨訪期間發(fā)生的不良預(yù)后事件，不良預(yù)后事件包括：（1）患肢局部感染；（2）二次更高位置截肢術(shù)治療；（3）死亡。參照入院資料及隨訪記錄患者發(fā)生不良預(yù)后的年齡、家族史、性別、空腹血糖、術(shù)后24h 尿蛋白水平、DFU 病程、NLR 水平、CRP 水平等。退出研究標(biāo)準(zhǔn)：患者失訪、中途轉(zhuǎn)院、患者拒絕訪問、與研究無關(guān)的其他死亡。

1.5 隨訪后數(shù)據(jù)整理及分組標(biāo)準(zhǔn)

將隨訪過程中出現(xiàn)不良預(yù)后的患者歸為不良預(yù)后組，隨訪期間病情穩(wěn)定患者歸為預(yù)后良好組。隨訪結(jié)束后，對兩組患者一般資料進(jìn)行分析包括性別、發(fā)病年齡、家族DFU 疾病史、疾病轉(zhuǎn)歸（預(yù)后良好、預(yù)后不良）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以表示，采用K-M 法對患者進(jìn)行生存分析，繪制生存曲線；采用單因素分析空腹血糖、發(fā)病年齡、24h 尿蛋白，CRP 水平以及NLR 等相關(guān)因素；采用多因素Cox 比例風(fēng)險模型對可能具有影響的相關(guān)因素進(jìn)行分析；采用Logistic 回歸模型擬合預(yù)測指標(biāo)或者聯(lián)合診斷指標(biāo)并構(gòu)成新聯(lián)合判斷因素，采用ROC 曲線對具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行分析，通過曲線下面積判斷相關(guān)因素對DFU 截肢術(shù)后患者預(yù)后的影響。

2 結(jié)果

2.1 隨訪期間DFU患者生存函數(shù)結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示108 例患者中共有7 例患者未完成隨訪，72 例患者預(yù)后良好，29 例患者預(yù)后不良；共發(fā)現(xiàn)20 例患肢嚴(yán)重感染及二次更高位置截肢術(shù)患者；9 例死亡患者。Kaplan-Meier 生存函數(shù)顯示：患者不良預(yù)后率為28.71%。見圖1。

表1 影響DFU患者截肢預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表2 影響DFU患者截肢治療預(yù)后情況的多因素Cox比例回歸分析

圖1 隨訪期間DFU 患者生存函數(shù)結(jié)果

2.2 影響DFU患者截肢預(yù)后的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示：患者家族史、空腹血糖、CRP、NLR 對DFU 患者截肢預(yù)后有顯著影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），而性別、發(fā)病年齡、24h尿蛋白、DFU 病程對DFU 患者截肢預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.3 影響DFU患者截肢治療預(yù)后情況的多因素Cox比例回歸分析

多因素Cox 回歸結(jié)果顯示，空腹血糖、CRP、NLR 對DFU 患者截肢預(yù)后有顯著影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；家族史及DFU 病程對DFU患者截肢預(yù)后無較大影響（P ＞0.05）。見表2。

2.4 兩組DFU截肢術(shù)后患者CRP水平和NLR分布差異比較

預(yù)后不良組CRP 水平、NLR 水平顯著高于預(yù)后良好組CRP 水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組DFU截肢術(shù)后患者CRP水平和NLR分布差異比較

2.5 三種檢查方法ROC曲線診斷效能評價

ROC 曲 線 對CRP 水 平、NLR 水 平、CRP 和NLR 聯(lián)合檢測進(jìn)行預(yù)測能力分析，結(jié)果顯示CRP水平在ROC 曲線下的AUC 為0.552（95%置信區(qū)間：0.434 ～0.661），其預(yù)測的敏感性和特異性分別為61.2%，65.3%；NLR 在ROC 曲線下的AUC 為0.809（95%置信區(qū)間：0.727 ～0.891），預(yù)測的敏感性和特異性分別為68.4%，67.3%；二者綜合分析的ROC曲線下的AUC 為0.811，其預(yù)測的敏感性和特異性分別為71.2%，70.8%；CRP 和NLR 聯(lián)合診斷的曲線下面積高于CRP 水平及NLR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖2 ～ 3。

3 討論

糖尿病足潰瘍主要指在出現(xiàn)周圍神經(jīng)血管病變前，已經(jīng)出現(xiàn)的足部感染、化膿以及潰爛等癥狀。糖尿病患者中15%～20%在病程中伴發(fā)DFU，而近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7-8]。DFU 患者伴發(fā)的局部感染處理較為困難，己成為糖尿病患者截肢的主要原因，嚴(yán)重者可危及生命[9-10]。DFU 患者截肢術(shù)后，往往由于患者術(shù)后血糖控制較差導(dǎo)致患者出現(xiàn)切口局部嚴(yán)重感染，并導(dǎo)致患者需要接受更高斷面的二次截肢手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了能夠延緩DFU 患者截肢術(shù)后疾病進(jìn)展，降低其再次局部感染的可能性，對DFU 患者截肢術(shù)后預(yù)后影響因素的分析已成為臨床工作十分棘手。

圖2 CRP 水平、NLR 預(yù)測DFU 截肢術(shù)后患者不良預(yù)后的ROC 曲線分析

圖3 CRP 和NLR 聯(lián)合診斷預(yù)測DFU 截肢術(shù)后患者不良預(yù)后的ROC 曲線分析

本研究顯示，隨訪患者中預(yù)后不良率達(dá)28.71%，提示CRP 與NLR 在預(yù)測DFU 患者截肢術(shù)后的預(yù)后方面有一定價值。CRP 水平及NLR 在預(yù)后不良組中的數(shù)值顯著大于預(yù)后良好組，提示CRP水平及NLR 與患者預(yù)后相關(guān)，對DFU 截肢術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測具有潛在意義，可能原因是空腹血糖值與24h 尿蛋白作為臨床常用的糖尿病病人檢查指標(biāo)，其大小與糖尿病嚴(yán)重程度和腎功能損害方面存在一定的相關(guān)性，對DFU 截肢術(shù)后患者預(yù)后判斷有一定的臨床指導(dǎo)作用[11-12]。DFU 病程以及患者家族史與DFU 截肢術(shù)后患者的預(yù)后也存在一定關(guān)系[13-14]。本文選取采用單因素分析對可能影響DFU 截肢術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素，并對可能存在顯著影響的相關(guān)因素進(jìn)行初步篩選；臨床學(xué)者認(rèn)為家族疾病史是影響DFU 截肢術(shù)患者預(yù)后的一個重要因素，可能原因是家族疾病史患者復(fù)發(fā)的可能性更大，且病情更為嚴(yán)重，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差[15-16]；空腹血糖值能影響DFU 截肢術(shù)后患者預(yù)后，提示空腹血糖值與DFU 截肢術(shù)后患者預(yù)后情況可能存在某種關(guān)聯(lián)；CRP 和NLR 水平能反應(yīng)患者預(yù)后情況，提示CRP和NLR 水平對評價患者預(yù)后有一定的臨床意義。

本研究中，ROC 曲線對CRP 水平、NLR 以及CRP 和NLR 對于DFU 截肢術(shù)后患者不良預(yù)后的綜合分析，提示CRP 和NLR 在一定程度上能預(yù)測DFU截肢術(shù)后患者不良預(yù)后，且CRP 和NLR 水平聯(lián)合判斷比單獨(dú)檢測CRP 或NLR 水平分析更有臨床價值。

綜上所述，DFU 截肢術(shù)后患者CRP 和NLR 聯(lián)合診斷能有效評價DFU 截肢術(shù)后患者的不良預(yù)后對該類患者臨床治療有一定的意義，臨床上對DFU 截肢術(shù)后患者可通過檢測CRP 和NLR 水平綜合分析判斷DFU 截肢術(shù)后患者的手術(shù)效果，當(dāng)預(yù)測有可能發(fā)生不良效果時能及時、有效采取相應(yīng)的治療措施。