無創血壓監測聯合微信平臺對社區難治性高血壓的臨床研究

陳鐘欣 陳岳林 吳楚財 范利好 陳秀珍

廣東醫科大學附屬中山醫院 （中山市陳星海醫院）心血管內科，廣東中山 528415

無創血壓監測，是通過震蕩法原理的電子血壓計對血壓進行測量，是目前精準、便捷、廣泛應用的血壓監測手段。利用微信平臺的用戶量大、互動性強、發布快且便捷等特性，通過互聯網將醫療和微信相結合，可把各種的實時監測的血壓數據推送至智能手機終端，將數據進行收集、傳遞及分析，實現和促進互聯網+醫療健康發展。根據2013 年《難治性高血壓診斷及治療中國專家共識》：在改善生活方式的基礎上，應用了合理聯合的最佳及可耐受劑量的3 種或3 種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內（至少＞1 個月）藥物調整的基礎上血壓在目標水平之上，或服用4 種或4 種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓（RH)[1]。PATHWAY-2[2]研究指出螺內酯在治療RH 上更能顯著降低血壓水平，提高降壓達標率，聯合螺內酯的降壓方案對RH 患者尤為重要，但研究中對螺內酯降壓起效時間、降壓劑量優化、降壓時間段等研究幾乎為零。醫護人員通過微信平臺對社區RH 患者血壓實時監測、管理，及早干預血壓波動，有助于達到平穩降壓，探討個體化的降壓方案，減低血壓波動導致靶器官損害及降低住院率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按2013 年《難治性高血壓診斷及治療中國專家共識》RH 診斷標準：篩選我院門診2015 年1月～2017 年1 月，應用了3 種或3 種以上降壓藥物（包括利尿劑）治療1 個月后血壓在仍在目標水平之上的原發性高血壓患者共180 例。入選患者中無合并腦血管意外、腎功能不全及糖尿病的疾病。其中男92 例，女88 例，年齡46 ～86 歲，平均（65.5±7.3）歲，其中男女比例、基礎收縮壓、基礎舒張壓、年齡分層差異均無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 研究方法

入選患者停用原降壓方案1 周后，單盲、隨機分為門診隨診組（G1，n=90）及微信平臺監測組（G2，n=90），G1、G2 組間的基礎血壓、年齡、男女比例、基礎疾病一般情況無統計學差異。G1、G2 分別單盲、隨機分為三組各30 例：①厄貝沙坦（安博維）150mg qd+硝苯地平控釋片（拜新同）30mg qd+雙氫克尿噻12.5mg qd；②=①+螺內酯20mg qd；③=①+螺內酯40mg qd。①、②、③分組的基礎血壓、年齡、男女比例、基礎疾病一般情況無統計學差異。G1 組治療2 周后返院測量血壓。G2 組2 周內每天7、12、17、21 時測量血壓后數據自動推送至微信平臺。本研究已經通過廣東醫科大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準。

1.3 觀察指標

觀察G1、G2 組2 周后血壓是否存在差異。①、②、③分組血壓達標率[5]（收縮壓＜140mm Hg 同時舒張壓＜90mm Hg）情況。觀察聯合螺內酯降壓的效果及特點。

1.4 材料

樂心血壓計i5（GPRS）醫生助手版( 中國Lifesense 公 司)；微 信app version6.5.8( 中 國Tencent 公司)；水銀血壓計（中國Yuwell 公司）。厄貝沙坦（安博維）（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，H20040494）。硝苯地平控釋片（拜新同） （拜耳醫藥保健股份公司，J20080091）。雙氫克尿噻（常州制藥廠有限公司，H32021683）。螺內酯（杭州民生藥業有限公司，H33020070）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 樂心血壓計i5與水銀血壓計比較

分別使用i5 和水銀血壓計測量30 例患者各3 次后取平均值，兩種血壓計差異無統計學意義（P組間＞0.05）。對30 例患者分別使用不同批次i5測量3 次血壓后取平均值，不同批次i5 測量血壓差異無統計學意義（P組內＞0.05）。

2.2 G1、G2各組降壓效果比較

G1 組治療前平均收縮壓（mean systolic pressure，MSP）、平 均 舒 張 壓（mean diastolic pressure，MDP）分別對比G2 組MSP、MDP 差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。G1 ①②③治療組治療2 周后分別對比G2 ①②③治療組差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2、圖1。2 周后各治療組血壓達標率情況，①組血壓達標20 例，血壓達標率66.67%（20/30 例）；②組血壓達標26 例，血壓達標率86.67%（26/30 例）；③組血壓達標29例，血壓達標率96.67%（29/30 例），①VS ②血壓達標率比較，差異無統計學意義（χ2=3.354，P=0.067 ＞0.05）；①VS ③對比血壓達標率比較，差異有統計學意義（χ2=9.017，P=0.003 ＜0.05）；②VS ③對比血壓達標率比較，差異無統計學意義（χ2=1.964，P=0.161 ＞0.05）。

表1 G1、G2組治療前平均收縮壓及平均舒張壓比較（，mm Hg）

表1 G1、G2組治療前平均收縮壓及平均舒張壓比較（，mm Hg）

組別 n 平均收縮壓 平均舒張壓G1組 90 185.66±6.55 116.75±5.15 G2組 90 184.12±6.88 117.91±5.08 t 1.54 1.52 P 0.13 0.13

圖1 G1、G2 的①②③治療組2 周后血壓水平①厄貝沙坦（安博維）150mg qd+硝苯地平控釋片（拜新同）30mg qd+雙氫克尿噻12.5mg qd；②=①+螺內酯20mg qd；③=①+螺內酯40mg qd

2.3 螺內酯降壓效果比較

在螺內酯降壓效果比較中，①VS ②、①VS ③的收縮壓差比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；但①VS ②、①VS ③的舒張壓差比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3、圖1。

表2 不同治療方法治療2周后G1、G2血壓水平（，mm Hg）

表2 不同治療方法治療2周后G1、G2血壓水平（，mm Hg）

組別 G1組（收縮壓/舒張壓） G2組（收縮壓/舒張壓） t P①137.85±5.23/87.68±4.54 136.55±5.42/88.77±4.05 0.95/0.98 0.35/0.33②133.78±4.68/85.65±6.68 131.66±4.56/87.01±5.02 1.78/0.89 0.08/0.38③129.44±4.66/84.79±3.77 128.98±4.87/86.66±4.36 0.37/1.78 0.71/0.08

2.4 螺內酯降壓特點

通過G2 組的4 個時間點監測血壓2 周，發現螺內酯顯著降低收縮壓效果發生于第三天早上7 點后（G2 day3 7Am：①（145.15±5.22）/（91.68±4.25）mm Hg；②（140.3±4.41）/（89.11±4.14）mm Hg；③（137.78±5.51）/（84.42±4.32）mm Hg （①VS ②△MSP （4.2±2.17）mm Hg；P=0.03 ＜0.05；①VS ③△MSP （7.18±2.49）mm Hg；P=0.01 ＜0.05；）（見 圖2）。第3、4、5 天7、12 點收縮壓下降較為明顯（P ＜0.05），5d 后降壓效果趨向平穩。見圖2。

表3 不同劑量螺內酯降壓效果（，mm Hg）

表3 不同劑量螺內酯降壓效果（，mm Hg）

組別 ①VS② ①VS③ t P收縮壓差 4.65±1.17 7.69±2.66 5.73 0.00舒張壓差 1.79±1.62 2.56±1.48 1.922 0.06

圖2 G2 組各治療組第1 天到第5 天（7、12、17、21 時）的血壓降低水平（＊代表①△MSP 比較②△MSP，P 均＜0.05，同時①△MSP 比較③△MSP，P 均＜0.05）①厄貝沙坦（安博維）150mg qd+硝苯地平控釋片（拜新同）30mg qd+雙氫克尿噻12.5mg qd；②=①+螺內酯20mg qd；③=①+螺內酯40mg qd

3 討論

我國高血壓病患者有知曉率低、治療率低、控制率低及患病率高的特點，嚴重影響我國國民經濟發展[3]。2017 年美國AHA 學術年會中提出將高血壓標準定義為≥130/80mm Hg，血壓高于以上標準心血管風險成倍增加，通過早期干預可預防更多高血壓并發癥，中國高血壓控制率低，通過降低高血壓的門檻，可使更多人獲益[4]，但目前我國仍未更新高血壓的診斷標準。按《中國高血壓防治指南2010版》流行病學調查難治性高血壓（RH）占高血壓患者的15%～20%，RH 患者心、腦、腎等靶器官損害更大，心血管事件導致的致殘率、致死率高，通過積極有效地控制血壓是治療高血壓病的重要環節，提高RH 患者血壓控制率最為重要[5]。社區高血壓患者是“三低一高”的主體，通過管理和監測社區RH患者意義重大。2015 年PATHWAY-2[2]研究指出使用25 ～50mg 螺內酯6 周后能有效降低RH 收縮壓，但聯合降壓方案、起效時間、降壓特點、國人耐受情況國內均無相關研究。

近年國家大力推行“互聯網+醫療健康”的政策，目的是為了提高醫療服務效率，讓廣大群眾分享優質醫療資源。通過搭建無創血壓監測聯合微信平臺，將監測的血壓數據推送至微信平臺可實現對社區RH 患者血壓管理，通過使用不同降壓方案監測RH 患者血壓波動情況，探索出個體化降壓方案，通過實時指導患者如何應對血壓波動，提高醫療效率，同時又能減少因血壓波動導致靶器官損害、降低住院率等[6]。

本研究發現i5 與傳統水銀血壓計測量患者的血壓無明顯差異，不同批次的i5 測量同一患者血壓也無明顯差異，該批次i5 穩定性可靠，可用于后續實驗。無論G1、G2 組中使用相同降壓方案治療2周后血壓無明顯差異，但聯合使用螺內酯的降壓方案使RH 患者收縮壓降低更為明顯，同時有效地提高血壓達標率，作用隨劑量增加而增大。按《中華人民共和國藥典》提及螺內酯為類固醇，是作用強烈的內源性鹽類皮質激素醛固酮。螺內酯與醛固酮有類似的化學結構，在遠曲小管和集合管的皮質段上皮細胞內與醛固酮競爭結合醛固酮受體，從而抑制醛固酮促進K+-Na+交換的作用。使Na+和Cl-排出增多，起到利尿、降壓作用[7]。聯合使用螺內酯的降低血壓更明顯原因可能在于：（1）①降壓方案只是使用3 種降壓藥物，而②、③降壓方案使用4種降壓藥物；（2）3 種聯合降壓方案中均包含雙氫克尿噻，使用利尿劑導致血容量不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）[8]，而螺內酯能抑制RAAS 從而降低血壓[9]。（3）安博維不能充分抑制RAAS，導致“醛固酮逃逸”現象[10]，導致醛固酮升高[11]。（4）分組中可能存在醛固酮增多癥患者。（5）高血壓患者腎內長期存在鈉水潴留致水鈉排泄障礙[12]。故聯合使用螺內酯的降壓方案降壓效果更明顯，有更高的血壓達標率。

《中國高血壓防治指南2010 版》推薦使用RH患者使用螺內酯降壓方案為：20 ～40mg，1 ～3次/d[5]。本研究選用螺內酯20 ～40mg，1 次/d，原因在于一次性服藥可提高患者依從性，可避免漏服藥物導致過失誤差。螺內酯降壓效果隨藥物劑量增大而增強，但主要降低以收縮壓為主，顯著出現降壓作用出現于第三天早上，以降低上午收縮壓明顯，其中原因可能在于[13]：（1）螺內酯通過利尿作用減少循環血量，降低心輸出量，心臟收縮期進入到主動脈和大動脈的血量減少，管壁所受的側壓力減少，收縮壓明顯減少，而對外周血壓阻力影響不大，降低舒張壓效果較弱。（2）螺內酯進入體內后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮，口服1 日左右起效，2 ～3 日達高峰[6]。（3）RAAS 早上活性最高，隨時間逐步衰減，螺內酯有抑制RAAS 作用，且患者服用時間為早上，血藥濃度會更高。故螺內酯以降低早上收縮壓為主，最強效應出現在第三天早上，故螺內酯更適合于以收縮壓升高為主的RH患者。但本研究不足之處在于因安博維及螺內酯均是儲存K+的藥物，對于腎功能不全患者應慎用，雖40mg 螺內酯降壓效果更明顯，但對患者電解質紊亂情況、耐受性及藥物副作用[14]仍未作出相關研究[15]。

綜上所述，螺內酯能有效降低RH 患者的收縮壓，效果隨劑量增大而增強，血壓達標率更高；螺內酯顯著降壓效果出現在第三天，以降低早上血壓為主。另一方面研究通過搭建i5 聯合微信平臺對社區RH 患者進行監測及管理，相比動態血壓監測明顯減少費用，能有助于提高患者監測血壓的意識、提高服藥的依從性及優化個體化降壓方案，又能早期實時發現血壓波動患者對其進行早期指導，如加減藥物、補服藥物或者到醫院就診等措施實現平穩降壓、減少因血壓波動導致靶器官損害、降低住院率等，從而達到實現“互聯網+醫療健康”的目的。