生活方式干預(yù)對兒童肥胖型哮喘的治療效果評估

舒復(fù)平

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院兒科，福建廈門 361003

哮喘是兒童常見慢性疾病之一。我國東部城市兒童哮喘患病率達(dá)7.45%，病死率36.7/10 萬，且近年來有升高趨勢[1]。肥胖與哮喘關(guān)系密切，表現(xiàn)在：哮喘兒童的肥胖率更高；與體重正常兒童相比，肥胖兒童哮喘癥狀更嚴(yán)重，哮喘持續(xù)時間更長，對治療性藥物反應(yīng)更不靈敏[2-3]。對這一特殊人群的生活方式干預(yù)非常重要，其關(guān)鍵點(diǎn)在于體重管理與哮喘管理。現(xiàn)依據(jù)本院收治觀察情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月～2017 年5 月在我院兒科收治的肥胖哮喘患兒共70 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年修訂）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，哮喘病程超過3 個月；（2）診斷時為穩(wěn)定期輕、中度哮喘患兒，未使用減肥藥物者；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他內(nèi)外科疾病者，如各種肌肉骨骼疾病、高血壓、糖尿病等；有精神疾病或智力障礙，難以接受培訓(xùn)教育，溝通困難者。70 例患兒年齡10 ～12 歲，其中輕度肥胖42 例，中度肥胖26 例，重度肥胖2 例；男39 例，女31 例。經(jīng)干預(yù)12 周后，經(jīng)身體成分分析與肺功能檢查，評估干預(yù)前后效果。

表1 70例肥胖型哮喘兒童生活方式干預(yù)前后身體成分的變化

表1 70例肥胖型哮喘兒童生活方式干預(yù)前后身體成分的變化

時間 體重（kg） BMI（kg/m2） 腰圍（cm） 肌肉重（kg） 脂肪重（kg） 體脂率（%）干預(yù)前 55.7±4.9 27.1±1.4 80.7±6.7 33.8±3.5 18.7±2.4 33.9±2.3干預(yù)后 52.2±4.8 25.1±1.5 74.4±5.6 33.9±2.7 15.3±2.4 29.3±3.1 t 4.272 8.161 6.041 -0.192 8.381 9.971 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

1.2.1 生活方式干預(yù) 以患兒為中心，建立家庭檔案，開展群組管理，醫(yī)生護(hù)士共同參與對患兒及其家長的培訓(xùn)。在實(shí)施干預(yù)的過程中，采用集中與分散兩種形式結(jié)合的方法。

集中培訓(xùn)：在周末與寒暑假期間進(jìn)行，每次60 ～ 90min。進(jìn)行一對一家庭指導(dǎo)，制定管理方案。培訓(xùn)內(nèi)容包括：預(yù)防哮喘發(fā)作知識宣教，引導(dǎo)家庭成員自我分析氣壓氣溫、相對濕度、風(fēng)力與居家環(huán)境對哮喘的影響及其干預(yù)方法；掌握哮喘病情評估、急性發(fā)作護(hù)理與霧化吸入方法；加強(qiáng)心理管控；提高用藥正確性與依從性；適當(dāng)運(yùn)動、控制體重。

分散與動態(tài)管理：充分運(yùn)用互聯(lián)移動技術(shù)，建立微信群，針對性發(fā)布哮喘防治知識，及時與患兒及其家屬互聯(lián)互動，動態(tài)評估家庭對哮喘護(hù)理和控制效果，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，完善管理計(jì)劃。

體重管理：依據(jù)《中國居民膳食寶塔（2016）》、《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》制定個性化營養(yǎng)處方[5-6]，處方保障每日蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的合理供能比；讓患兒家屬知曉食物交換份法；減少零食、飲料及油炸食物攝入、放慢餐速等。根據(jù)患兒愛好，設(shè)計(jì)適合其性格特征的一系列趣味性體育活動與激勵機(jī)制，包括各種群體游戲、游泳、跳繩等。跟蹤隨訪：運(yùn)用手機(jī)體重管理app 記錄食物攝入種類及攝入量、運(yùn)動形式及時間、每日早晚凈體重。通過微信交流，鼓勵患兒自我管理，改善依從性。

1.2.2 主要觀察指標(biāo) 按標(biāo)準(zhǔn)方法測量身高，體重、腰圍[6]。計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)（BMI）。采用Inbody 770 人體成分分析儀（生物電阻抗法）測量身體成分?jǐn)?shù)據(jù)，包括肌肉量、脂肪量、體脂率等。通過肺功能儀測定干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、用力呼氣流量（PEFR）及第1 秒用力呼氣容積（FEV1）等。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：哮喘、肺部啰音基本消失為顯效、有所改善為有效、無改善者為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后身體成分的變化

患兒干預(yù)后體重（52.2±4.8）kg、BMI（25.1±1.5）kg/m2、腰圍（74.4±5.6）cm、脂肪重（15.3±2.4）kg 和體脂率（29.3±3.1）% 均比干預(yù)前[（55.7±4.9）kg；（27.1±1.4）kg/m2；（80.7±6.7）cm；（18.7±2.4）kg；（33.9±2.3）%]減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但肌肉重量無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后肺功能的比較分析

患兒干預(yù)后用力肺活量（FVC）（2.07±0.30）L、用力呼氣流量（PEFR）（2.65±0.31）L/s 及第1 秒用力呼氣容積（FEV1）（1.54±0.19）L 均比干預(yù)前[（1.40±0.35）L；（2.39±0.12）L/s；（1.33±0.18）L]增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 70例肥胖型哮喘兒童生活方式干預(yù)前后肺功能的變化

2.3 干預(yù)的臨床療效分析

70 例患兒經(jīng)生活方式干預(yù)，在哮喘癥狀的改善方面，顯效20 例，有效32 例，無效18 例，總有效率74.2%（52/70）。

3 討論

2017 年《中國兒童肥胖報(bào)告》指出，近年來我國的兒童肥胖人數(shù)不斷增加，7 歲以上兒童的超重和肥胖率將近20%[7]。肥胖與許多內(nèi)外科疾病關(guān)聯(lián)密切，如哮喘。《2014 年全球哮喘防治指南》提出了一種新的哮喘分型：肥胖型哮喘[8]。兒童肥胖型哮喘的機(jī)制不詳，已有研究表明，慢性炎癥反應(yīng)、高胰島素血癥或胰島素抵抗、代謝失調(diào)、菌群失衡等病理過程在發(fā)病機(jī)制中起了重要作用。此人群對常規(guī)哮喘治療藥物反應(yīng)差，生活質(zhì)量較低，目前常規(guī)治療難以解決問題[9-12]。生活方式綜合干預(yù)至關(guān)重要，其關(guān)鍵在于哮喘管理與體重管理[13]。

綜合干預(yù)采用集中培訓(xùn)與分散動態(tài)管理相結(jié)合的方法。集中培訓(xùn)：在周末與寒暑假期間進(jìn)行，面授各種防治知識和操作技能，面對面討論、制定干預(yù)方案。分散動態(tài)管理：互聯(lián)移動技術(shù)的發(fā)展深刻改變了醫(yī)療服務(wù)模式，在肥胖型哮喘的防治過程中積極引入這一新興技術(shù)已成為趨勢。醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬之間的互聯(lián)互動在網(wǎng)絡(luò)平臺的支持下，更加順暢有效。本研究通過手機(jī)體重管理APP 與專病微信群積極干預(yù)，取得顯著效果，與此前國際上相關(guān)報(bào)道一致[14]。

綜合干預(yù)的成效依賴于患兒及家長的共同參與。只有幫助他們克服畏難恐懼情緒，改善依從性，提高自我管理能力，才能正確面對這種反復(fù)發(fā)作、需要長期規(guī)范治療的疾病狀態(tài)。學(xué)齡期兒童的自我控制能力差，家長有效的監(jiān)督和指導(dǎo)尤為重要，患兒及其家長需熟練掌握哮喘發(fā)作時緊急處置與緩解時自我管理方法，包括：遵醫(yī)囑、按照正確方式服藥，有效控制體重，規(guī)避哮喘誘因。這些規(guī)避措施主要有：改善環(huán)境、避免過敏原接觸，改變過量飲食、少運(yùn)動的不良習(xí)慣，減少焦慮、緊張和抑郁等不良情緒。

體重管理的基本原則是使能量消耗大于能量攝入，形成能量負(fù)平衡。因此，其手段在于控制膳食攝入與增加運(yùn)動量[15-16]。肥胖兒童往往運(yùn)動積極性不高，對運(yùn)動存在抵觸情緒。本研究針對肥胖兒童的身心特點(diǎn)，精心設(shè)計(jì)適合其性格特征的一系列趣味性體育活動與激勵機(jī)制，增強(qiáng)干預(yù)效果。適當(dāng)運(yùn)動會促進(jìn)脂肪分解，加速組織利用游離脂肪酸，降低血清中甘油三酯（TG）含量，加強(qiáng)肝臟TG轉(zhuǎn)運(yùn)；另一方面，運(yùn)用綜合干預(yù)手段，加強(qiáng)飲食監(jiān)控，避免食用高脂高糖食物，使能量攝入小于能量消耗，有助于降低體重及機(jī)體脂肪量，調(diào)控與哮喘發(fā)病相關(guān)的內(nèi)分泌代謝功能，提高肺功能，改善哮喘癥狀。

我們在研究過程中，深刻體會到Bandura 的自我效能理論（self-efficacy），對肥胖型哮喘兒童進(jìn)行干預(yù)的指導(dǎo)意義[13]。根據(jù)這一理論，人類行為的自我調(diào)節(jié)源于“替代強(qiáng)化”和“自我強(qiáng)化”。通過群組活動，包括在線互動與線下群體活動，讓患兒通過觀察其他群組成員及本人的干預(yù)效果，會產(chǎn)生“效能期待”與自我激勵，促進(jìn)了干預(yù)的有效性。

綜上所述，通過各種綜合干預(yù)措施，讓家長與患兒掌握哮喘防治知識、家庭護(hù)理技術(shù)、病情監(jiān)測方法以及應(yīng)急處置措施，促進(jìn)了疾病的規(guī)范管理，能有效地預(yù)防疾病惡化，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，值得推廣。