多切口開窗曠置引流術治療復雜性肛周膿腫的價值

何隆甫 向德志 溫月花 陳錦珍

遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院，廣東珠海 519100

肛周膿腫指的是肛門直腸及其周圍膿腫，主要是因肛管直腸間隙發生慢性、急性的化膿性感染導致的[1]。由于受到多種不確定因素的影響，所以統計肛周膿腫發病率的難度較大，如患者采取手術治療，便會納入有效統計，如患者的癥狀自行緩解，則很難統計。調查研究給出的數據是[2]：15%的外科疾病屬于肛門直腸疾病，肛周膿腫約為0.4%的發病率。近年來，有關肛周膿腫手術治療方法的研究越來越多，我院對患者采用多切口開窗曠置引流術治療，并與常規手術的臨床效果進行了分組對照比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與研究的60 例肛周膿腫患者全部符合《外科學》中提到的直腸肛管周圍膿腫的相關標準[3]，所有患者均選自2017 年8 月～2018 年12 月在我院收治肛周膿腫患者，患者表現為持續性的肛門墜漲、紅腫、疼痛，肛周有熱、痛、紅、腫的包塊，存在排便困難，食欲不振、惡寒發熱、全身無力，白細胞計數顯著上升。排除精神疾病、個人資料不全，合并其他嚴重疾病者。按治療方式分為對照組和觀察組，對照組30 例，男25 例、女5 例；年齡21 ～57 歲，平均（40.3±2.5）歲。觀察組30 例，男23 例、女7 例；年齡20 ～59 歲，平均（41.3±2.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本次研究經相關醫學倫理委員會批準，且參與研究者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 根據《實用肛腸外科手冊》[4]對所有患者進行術前檢查、麻醉和手術準備。對照組采用常規手術，觀察組采用多切口開窗曠置引流術：采用腰俞麻醉，取截石位，消毒鋪巾，在膿腫最嚴重的部位或者在穿刺抽吸膿液的部位呈放射狀的將膿腔切開[5]，用食指探進膿腔，打開膿腔中的纖維間隔，排干凈膿液，不留無效腔。使用球形探針從切口探入，食指在肛內做引導，明確內口的位置，將其引出肛外，如果內口無法明確，則根據肛隱窩凸隆、凹陷或者通過亞甲藍染色來確定。在膿腫波至6點位肛緣的情況下，根據所羅門氏定律[6]，將6 點位作為主引流口，切口盡量做大，不宜太小。如膿腫的范圍沒有到6 點位，而且未明確內口，仍然可以將膿腔間隔分離到6 點位，并作為主引流口[7]。

考慮到膿腫的范圍較大，位置較深，膿液比較多，而且膿腔中的纖維間隔不止一個，所以應根據膿腔的大小，將2～5 個放射狀的切口作于肛緣，中間留2 ～3cm 的皮瓣，使用止血鉗將肌間隙分開，徹底清除壞死的組織，將切口皮瓣修復成放射狀的、口寬底窄的梭形[8]，每個引流口之間使用橡皮條掛浮線進行引流，5～10d后拆除浮線，用紗條引流。采用止血鉗或者手指分開膿腔肌間隔，充分貫通各個膿腔間隙，保證沒有無效腔[9]。刮除膿腔中的壞死組織、亞甲藍顏色的組織，如果膿腫通過肛管直腸環，則必須使用橡皮筋，讓橡皮筋的鈍性切割作用刺激肉芽組織的生長[10]，保證肛管直腸環的完整和肛門的生理功能。如肛腺內口繞過肛管直腸環的開口，可將肛尾韌帶縱行切開，從而避免肛門失禁。切開膿腫的同時，盡可能的保留正常的肌肉和皮膚，以減少肛門畸形、移位、皮膚缺損等術后并發癥，促進患者康復。

1.2.2 術中注意事項 （1）準確定位：明確內口、膿腫的部位和范圍。用手指觸摸齒線的附近，探查是否有凹陷、硬結和壓痛。雙葉肛鏡下或者使用鉤狀探針探查肛隱窩是否擴大、溢液、紅腫和深凹。切開膿腫，將膿液排凈，注射亞甲藍液，如肛隱窩染色，通常為內口，或者用拇指和食指探查膿腫的范圍[11]。（2）正確的設計切口：膿腫的類型和部位不同，手術方式也應有所不同，合理設計切口和選擇術式，能夠減少損傷，縮短療程，預防肛門畸形。切口的原則是不對肛門括約肌產生損傷，充分顯露膿腔，能夠引流通暢[12]。（3）保護肛門功能：如膿腫內口比外括約肌深部或者肛直腸肌環要高，那么久必須應用切開掛線術，緩慢的割斷，以免斷端回縮，導致肛門失禁。肛尾韌帶不能橫切，只能縱行切開，如果不小心橫斷，要立刻縫合，否則肛門很容易向前移位并且塌陷。（4）徹底清除內口的原發病灶：感染必須要通過內口才能侵入，所以術中要使用刮匙徹底的刮除內口及其附近的壞死組織，將原發病灶清除干凈，避免肛瘺復發。

1.2.3 術后處理 術后當日不需要禁飲食，鼓勵患者多食用新鮮的蔬菜水果，忌口刺激性和生冷、酸辣的食物，同時控制大便。常規應用止血抗炎治療，口服麻仁軟膠囊、聚乙二醇4000 散劑等藥物潤腸通便。術后次日正常排便。術后早期的分泌物比較多，要及時更換藥物，2 次/d，用0.2%甲硝唑液沖洗膿腔之間的創面和切口之間的橡皮條。后期，分泌物明顯減少，創面可改用0.9%的氯化鈉注射液沖洗，剪掉橡皮條后，內置紫草油紗條引流，引導切口從底部朝上修復，避免橋型愈合。橡皮筋掛線通常在7 ～10d 后會自動脫落，如果沒有，可再緊一次線[13]。術后住院10 ～15d，患者可出院，出院后2d 換藥一次，后期換藥間隔時間可適當延長，直到痊愈，并常規出院指導，叮囑患者便后坐浴，養成健康的飲食和生活習慣，保持大便通暢。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的肛周功能：包括肛門功能正常、功能部分影響所占比。應用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術前、術后的疼痛程度，用0 ～10表示疼痛程度，0：無痛；1 ～3：輕微疼痛，可以耐受；4 ～6：盡管能夠忍受，但嚴重影響睡眠，必須采取干預措施；7 ～20：劇烈、難忍的疼痛[14]。記錄兩組術后復發情況，并記錄肛瘺發生情況。

1.4 統計學方法

本研究應用SPSS19.0 統計學軟件進行處理，計量資料組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肛周功能比較

觀察組肛周功能正常率90.00%，高于對照組66.67%；部分功能影響率10.00%，低于對照組33.33%，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的肛周功能比較[n（%）]

2.2 兩組患者術前、術后的VAS評分比較

兩組患者術前VAS 評分，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后VAS 評分，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后的VAS評分比較（分）

表2 兩組患者術前、術后的VAS評分比較（分）

組別 n 術前 術后 t P觀察組 30 6.84±1.76 1.24±0.37 17.054 0.000對照組 30 6.81±2.03 3.46±0.67 8.583 0.000 t 0.061 -15.886 P 0.951 0.000

2.3 兩組患者復發和肛瘺形成情況比較

本次研究中觀察組無復發、無肛瘺形成，對照組2 例復發，1 例肛瘺形成。

3 討論

肛腺感染且朝上蔓延是導致肛周膿腫的主要原因，該病發病急、病情發展快，確診后要立刻實施手術治療，一旦延誤治療時機，很容易形成肛瘺。肛瘺通常是在肛周膿腫自行破潰或者切開引流后形成的，所以，在膿腫的成熟期，采取切開引流術是必須的干預措施。單純的肛周膿腫切開手術盡管操作簡單，可緩解疼痛，但術后肛瘺的形成率、復發率較高。

我院采用的是多切口開窗曠置引流術，術中采用風險低的腰俞麻醉，簡單易行，保證肛周的松弛和無痛。患者的肛管充分松弛和暴露，無痛，為手術操作提供了方便。研究結果顯示：觀察組的VAS評分低于對照組，肛周功能優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。分析原因：多切口開窗曠置引流術是一種處理淺表創面、深部引流的最新技術，也是外科治療復雜性肛周膿腫的革新。20 世紀90 年代，德國首先引入該技術，臨床實踐發現，多切口開窗曠置引流術操作簡單，術后不良反應少，不需要限制患者的體位，無需每天更換藥物，患者可以自由活動，所以深受患者認可。生物半透膜可從創面將滲出吸收，營造平衡的創面液體，創造濕潤的環境，有效清除壞死的組織，抑制創面細菌數量，緩解水腫，提高創面的血流速度和毛細血管的通透性。

研究發現[15]，多切口開窗曠置引流術能夠促進創面愈合，加快創面引流。如今，我國已經將該技術廣泛用于復雜性肛周疾病的治療中，比如復雜性樓管切除術、肛周深部膿腫引流等，針對非腺源性感染，或者內口不明顯的肛周膿腫，充分引流、沖洗，創面就能愈合。即使無法痊愈形成瘺管，也能達到變深為淺、化繁為簡的目的。有學者提出[16]：深部肛周膿腫應采用負壓引流治療，保證膿腔內的分泌物能夠充分引流，以免壞死組織、分泌物等在膿腔內聚集，最終結痂堵塞，不利于引流，同時也能抑制細菌的增殖，縮短療程，減少更換藥物給患者造成的痛苦。相比傳統的切開引流術，負壓引流術能夠顯著減少膿腫復發率和肛瘺的形成率，本研究結果，同樣印證了這一結論。

綜上所述，多切口開窗曠置引流術在復雜性肛周膿腫的治療中安全有效，具備推廣價值。